Kazuistika gigantického recidivujícího angiomyolipomu podkovovité ledviny

Súhrn

Prezentujeme kazuistiku objemného recidivujícího angiomyolipomu podkovovité ledviny u mladé pacientky s podezřením na syndrom tuberózní sklerózy. Stav byl řešen opakovanou cytoredukční operací v kombinaci se systémovou léčbou mTOR inhibitory.

Klíčová slova:

angiomyolipom – tuberózní skleróza – podkovovitá ledvina – mTOR inhibitor

ÚVOD

Angiomyolipom (AML) je nejčastější nezhoubný mesenchymální nádor ledviny. V 80 % se jedná o sporadické onemocnění, které je nejčastěji asymptomatické, vykazuje pomalý růst a má charakteristický obraz při ultrazvukovém vyšetření a počítačové tomografii (CT) (1, 2). Historicky je doporučována operační léčba při velikosti AML nad 4cm, což byla arbitrárně stanovena hranice, při které se uvádělo vyšší riziko spontánního krvácení AML (3, 4). V současnosti je hranice 4cmzpochybňována, většinu pacientů lze bezpečně sledovat, jelikož riziko spontánního krvácení je podle studií s aktivním sledováním (AS) velmi nízké (2, 3). Pokud je indikováno odstranění nádoru, lze ho ošetřit parciální nefrektomií, radiofrekvenční ablací (RFA), kryoterapií nebo selektivní arteriální embolizací (1, 2, 5). Odlišný průběh má 20 % AML, které jsou asociovány se syndromem tuberózní sklerózy (TS). Často jsou multifokální, bilaterální a rostou rychleji (1). U této skupiny nemocných má důležité místo systémová terapie mTOR inhibitory v kombinaci s lokální léčbou (6).

