HERNIACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

Súhrn

Ve dvou kazuistikách prezentujeme pacienty s inguinální a inguinoskrotální herniací močového měchýře. U prvního pacienta se jednalo o inguinální herniaci měchýře, která vznikla na podkladě obstrukce dolních močových cest při benigní hyperplazii prostaty a prezentovala se frekventní mikcí, urgencemi a nykturií. U druhého pacienta šlo o vzácnější objemnou inguinoskrotální hernii při striktuře uretry po roboticky asistované radikální prostatektomii. Jak je prezentováno v kazuistikách, v diagnostice inguinální hernie měchýře hraje důležitou roli ultrasonografie a počítačová tomografie (CT). Metodou léčby je chirurgická repozice prolabující stěny měchýře a plastika tříselného kanálu. V rámci diferenciální diagnostiky bývá těžké stanovit, zda jsou příznaky dolních močových cest (LUTS) způsobené herniací měchýře, obstrukcí dolních močových cest, nebo obojím. Dovyšetření dolních močových cest po hernioplastice je nevyhnutelné k identifikaci případné přetrvávající obstrukce, která by mohla vést k rekurenci hernie. Případnou obstrukci močových cest je následně potřeba léčit medikamentózně nebo chirurgicky.

KLÍČOVÁ SLOVA:
Herniace močového měchýře, inguinální hernie, inguinoskrotální hernie hernioplastika, skrotální cystokéla.

ÚVOD

Stěna močového měchýře bývá součástí inguinální hernie v 1–4 % případů, extenzivní inguinoskrotální herniace měchýře, nazývaná také skrotální cystokéla, je však velmi vzácná. V literatuře je popsáno pouze několik desítek případů. Malé asymptomatické hernie obsahující měchýř bývají obvykle nalezeny a reponovány v průběhu elektivní operace tříselné kýly. Větší herniace však mohou být spojené s infarzací stěny měchýře či obstrukcí, která může mít za následek renální insuficienci a vyžadovat akutní chirurgickou intervenci. V následujících kazuistikách prezentujeme pacienty s herniací močového měchýře různého rozsahu, symptomatologii spojenou s tímto onemocněním, diagnostický postup a následné operační řešení.

KAZUISTIKA Č. 1

Pacient, 69 let, byl vyšetřen ambulantním urologem pro dysurické obtíže při suspektní hyperplazii prostaty. Pacienta obtěžovalo časté nucení na močení, pocit rezidua, nykturie 3–4x. Kromě těchto příznaků však také udával vyklenutí v pravém podbřišku při naplněném močovém měchýři. Ambulantně byla doplněna uroflowmetrie s Q_max 14,4 ml/s a flexibilní cystoskopie bez patologického nálezu v měchýři. Při sonografickém vyšetření nebyla prokázána obstrukce horních močových cest. Velikost prostaty při transabdominální sonografii byla 30 g. U pacienta byla zahájena kombinovaná léčba alfalytiky a blokátory 5-alfa reduktázy. Vzhledem k přetrvávání obtíží po zahájení léčby a anamnéze vyklenutí podbřišku bylo doplněno CT vyšetření s nálezem herniace části MM do pravého třísla velikosti 48x28 mm (obr. 1). Za přítomnosti chirurga byla provedena repozice kýlního vaku a plastika tříselného kanálu (obr. 2 a 3). Po extrakci permanentního katétru po operaci vyklenování podbřišku ustoupilo, ale pacient nadále udával slabý proud moči, urgentní symptomatologii a nykturii až 5x za noc. Dle sonografického vyšetření bylo postmikční reziduum opakovaně 40–80 ml. Vzhledem k přetrvávání mikčních obtíží bylo doplněno urodynamické vyšetření, které prokázalo obstrukci v dolních močových cestách a pacient byl indikován k transuretrální resekci prostaty (TURP). Při endoskopickém výkonu jsme resekovali celkem 19 g tkáně. Po extrakci permanentního katétru pacient močil volně bez úniku moči. Stěžoval si pouze na urgence, které po výkonu dlouhodobě přetrvávaly a vyžádaly si léčbu anticholinergiky, po které obtíže ustoupily.

