Doporučení pro diagnostiku a léčbu symptomů dolních močových cest u pacientů s roztroušenou sklerózou v České republice - mezioborový konsenzus expertů dle metodiky DELPHI

Súhrn

Cíl:
Symptomy dolních cest močových se vyskytují u přibližně 3/4 pacientů s roztroušenou sklerózou a výrazně ovlivňují kvalitu jejich života. V mnoha aspektech diagnostiky a léčby symptomů dolních močových cest je současná úroveň důkazu nedostatečná. Cílem práce bylo formulovat doporučení pro urologickou diagnostiku a léčbu na úrovni "doporučení expertů" v našich podmínkách.

Soubor a metodika:
Doporučení byla vytvořena podle metodiky DELPHI. Byla provedena revize literatury dle modifikovaného schématu PRISMA a na jejím základě byla vytvořena 1. verze doporučení ve formě jednotlivých tezí. Ta byla rozeslána členům panelu expertů, kteří vyjádřili svůj názor na jednotlivé teze pomocí Likertovy škály 1-9, kde 1 znamená "silně nesouhlasím" a 9 znamená "silně souhlasím", případně doplnili poznámky a komentáře k jednotlivým tezím. Následně byla provedena statistická analýza. Přeformulovány a doplněny byly všechny teze, v nichž byl medián číselného hodnocení menší než 6. Tím vznikla 2. verze doporučení, která byla hodnocena stejným způsobem.

Výsledky:
Celkem proběhla dvě kola komunikace. Vzhledem k vysoké míře dosažené shody nebylo třeba další kolo komunikace a 2. verze doporučení byla považována za definitivní. Oproti původnímu návrhu bylo změněno 14 z 58 stanovisek. Průměr mediánů hodnocení jednotlivých tezí byl v konečné verzi 8,22.

Závěry:
Pomocí metodiky DELPHI bylo dosaženo mezioborového konsenzu. Tato doporučení by měla být využívána v denní klinické praxi odborníky obou specializací.

Klíčová slova:
Roztroušená skleróza, symptomy dolních cest močových, inkontinence, DELPHI.

Úvod

Roztroušená skleróza (RS) je chronické systémové autoimunitní onemocnění postihující bílou hmotu mozku a míchy. Symptomy dolních cest močových (DCM) se vyskytují přibližně u 3/ 4 pacientů s RS [1]. Jímací symptomy (frekvence, urgence, inkontinence) jsou přítomny u 37– 99 % pacientů, mikční symptomy (slabý proud moči, přerušování proudu moči, neúplné vyprázdnění močového měchýře) postihují 34– 79 % pacientů [2]. Častý je současný výskyt jímacích a mikčních symptomů.

Symptomy DCM zásadně ovlivňují kvalitu života pacientů s RS [3]. U některých pacientů může vést porucha funkce DCM až k ohrožení funkce ledvin, případně dalším komplikacím [4].

Velmi důležitá je rovněž diagnostika a léčba symptomatických močových infekcí, které v průběhu trvání RS postihnou až 80 % pacientů a mohou způsobovat exacerbaci, resp. progresi základního onemocnění [5].

Navíc je zde mnohdy opomíjená a kontroverzní problematika rizika vzniku urologických malignit u pacientů s RS léčených dlouhodobou imunosupresní a imunomodulační léčbou [6].

Velmi úzká spolupráce neurologa a urologa v péči o pacienty s RS je nezpochybnitelným požadavkem.

Bohužel v mnoha aspektech diagnostiky symptomů DCM, jejich léčby a následné dispenzarizace pacientů je současná úroveň důkazu v literatuře nedostatečná. Proto je ambicí této práce formulovat doporučení pro urologickou diagnostiku a léčbu alespoň na úrovni „doporučení expertů“ v našich podmínkách. Předkládaným výsledkem je dokument (dále jen „Doporučení“) na podkladě „konsenzu panelu expertů“, který by měl být dostatečně praktickou pomůckou pro denní klinické použití odborníky obou specializací.

Soubor a metodika

„Doporučení“ byla vytvořena podle metodiky DELPHI [7]. Ta je široce akceptována a využívána pro tvorbu konsenzuálních dokumentů [8– 10].

