Problémy v rutinní diagnostice uroteliálních lézí

Súhrn

Narůstající incidence uroteliálních neoplazií a individualizované terapeutické postupy vyžadují od patologů stále přesnější diagnostiku uroteliálních lézí. Konsensus WHO/ISUP z r. 1998 (5) vyústil v přijetí nové klasifikace uroteliálních lézí (11). Její použití vyžaduje hodnocení znaků, jež jsou někdy v rutinním materiálu obtížně zjistitelné.

Materiál a metody:
paralelní hodnocení více než 200 uroteliálních nádorů z denní bioptické diagnostiky vzorků dodaných univerzitní urologickou klinikou, podle Mostofiho klasifikace z r. 1973 a nové WHO/ISUP z r. 1998 přijaté jako základ pro WHO klasifikaci 2004.

Výsledky:
V souvislosti s konzultačními dotazy jsme identifikovali některé problémové okruhy v diagnostice uroteliálních lézí, týkající se méně často typizace, častěji pak stupně a stadia (grading, staging).

Typing – problémy určení dignity se týkaly afekcí s invertovaným růstem a uroteliálních karcinomů produkujících hlen versus adenokarcinomů. Menší význam mají problémy s určením neobvyklých nádorů, protože se zpravidla jeví jako zvláštnost od počátku a jsou dořešeny pomocí imunohistochemie.

Grading byl někdy obtížný v následujících položkách:
papilární hyperplazie vs. LG (Low grade) papilární karcinom, PUNLMP (Papillary urothelial neoplasia of low malignant potential) vs. LG papilární karcinom, HG (High grade) papilární karcinom s převahou LG struktur, monotónní typy HG plochých lézí a kombinované léze.

Staging přinášel často problém s identifikací jednoznačné iniciální invaze a subklasifikace pT1 na pT1a a pT1b s nácvikem rozpoznání slizničních struktur popsaných podrobně až v práci z r. 1983 (2). Zvykli jsme si popisovat přítomnost /absenci svaloviny detruzoru jakožto znaku určujícího hloubku resekce; považujeme tento postup za vhodnější, než užití klinických kategorií stagingu Ta, T1 místo pTa, pT1. Na pomoc patologům zvyklým předchozímu způsobu klasifikace jsme zorganizovali postgraduální kurzy o aplikaci nových diagnostických kriterií přijatých novou verzí klasifikace uroteliálních nádorů WHO 2004. Byla vytvořena sbírka preparátů z rutinního materiálu s paralelním uvedením původní i nové klasifikace a obrazová databáze komentovaných histopatologických obrazů uroteliálních lézí v obrazově archivačním systému LUCIA Net. Volný přístup je na adrese http://www.laboratory-imaging.com. Obsahuje v současné době přes 80 komentovaných obrazů.

Závěr:
zavedení nového systému klasifikace uroteliálních nádorů vyžaduje vyhodnocení některých dříve nepoužívaných znaků. Jejich osvojení lze usnadnit vedle klasické preparátové sbírky také užitím referenční elektronické obrazové databáze.

Klíčová slova:
uroteliální patologie – WHO/ISUP konsensus klasifikace uroteliálních lézí – WHO klasifikace uroteliálních nádorů

Uroteliální nádory vykazují v ČR incidenci blízkou západoevropské (v roce 2000 dle Národního onkologického registru činila u mužů 28/10⁵, u žen 9,8/10⁵). Jejich výskyt trvale narůstá. Etiologicky je nejvýznamnějším rizikovým faktorem kouření cigaret, jenž zvyšuje riziko 4–5krát. Mortalita zůstává v posledních letech poměrně stabilní (v r. 2000 10,8/10⁵ u mužů a 3,6/10⁵ u žen) (1). Tato skutečnost do jisté míry odráží zlepšující se diagnostické a terapeutické možnosti specializovaných pracovišť, nicméně odhad biologického potenciálu čerstvě diagnostikovaného uroteliálního karcinomu zůstává stále nedořešenou záležitostí. Zasahuje nepochybně do oblasti genetické, avšak i na úrovni klasické bioptické diagnostiky dochází v průběhu posledních let k upřesňování vyšetřovacích postupů a změnám klasifikace. Od roku 1974, kdy byla publikována první WHO klasifikace uroteliálních nádorů (9) vzrostla incidence uroteliálních karcinomů dvojnásobně. V průběhu třiceti let se ovšem rovněž ukázalo, že tato z hlediska patologů dobře reprodukovatelná klasifikace neposkytuje klinikům dostatečnou prognostickou informaci zejména v kategorii G2 papilokarcinomů, v níž se ocitala většina papilokarcinomů, často s velmi odlišným biologickým chováním. Proto byla ustavena pracovní skupina a následně zorganizována konference, jež vyústila ve formulaci nové klasifikace (5). V roce 2004 byla tato klasifikace bez podstatných změn přijata jako nová verze WHO (11).