KAZUISTIKA Č. 2

Pacient, 76 let, po roboticky asistované radikální prostatektomii 6/2014 pro karcinom prostaty a přetrvávající inkontinenci moči po výkonu byl vyšetřen na našem pracovišti před zvažovanou implantací artificiálního svěrače. Pacient od operace prostaty používal 6–8 inkontinenčních vložek denně, udával frekventní mikci a kolísavý proud moči. Při urodynamickém vyšetření nebylo možné zavést katétr pro suspektní strikturu uretry, a proto byla doplněna uretrocystografie k verifikaci striktury. Při vyšetření se kromě striktury uretry zobrazil také vertikalizovaný močový měchýř s trabekulizací stěny. Ventrálně a kaudálně od měchýře se zobrazila ohraničená dutina, v níž se při mikci objevila rovněž kontrastní látka (obr. 4). Jednalo se o překlopený měchýř, který byl zavzat do skrotální hernie. V místě vstupu do kýlního vaku byl patrný můstek šířky 15 mm. Dutina se zvětšovala při Valsalvově manévru. Po mikci bylo patrno nevelké reziduum v části měchýře, který byl zavzat do skrotální hernie vpravo. Striktura uretry byla ošetřena optickou uretrotomií a s odstupem pěti měsíců byl pacient indikován k laparoskopické hernioplastice. Před výkonem bylo doplněno CT vyšetření, které nález potvrdilo. Pacient podstoupil laparoskopickou hernioplastiku. V průběhu výkonu byl mediálně od vasa epigastrica vpravo identifikován defekt, do něhož byla vtažena část močového měchýře. Defekt byl kruhovitý, průměru cca 4 cm, spodní okraj byl tvořen raménkem stydké kosti, horní okraj fascií musculus rectus a transverzální fascií. Defekt byl ošetřen pomocí prolenové síťky. Po extrakci cévky první pooperační den pacient močil volně bez rezidua a přetrvávala u něj inkontinence moči.

DISKUZE

Močový měchýř bývá součástí tříselné kýly přibližně u 1–4 % případů. Vyskytuje se prakticky pouze u mužů, predominantně na pravé straně, výskyt u žen je raritní. Incidence je ještě vyšší u obézních pacientů mezi 50. a 70. rokem života, kde dosahuje až 10 % (1, 2). Mezi faktory podílející se na vzniku herniace měchýře patří obstrukce dolních močových cest (benigní hyperplazie prostaty, striktura hrdla měchýře), obezita a snížený tonus pánevní muskulatury (3, 4, 5). Malé hernie jsou obvykle asymptomatické a jsou nalezeny náhodně při elektivní hernioplastice (3). Větší inguinoskrotální herniace měchýře se klasicky prezentují dvoufázovou mikcí, kdy druhá fáze mikce vyžaduje aktivní kompresi hernie. Mezi další typické příznaky patří frekventní mikce, urgence a nykturie. Dysurie a hematurie se může objevit jako sekundární symptom v důsledku obstrukce a infekce. U pacientů může docházet k redukci velikosti hernie po mikci či katetrizaci měchýře (3, 4, 5, 6). Na základě symptomatologie je často těžké odlišit obtíže způsobené herniací močového měchýře od jiných onemocnění dolních močových jako třeba benigní hyperplazie prostaty, jak bylo prezentováno v jedné z našich kazuistik. Mezi komplikace způsobené inguinální nebo skrotální herniací měchýře patří veziko‑ureterální reflux, sepse, cystolitiáza, unilaterální či bilaterální hydronefróza, renální selhání a strangulace měchýře s rizikem infarzace jeho stěny (3, 5, 7, 8).