Příprava „Doporučení“ probíhala pod vedením „vědeckého výboru“, který v první fázi nominoval členy „panelu expertů“. S nabídkou spolupráce v „panelu expertů“ bylo osloveno celkem 25 odborníků s důrazem na paritní zastoupení obou specializací. Nominaci do „panelu expertů“ přijalo celkem osm neurologů a 10 urologů. Seznam členů „panelu expertů“ je v Příloze 1. Poté byla „vědeckým výborem“ provedena revize dostupné literatury podle modifikované metodiky PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses) [11]. V lednu 2016 byla provedena elektronická rešerše v databázi Medline pomocí klíčových slov z databáze MeSH (Medical Subject Heading). Klíčová slova „roztroušená skleróza“ (Multiple Sclerosis) byla kombinována při vyhledávání s klíčovými slovy „symptomy dolních močových cest“ („Lower Urinary Tract Symptoms“), „neurogenní močový měchýř“ („Neurogenic Urinary Bladder“) a „infekce močového traktu“ („Urinary tract infections“). Celkem bylo nalezeno 964 publikací. Následně byly vyřazeny duplicity ve výběru (964 –  236 = 728), články publikované před rokem 1996 (728 –  232 = 496) a články v jiném než anglickém jazyce (496 –  55 = 441). Z těchto článků byly vyhledány relevantní publikace (106), vč. pěti doporučených postupů. Během tvorby „Doporučení“ bylo manuálně v databázi Medline dohledáno dalších 12 relevantních prací k jednotlivým dílčím oblastem problematiky. Na základě této revize byla vytvořena 1. verze „Doporučení“ ve formě jednotlivých tezí k problematice. 1. verze „Doporučení“ byla následně rozeslána členům „panelu expertů“, kteří vyjádřili svůj názor na jednotlivé teze pomocí Likertovy škály 1– 9, kde 1 znamená „silně nesouhlasím“ a 9 znamená „silně souhlasím,“ případně doplnili poznámky a komentáře k jednotlivým tezím. Po ohodnocení odeslali členové „panelu expertů“ první verzi „Doporučení“ „týmu technické podpory“, který provedl statistickou analýzu spočívající v kalkulaci mediánů číselného hodnocení a směrodatných odchylek. Pokud ležel medián hodnocení pro danou tezi v intervalu 6– 9, byla teze považována za konsenzuálně přijatou. Byl-li medián hodnocení pro danou tezi v intervalu 3– 6, byla teze považována za kontroverzní. Pokud byl medián hodnocení pro danou tezi v intervalu 1– 3, byla teze považována za konsenzuálně odmítnutou. S výsledky hodnocení byli seznámeni členové „vědeckého výboru“, kteří následně přeformulovali a doplnili všechny teze, kde byl medián číselného hodnocení menší než 6. Tím vznikla 2. verze „Doporučení“, která byla znovu předložena členům „panelu expertů“ k hodnocení. To bylo následně stejným způsobem vyhodnoceno a znovu předloženo „vědeckému výboru“. Vzhledem k vysoké míře dosažené shody nebylo třeba další kolo komunikace a 2. verze „Doporučení“ byla považována za definitivní. Princip metodiky DELPHI je přehledně znázorněn na schéma 1.

Pro lepší orientaci byl k jednotlivým tezím přiřazen na základě analýzy dostupné literatury tzv. Stupeň doporučení podle tzv. Oxfordského systému [12].

Výsledky

Celkem proběhla dvě kola komunikace. Oproti původnímu návrhu bylo změněno 14 z 58 tezí. Průměr mediánů hodnocení finální verze „ Doporučení“ byl 8,22, což znamená vysokou míru shody. „Doporučení“ jsou uvedena v Příloze 2.

Diskuze

Symptomy DCM jsou u pacientů s RS velmi časté a významně ovlivňují jejich kvalitu života.

V současné době je k dispozici několik doporučení pro jejich diagnostiku a léčbu. Doporučení Evropské urologické asociace k léčbě neurogenních dysfunkcí DCM jsou obecná a jsou zaměřena zejména na problematiku dysfunkcí po míšních lézích. Navíc jsou koncipována výhradně pro urology, a neurologům jsou proto obtížně srozumitelná [13].