KAZUISTIKA

V  této kazuistice je prezentována pacientka s podkovovitou ledvinou, 43letá cizinka z Jemenu, léčená pro recidivující objemnou progredující břišní angiomyolipomatózu vycházející z ledviny. V anamnéze měla před rokem 2010 pouze exstirpaci kožních lipomů na přední straně hrudníku v Jemenu ve 23 letech, jinak nebyla nemocná. Od roku 2010 byla léčena v České republice (ČR) na několika pracovištích pro rozsáhlý tumor retroperitonea. V roce 2010 podstoupila první cytoredukční operaci (1500g), histologicky se jednalo o objemný AML. Další operace proběhla v Jemenu pro ileus v roce 2012. Při kontrole v ČR v roce 2012 byla zjištěna progrese onemocnění a pacientka byla došetřována pro podezření na tuberózní sklerózu. Nález na magnetické rezonanci mozku nepodpořil stanovení této diagnózy. Od roku 2013 do roku 2015 podstoupila pacientka imunosupresivní terapii Everolimem 3mg ve snaze o zpomalení růstu AML. Tato léčba však nepřinesla očekávaný efekt, dle kontrolních zobrazovacích vyšetření došlo k progresi onemocnění, a proto byla ukončena a doporučeno pouze sledování. V  listopadu  2015 byla pacientka převzata do péče onkologie Masarykova onkologického ústavu (MOÚ) pro klinickou progresi s bolestmi břicha a zvětšením expanze v retroperitoneu. Druhým čtením byla potvrzena histologická diagnóza, imunohistochemicky byly negativní c‑kit, EGFR, ALK, PDGFR‑A. V červnu 2016 byla zahájena paliativní léčba mTOR inhibitorem sirolimem opět ve snaze zpomalit růst AML. Na uroonkologii MOÚ byla pacientka odeslána v únoru 2018 pro zhoršující se bolesti v dutině břišní. Dle CT byly AML podkovovité ledviny narostlé do gigantických objemů (Obr. 1a–b). Díky rozsáhlému defektu stěny břišní po předchozích operacích zatím nezpůsobily syndrom utlačení orgánů dutiny břišní. Pacientka byla ohrožena rizikem spontánního krvácení z nádoru a při další progresi také renálním selháním z útlaku parenchymu ledviny. Pacientce byla navržena nefrektomie na jedné straně s následnou transplantací ledviny ipsilaterálně a následná nefrektomie zbylé části podkovovité ledviny. Jako alternativa pak pokus o opětovný debulking tumoru s úpravou břišní kýly. Byla poučena o riziku komplikací obou variant a zvolila druhou možnost. V dubnu 2018 byla provedena parciální nefrektomie a debulking angiomyolipomů levé části podkovovité ledviny. Operace byla provedena bez ischemizace ledviny, četné resekční plochy byly průběžně ošetřovány suturou s klipy, což mělo za následek větší krevní ztrátu 3000 ml. Pro iatrogenní lézi levého proximálního ureteru při uvolňování tumorózní masy byla provedena laloková pyeloplastika pyeloureterální junkce se zavedením JJ stentu a navíc plastika ventrální kýly. Odstraněná masa tumoru vážila 1700 g (Obr. 2a–b). Další operace následovala po rekonvalescenci v srpnu 2018, kdy byl proveden debulking nádorové masy pravé části podkovovité ledviny s malou resekcí parenchymu, opět bez ischemizace parenchymu. Krevníztráty byly kolem 2300 ml a odstraněná masa nádoru vážila 1800 g. Patologem byl nález uzavřen jako AML (lipoma‑ -like varianta) ledviny. Nádor vykazoval trifázický histomorfologický obraz, tvořený směsicí vyzrálé tukové tkáně, hladké svaloviny a nepravidelných silnostěnných cév, místy s hyalinizovanou vnitřní částí stěny (Obr. 3a). Imunohistochemicky byla prokázaná pozitivita SMA (Smooth Muscle Actin) v hladkosvalové komponentě a pozitivita HMB45 v perivaskulárních epiteloidních buňkách (Obr. 3b). Cytokeratiny byly negativní (CK AE1/3). S odstupem 16 měsíců je pacientka bez potíží, ledvinné funkce jsou v normě. Po operaci byla znovu nasazena terapie mTOR inhibitorem sirolimem pro klinicky suspektní syndrom tube‑ rózní sklerózy, s cílem snížit další růst AML. Kont‑ rolní CT břicha bylo hodnoceno jako stabilizace onemocnění, bez nových ložisek (Obr. 1c–d). U pacientky je plánováno genetické vyšetření. DISKUZE Po stanovení diagnózy AML je důležité rozlišit, jestli se jedná o sporadickou formu, nebo AML vázaný na syndrom TS (1). U menších sporadických nádorů dle nedávné systematické review Evropské urologické společnosti stačí aktivní sledování (AS), jelikož rostou většinou pomalu a ve studiích s AS bylo popsáno riziko krvácení pouze u 2 % (3). Arbitrárně stanovena veli‑ kost AML 4 cm, kdy byla doporučena ablační léčba, je nyní zpochybňována a režim AS se zdá být bezpečný i pro větší nádory (2, 3, 7). Léčebný postup je ale nutné individuálně upravit nejenom podle velikosti nádoru, ale také s ohledem na jejich četnost, postižení jedné nebo obou ledvin, přítomnost syndromu TS, symptomy, věk pacienta a jeho komorbidity, je nutno brát v úvahu i socioekonomické prostředí pacienta, jako tomu bylo v tomto případě. U větších nádorů nebo při nejasném nálezu na zobrazovacích vyšetřeních je nutné myslet také na možnost epiteloidní varianty AML, která má agresivnější chování a metastatický potenciál (1). Z léčebných možností u sporadického AML je doporučován vždy, pokud je to technicky možné, ledvinu‑záchovný postup (1, 2). Na prvním místě je parciální nefrektomie, jako alternativy lze využít selektivní arteriální embolizaci a perkutánní nebo laparoskopickou termální ablaci (radiofrekvenční ablace nebo kryoablace) (1, 5). Vzhledem k charakteru cévního zásobení podkovovité ledviny, celkovému objemu tumorózní masy, mnohočetnosti a oboustrannosti tumoru nebylo možno uplatnit principy standardně aplikované při parciální nefrektomii. Obě fáze parciální nefrektomie byly provedeny bez ischemizace parenchymu s cílem maximálního zachování renálních funkcí. Tomu odpovídaly i pooperační krevní ztráty. Syndrom tuberózní sklerózy je autosomálně dominantní onemocnění, které je způsobeno mutací genu TSC1 nebo TSC2, s následnou zvýšenou akti‑ vitou mTOR signální dráhy. AML u syndromu TS je často multifokální, bilaterální, s rychlejším růstem (1).U dospělých pacientů s asymptomatickým AML nad 3 cm je na prvním místě doporučována léčba mTOR inhibitorem everolimem a v druhé linii ledvinu‑záchovné postupy, jako jsou parciální nefrektomie nebo selektivní arteriální embolizace (6, 8). Ve studii EXIST-2 byl srovnáván everolimus s placebem u nemocných s AML u syndromu TS a prokázal vyšší odpověď na léčbu a delší čas do progrese. Při hodnocení dlouhodobé účinnosti popsali Bissler et al. výsledky u 102 pacientů s mediánem objemu AML 92 cm3 . Odpověď na léčbu everolimem definovanou jako redukce objemu nádoru o ≥ 50 % byla dosažena u 58 % a ≥ 30 % u více než 75 % nemocných (9). Everolimus je tedy dlouhodobě účinným a bezpečným postupem léčby. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou infekce (imunosupresivum), hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie a hyperglykemie. Pro léčbu objemných AML nad 15–20 cm neexistují jasná doporučení. Pokud je to technicky možné, tak na prvním místě je cytoredukce s ledvinu‑záchovným výkonem, alternativou je nefrektomie. Efekt systémové léčby při této velikosti AML je menší než ve studiích s AML < 10 cm. Toriu et al. popsali zkušenost s léčbou everolimem u třech AML s průměrem nad 20 cm a po třech letech léčby dosáhli redukci objemu o 9–23 % (10). Kombinace systémové léčby mTOR inhibitory s konsolidační chirurgickou léčbou se jeví být optimálním postupem u této skupiny nemocných.

ZÁVĚR

AML má nejčastěji sporadický výskyt s pomalým růstem, u většiny pacientů s menším nádorem postačuje sledování a v případě nutnosti léčby je preferován ledvinu‑záchovný postup. V případech vazby AML na syndrom TS může mít onemocnění odlišný průběh s multifokálním výskytem a rychlou progresí. U těchto případů je kromě chirurgické léčby na zvážení kombinace se systémovou léčbou mTOR inhibitory. Podpořeno MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805)

Střet zájmů: Žádný.

Prohlášení o podpoře: Autoři prohlašují, že práce nevznikla s finanční podporou.

Došlo: 30. 1. 2020

Přijato: 13. 2. 2020

Kontaktní adresa:

MUDr. Markéta Hulová

Oddělení urologické onkologie,

Masarykův onkologický ústav,

Žlutý kopec 543/7,

602 00 Brno

e‑mail: marketa.hulova@mou.cz