Při zavádění nově formulované klasifikace do denní bioptické praxe s převahou cystoskopicky získaných vzorků čerstvě zjištěných i recidivujících nádorů močového měchýře jsme zaznamenali některá úskalí související s přechodem z předchozího systému hodnocení na současně přijatý. Proto byla tato problematika zařazena do programu postgraduálního doškolování obou kateder IPVZ, se vzájemnou účastí spolupracujících specialistů. Vedle prezentace současně přijatých jednotek nové klasifikace byla pozornost zaměřena zejména na otázky, jež se ukázaly být v denní praxi zdrojem diagnostických obtíží nebo rozpaků. Jimi se zabýváme v následujícím textu. 

Materiál a metody

Pro účely postgraduálního kurzu bylo průběžně hodnoceno dle předchozí i současně přijaté klasifikace více než 200 uroteliálních nádorů z běžného bioptického materiálu dodávaného Urologickou klinikou 1. LF UK. (V tomto paralelním hodnocení pokračujeme na přání kliniky a v souladu s doporučením konference ESP a ESU z Palerma 2005 (12) dosud). V naprosté většině se jednalo o preparáty barvené HE, výběrově byla užita jiné barvení (průkaz hlenu alc. modří pH 2,5), popř. imunohistochemické metody. Vyšetřované preparáty se staly ilustrační sbírkou a zdrojem obrazů počítačové databáze.

Výsledky

Zjištěná úskalí, spolu s našimi přístupy k diagnostickým obtížím jež vznikaly v rutinním vyšetřovacím procesu, jsou pro přehlednost v následujícím textu zařazeny do těchto okruhů:

• kvantita a kvalita materiálu
• typing
• grading
• staging

Kvantita a kvalita materiálu

V naprosté většině je vyšetřován elektroresekční materiál z cystoskopie. Sestává se z odřezků, jež by měly obsahovat celý odstraněný nádor a svalovinu detruzoru, ve zvláštní nádobce je pak dodáván materiál ze spodiny nádoru. S ohledem na požadovaný staging je nutno zablokovat veškerý materiál a toto doplnit v případech susp. iniciální invaze prokrajováním, popř. imunohistochemickým došetřením. Nezřídka jsou spolu s nádorem a spodinou dodány i další vzorky pocházející z cystoskopie doplněné o vizualizaci dysplastické sliznice pomocí kyseliny 5-aminolevulové a následné cílené biopsie (1). Tento postup odpovídá „mapování“ doporučenému pracovní skupinou konference v Palermu 2005 (12).

Kvantita dodaného materiálu vzhledem k záměru odstranění celého nádoru zpravidla problém nepředstavuje. Elektroresekce je však zdrojem termických a někdy kombinovaně i mechanických artefaktů, jež mohou hodnocení uroteliálních změn zcela znemožnit (obr. 1). U drobných částek cílených biopsií může představovat problém ztráta povrchové uroteliální vrstvy, pozornost je však nutno zaměřit na zbytkové struktury dyskohezivního plošného CIS, který může být reprezentován pouze nesouvislou bazální vrstvou silně dysplatických buněk s hyperchromními jádry – tzv. clinging carcinoma (8). Méně zkušenému patologovi zde hrozí podhodnocení nálezu (obr. 2).

Podrobný popis zpracování urologického bioptického materiálu včetně cystektomie je k dispozici jak v americké (10), tak v evropské (7) verzi. Oba texty jsou velmi podobné. Pozdější přináší navíc pokyny pro zpracování nádorů urachu (kolmo vedené excize až k pupku), pokyny pro zpracování nefroureterektomie a pokyny pro zpracování ureterektomie (vše s důrazem na staging a okraje).                                          

Typing

Rozpoznání uroteliálních nádorů v typické lokalizaci zpravidla nepůsobí rozpaky. Při této diferenciaci jsme je výjimečně pocítili jen v hodnocení invertovaných tumorů. Klinicky asymptomatický invertovaný papilom (obr. 3), zachycený náhodně v pahýlu ureteru při nefrektomii pro ca ledviny, jsme od diferenciálně diagnosticky zvažovaných Brunnových čepů odlišili rozsahem pravidelné invertované papilární proliferace, absencí mitóz a zánětlivých změn v okolí a od invertovaného papilokarcinomu absencí atypií v námi vyšetřovaném nádoru. Bazální membrána byla intaktní. Mírné atypie invertovaných struktur jsou však i v papilomu přípustné. Druhý invertovaný papilární nádor, který jsme krátce poté vyšetřovali v měchýřové lokalizaci, představoval makroskopicky kulovitou prominenci hladkého povrchu, v níž i při extenzivním vyšetření byly pouze invertované struktury, zčásti velmi dobře diferencované, připouštějící dg. invertovaného papilomu; v části nádoru však byla diferenciace zřetelně nižší. Pro tyto úseky byl tumor hodnocen jako invertovaný papilokarcinom bez invaze (obr. 4). Jako různě rozsáhlá příměs mohou být invertované struktury přítomny i u jinak typických papilokarcinomů.