V diagnostice herniace měchýře hraje důležitou roli hlavně sonografické vyšetření a radiologické diagnostické metody (9). V minulosti byla využívaná hlavně cystografie a vylučovací urografie. Typická diagnostická trias, popisovaná při vylučovací urografii bývala: 1. posun distální třetiny jednoho či obou ureterů laterálně, 2. malá kapacita močového měchýře, 3. inkompletní vizualizace baze měchýře (10). V dnešní době, kdy je dobrá dostupnost CT na většině pracovišť, je již většina pacientů diagnostikovaná na základě CT vylučovací urografie, která poskytuje detailnější anatomické informace o přilehlých strukturách – stav horních cest močových, případnou herniaci střeva či omenta a jiné patologie měchýře (tumor, cystolitiáza a další). CT vylučovací urografii bychom měli doplnit u všech pacientů s objemnou inguinoskrotální masou či plánovanou operací inguinální hernie, u které máme na základě symptomatologie podezření na herniaci měchýře. Díky zobrazovacím metodám můžeme předejít peroperačnímu poranění močového měchýře (11).

Méně než 7 % hernií měchýře je diagnostikováno před plánovanou hernioplastikou a naopak až 16 % je zjištěno po operaci na základě komplikací. Ostatní případy jsou obvykle zachyceny v průběhu výkonu (12).

Další z vyšetření, které nám může pomoct v diagnostice a evaluaci onemocnění je cystoskopie. Toto vyšetření nám může kromě vlastní hernie měchýře zobrazit obstrukci v dolních močových cestách a zároveň nám umožňuje případné zavedení uretrálních stentů pro lepší orientaci při otevřeném výkonu a zabránit tak poranění močovodů.

V případě náhodného nálezu herniace močového měchýře při operaci tříselné kýly je potřebné tuto část močového měchýře reponovat zpět to Retziova prostoru, případně resekovat a následně provést plastiku tříselného kanálu. Resekce měchýře je indikovaná v případě infarzace stěny měchýře, herniace divertiklu, nebo přítomnosti tumoru v hernii (3, 6). V případě nálezu infarzace a nekrózy stěny měchýře je doporučena konverze výkonu a k měchýři přistoupit z dolní střední laparotomie. Tento přístup nám zajistí dobrou identifikaci vezikoureterálních junkcí, umožní přehledně resekovat nekrotickou stěnu měchýře, a tímto minimalizovat riziko poranění močovodů (3, 8).

V rámci diferenciální diagnostiky bývá těžké stanovit, zda jsou příznaky dolních močových cest (LUTS) způsobené hernií měchýře, hyperplazií prostaty nebo obojím. Ve starších pracích nebylo doporučováno provádět operaci hernie, dokud nebyla chirurgicky vyřešena subvezikální obstrukce pro riziko její recidivy. V dnešní době, s širokými možnostmi medikamentózní léčby benigní hyperplazie prostaty, se spíše doporučuje přehodnotit symptomatologii LUTS po zaléčení pacienta alfa blokátory, inhibitory 5-alfa reduktázy a po operaci hernie. Pokud se rozhodneme provádět endoskopickou operaci prostaty před repozicí hernie, může dojít k retenci irigačního roztoku nebo resekátů prostaty v herniovaném segmentu měchýře. Po hernioplastice je dovyšetření dolních močových cest nevyhnutné k identifikaci případné přetrvávající obstrukce, která by mohla vést k rekurenci hernie.

ZÁVĚR

I když bývá močový měchýř součástí tříselné kýly až ve 4 % případů, masivní skrotální cystokéla je poměrně vzácná. Na vzniku herniace měchýře se významně podílí subvezikální obstrukce močových cest, a proto se také toto onemocnění významně častěji vyskytuje u mužů. Pokud se u pacienta s tříselnou kýlou současně vyskytnou mikční symptomy jako například dvoufázová mikce či redukce objemu kýly po vymočení, je potřeba na tuto možnost myslet. V rámci diagnostiky je vhodné před operací u těchto pacientů doplnit CT vylučovací urografii. Herniace močového měchýře vyžaduje včasné operační řešení s cílem zabránit infarzaci stěny měchýře, která by vyžadovala jeho resekci. Na operačním řešení by se měl podílet chirurg a urolog. 

Střet zájmů: žádný

Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou.

Došlo: 5. 8. 2017

Přijato: 24. 9. 2017

Kontaktní adresa:

MUDr. Tomáš Hradec

Urologická klinika VFN a 1. LF UK v Praze

Ke Karlovu 6,

128 00 Praha 2

e‑mail: tomas.hradec@vfn.cz