Doporučení vytvořená Amarencem et al jsou zaměřena především na skríning symptomů DCM při iniciálním vyšetření pacientů s RS praktickými lékaři a neurology [14].

Doporučení tureckých autorů pro diagnostiku a léčbu symptomů DCM je podloženo rozsáhlou analýzou dostupné literatury. Svým pojetím je však určeno především specializovaným urologům a nerozpracovává některé další důležité aspekty, jako je diagnostika a léčba močových infektů u pacientů s RS apod. [15]. V mnoha ohledech jsou pro běžnou klinickou praxi nejvhodnější doporučení Fowlerové et al, která pro svou stručnost a jednoduchost umožňují rychlou orientaci v problematice dysfunkcí DCM u pacientů s RS urologům i neurologům [16].

Zatím ojedinělá doporučení pro diagnostiku a léčbu močových infekcí u pacientů s RS recentně publikovali Phéová et al [17].

Předkládaná „Doporučení“ se snaží pokrýt i ty oblasti, ke kterým se výše uvedené prameny nevyjadřují, a navíc reflektovat situaci v naší republice, která je v některých ohledech přece jenom odlišná od ostatních zemí. Autoři předpokládají nutnost aktualizace „Doporučení“ v horizontu cca 3 let.

Hlavním cílem při tvorbě předkládaných „Doporučení“ bylo poskytnout jak neurologům, tak urologům materiál použitelný v den­ní klinické praxi. Současně ale bylo cílem akcentovat nutnost adekvátní urologické péče o pacienty s RS a úzké spolupráce mezi neurologem a urologem. Už samotný fakt, že při tvorbě těchto „Doporučení“ spolu intenzivně komunikovali zástupci obou odborností, lze považovat za velký přínos.

„Doporučení“ shrnují současné názory na oblast urologické péče u pacientů s RS. Bohužel v mnoha aspektech je úroveň důkazu v současné literatuře nedostatečná, nebo dokonce žádná. Je proto zřejmá potřeba dalšího výzkumu zejména v následujících oblastech:

• Vztah mezi jednotlivými formami RS a závažností symptomů DCM.
• Vliv časné léčby symptomů DCM na riziko vzniku pozdních komplikací.
• Účinnost a bezpečnost farmak užívaných v léčbě symptomů DCM ve specifické populaci pacientů s RS (antimuskarinika, beta-mimetika, alfa-blokátory).
• Prediktivní faktory účinnosti jednotlivých léčebných modalit ve specifické populaci pacientů s RS.
• Fenotypizace pacientů s RS s cílem nabídnout individualizovanou léčbu.
• Vliv systémové léčby RS na symptomy DCM.
• Souvislosti mezi typem dysfunkce DCM a rizikem vzniku symptomatických infektů močových cest.
• Rizika vzniku symptomatických infektů močových cest u pacientů s evakuační dysfunkcí v závislosti na typu drenáže močového měchýře a vliv na průběh RS.
• Možnosti profylaxe rekurentních infekcí močových cest u pacientů s RS.
• Souvislosti mezi dysfunkcemi DCM a dysfunkcemi střeva u pacientů s RS.
• Diagnostika a léčba sexuálních dysfunkcí u pacientů s RS.

Při řešení těchto úkolů se nabízí prostor pro další rozšiřování mezioborové spolupráce.

Závěr

Pomocí metodiky DELPHI bylo dosaženo konsenzu při tvorbě „Doporučení“ pro diagnostiku a léčbu symptomů DMC u pacientů s RS v České republice. Tento materiál by měl být využíván v denní klinické praxi odborníky obou specializací.

Došlo: 18. 11. 2016

Přijato: 12. 1. 2017

Kontaktní adresa:

doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D.

Urologické oddělení, FN Ostrava

17. listopadu 1790, 708 52 Ostrava

e-mail: jan.krhut@fno.cz

Střet zájmů: žádný

Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou.

Převzato z: Cesk Slov Neurol N 2017; 80/113(2): 233–237 V případě citace tohoto článku uveďte: Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/113(2): 233–237