Pohotovost urotelu vytvářet hlenotvorné buňky je vcelku obecně známa. Méně nápadná příměs hlenotvorných buněk v jinak typickém uroteliálním nádoru je někdy i opomíjena. Při výrazném zastoupení hlenotvorných struktur vzniká otázka dg. adenokarcinomu, a to jak primárního, tak prorůstajícího z okolí, či metastatického. Podmínkou diagnózy adenokarcinomu je výlučné zastoupení těchto struktur při dostatečně extenzivním vyšetření (obr. 5). Při absenci podrobných klinických dat je nutno vylučovat adenokarcinomy vnitřního genitálu, prostaty a tlustého střeva. Mimo relativně spolehlivého markeru, jakým je PSA, jsou kombinace cytokeratinů a dalších markerů pro zmíněná východiska pouze orientační. Zjištění sekundární povahy adenokarcinomu měchýře tak při absenci jiných než urologických příznaků může být překvapením pro klinika i patologa (obr. 6).

Vzácné neobvyklé nádory nejrůznější histogeneze ve vývodných cestách močových jsou zpravidla vnímány z úrovně široké diferenciálně diagnostické úvahy a dořešeny pomocí speciálních technik, zejm. imunohistochemie. Současné WHO klasifikace nádorů narostly v objemu dat mimo jiné i proto, že vesměs zahrnují i tyto vzácné publikované afekce. Příklady z této kategorie jsme zaznamenali i na našem pracovišti (3, 4).

Grading

Upřesnění gradingu ve vztahu ke klinickému chování uroteliálních nádorů bylo jedním ze silných motivů nové klasifikace. Papilární nádory v iniciálním stadiu je žádoucí odlišit od papilární hyperplazie – definovaným rozdílem je absence kapilár ve stromatu hyperplastických hřebínků – spikes (obr. 7) (6). Dobře diferencované papilární novotvary sestávající z jemných izolovaných papil a kryté pravidelným hyperplastickým urotelem bez cytologických variací jsou nově vymezeny akronymem PUNLMP (Papillary Urothelial Neoplasia of Low Malignant Potential). Motivem pro použití tohoto nepohodlně dlouhého pojmenování je vynechání pojmu karcinom s ohledem na minimální tendenci nádorů této skladby k recidivám, jež (pokud vůbec vzniknou) si podržují neprogredující histologický obraz (obr. 8). Diferenciálně diagnostické vymezení oproti uroteliálnímu papilokarcinomu nízkého stupně malignity spočívá v jemné architektonice papil a absenci cytologických variací pravidelně hyperplastického urotelu, reprodukovatelnost uvedených znaků však není zcela jednoduchá. Pomáhá zde opakované porovnání s normativními srovnávacími obrázky nové WHO klasifikace. Na opačném pólu diagnostického spektra papilárních uroteliálních neoplazií má nesporný prognostický význam odhalení ložisek HG papilokarcinomu v terénu převažujících LG struktur.

U plošných karcinomů (jež jsou logicky všechny G3-HG) může diagnostické obtíže vyvolávat dyskohezivita nádorového urotelu, při níž zbylé parabazální dysplastické buňky mohou uniknout pozornosti, protože při hodnocení interferují s často přítomnými arteficiálně alterovanými částkami materiálu, u nichž je tendence vyloučit je z hodnocení. Může tak (zejména při absenci invaze) dojít až k neshodě mezi pozitivním cytologickým nálezem v moči a negativním bioptickým nálezem (viz obr. 2). Diagnostickým úskalím high grade intrauroteliálních neoplazií HG IUN je skladba z monotónních nezralých buněk imitujících plošnou hyperplazii. Důležitými znaky ke správné diagnóze jsou výrazně zvětšená jádra se vcelku mírnou anizokaryózou (výrazné jaderné atypie a ztráty polarity indikují CIS) a redukovaná cytoplazma buněk – vysoký nukleoplazmatický poměr (obr. 9).

Poměrně extenzivní zpracování bioptického materiálu z měchýře, doporučené americkými i evropskými standardizujícími publikacemi (7, 10), vychází z přijaté skutečnosti, že urotel každého pacienta s karcinomem je postižen jako celek a vykazuje často současnou přítomnost různých typů lézí (obr. 10) . Na morfologické diagnostické hladině je zjistí právě zmíněné extenzivní vyšetření; teoretickým podkladem této skutečnosti je doložená přítomnost stejného typu mutací v morfologicky různě postiženém urotelu (6).

Staging

Většina (až 80 %) uroteliálních karcinomů se klinicky manifestuje v neinvazivním stadiu. Nicméně pohotovost těchto novotvarů recidivovat po odstranění je podkladem stanovených dispenzárních i terapeutických postupů a odůvodněním naléhavého požadavku na přesný staging. I současně přijatý TNM systém (11) je předmětem pozměňujících návrhů, z nichž některé se výrazně prosazují jako klinicky relevantní a lze předpokládat, že v další verzi TNM systému budou do něho včleněny. Týká se to zejména subklasifikace stadia pT1 podle hloubky invaze v lamina propria mucosae. Protože tato dobře koreluje s klinickým vývojem onemocnění, provádíme ji nad rámec WHO TNM schématu. Vyžaduje při zjištěné invazi cílené pátrání po referenčních strukturách, jimiž je zpravidla lamina propria mucosae – nesouvislá vrstvička hladké svaloviny orientované rovnoběžně se slizničním povrchem, nebo ve stejné hloubce se nacházející vrstva středně velkých cév (obr. 11). Lamina propria mucosae byla v měchýři popsána teprve v r. 1983 (2); její význam je, mimo staging uroteliálních invazivních karcinomů, kde je využívána od r. 1990 (14), minimální. Nověji je zdůrazňován význam extenzivní povrchové invaze (14), uvažující vícečetnost ložisek nebo šíři (> 5mm), poněkud obdobný stagingu karcinomu děložního hrdla (obr. 12). V praxi činí poměrně často obtíže hodnocení zcela iniciální invaze charakterizované ztrátou ostrosti kontury bazální membrány. Je nepochybně důsledkem aktivity metaloproteináz degradujících extracelulární matrix. Pokud však nenalezneme jednoznačné přerušení a nádorové epitelie v lamina propria ani po prokrájení susp. ložisek, ponecháváme v kategorii pTa.

Důležitou a kliniky požadovanou informací z bioptického vzorku endoresekátu měchýře je přítomnost nebo absence svaloviny detruzoru, a to i v případě, že jde o neinvazivní stadium nádorového onemocnění. Je pro klinika dokladem dostatečné radikality resekce. Pokud není ve vzorku zastoupena, následuje zpravidla kontrolní endoskopie a opakovaný výkon. Doporučení pracovní konference v Palermu 2005 (12) používat klinickou terminologii stagingu Ta, T1 místo pTa, pT1 považujeme, vzhledem k nedostatečné reprezentativnosti vzorku z povrchové transuretrální resekce pro stanovení max. pT, za méně vhodné, než užití pT s vyhodnocením rozsahu materiálu. Ani cystektomie vyšetřená podle standardů a nikoli extenzivně nemusí max. pT nutně zastihnout ve všech případech. Navrhované užití klinické terminologie pro bioptické vyšetření vnáší do názvosloví zmatek a stírá hranici mezi endoskopickým a bioptickým (byť limitovaně reprezentativním) vyšetřením. Lze očekávat, že tyto terminologické otázky budou ještě předmětem diskuze, podobně jako kategorie PUNLMP v oblasti gradingu papilárních uroteliálních nádorů.

Na pomoc patologům zvyklým předchozímu způsobu klasifikace jsme zorganizovali postgraduální kurzy o aplikaci nových diagnostických kritérií přijatých novou verzí klasifikace uroteliálních nádorů WHO 2004. Byla vytvořena sbírka preparátů z rutinního materiálu s paralelním uvedením původní i nové klasifikace a obrazová databáze komentovaných histopatologických obrazů uroteliálních lézí v obrazově archivačním systému LUCIA Net. Volný přístup je na adrese http://www.laboratory-imaging.com. Obsahuje v současné době přes 80 komentovaných obrazů.

Závěr

Nároky na přesnou rutinní diagnostiku uroteliálních lézí (zejm. karcinomů) v posledních letech výrazně vzrostly. I při striktním uplatnění pravidel formulovaných v nové WHO klasifikaci přináší denní praxe někdy problémy. V uvedeném přehledu jsme chtěli zmínit některé z nich a zároveň zdůvodnit námi preferovaný přístup k jejich řešení.

Seznam použitých zkratek

ISUP – International Society of Urological Pathology

ESP – European Society of Pathology

ESU – European Society of Urology

HG IUN – high grade intraurothelial neoplasia

LG IUN – low grade intraurothelial neoplasia

PUNLMP – papillary urothelial neoplasia of low malignant potential 

Doc. MUDr. Jaroslava Dušková, CSc., FIAC,

Ústav patologie 1. LF UK,

Studničkova 2,

128 00 Praha 2

email: jaroslava.duskova@lf1.cuni.cz