Aktuální otázky tenkojehlové aspirační biopsie štítné žlázy

Súhrn

Tenkojehlová aspirační biopsie (FNAB) se prosadila jako součást základních vyšetření tyreoidálních uzlů, které zůstávají i v naší populaci častým nálezem. Porozumění mezi kliniky a cytopatology nesporně významně napomohla široce mezinárodně akceptovaná klasifikace Bethesda 2010. V průběhu let následujících od jejího zveřejnění byla její použitelnost ověřována mnohými studiemi. Došlo zároveň k reklasifikaci folikulárních tyreoidálních tumorů. Konsensus zakotvený v poslední verzi WHO klasifikace byl impulsem k revizi úspěšně se prosadivší Bethesda 2010 do verze Bethesda 2017. Popis změn v jednotlivých kategoriích původní klasifikace do nově ustavené podoby spolu s praktickými doporučeními pro rutinní denní tenkojehlovou diagnostiku tyreoidálních lézí přinášíme ve stručném přehledu.

Klíčová slova:

tyreoidální uzly – struma – rakovina štítné žlázy – cytologie štítné žlázy – Bethesda 2010 klasifikace – Bethesda 2017 revidovaná klasifikace cytologií štítné žlázy

Obsah

Patologie štítné žlázy a stav jódové suplementace

Historická poznámka

Tenkojehlová aspirační cytologie štítné žlázy

Metody:

• fixace
• nátěry
• centrifugace
• cytoblok
• barvení základní a doplňující
• speciální metody

Základní cytologické obrazy ve světle původní i revidované Bethesda klasifikace

Formulace cytologického nálezu

Závěr

Seznam zkratek

AUS – Atypia of Undetermined Significance – atypie neurčeného významu

B I – B VI – Bethesda I – Bethesda VI diagnostické kategorie Bethesda klasifikace

FLUS – Follicular Lesion of Undetermined Significance

FNAB – fine Needle Aspiration Biopsy – tenkojehlová aspirační biopsie

FVPTC – Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma – folikulární varianta papilárního karcinomu

HE – hematoxylin- eozin

MGG – May- Grünwald –Giemsa

NIFTP - Non Invasive Follicular Thyroid neoplasm with Papillary-like nuclear features – neinvazivní papilární tumor s jadernými rysy podobnými papilárnímu karcinomu

SFN – Suspicious for a Follicular Neoplasm – podezření z folikulární neoplázie

Koncem minulého tisíciletí se podařilo celosvětově vyřešit problémy těžkého jódového deficitu (1). Trvá však problém mírnějšího, nicméně přesto významného jódového deficitu u dětí a těhotných. Stinnou stránkou uplatňovaných suplementačních programů je i skutečnost, že narůstá zvolna také problém jódového excesu (2). Obé má vztah k přetrvávající incidenci tyreoidálních patologií.

Tradiční čínská medicína znala ryze empirickou léčbu strumy sušenými mořskými řasami a houbami již více než 2500 let před naším letopočtem (3). Poznání anatomie, fyziologie a patologie štítné žlázy se však vyvíjelo po staletí a odráželo měnící se stav jódové saturace. I v naší populaci byly poměrně nedávno nově adjustovány křivky velikosti štítné žlázy v populaci s dostatečnoujodurií pomocí sonografie. Autoři průzkumu zjistili synchronní nárůst velikosti u mužů i žen do třiceti let věku, poté je nárůst o něco rychlejší u mužů (4). Až tři čtvrtiny české populace mají ve štítné žláze uzly - mnohdy zjištěné pouze náhodou jakožto tzv. incidentalomy (5). Jen méně než 10 % tyreoidálních uzlů představují uzly maligní. Naprostá většina malých benigních uzlů nevyžaduje chirurgické řešení. Proto se v poslední čtvrtině minulého století prosadila poměrně přímočaře aspirační cytologie, metoda, která minimálně invazivním způsobem umožňuje identifikovat pacienty s velmi malým rizikem malignity a tedy nutné chirurgické intervence. V 60. - 70. letech minulého století se kliničtí endokrinologové orientovali zejména na hmatné tyreoidální uzly a aspiráty v počátcích hodnotili mikroskopicky sami (6). V současné době zůstal klinickým endokrinologům pouze první, avšak velmi významný krok – odběr reprezentativního vzorku. Pravidelnou vyšetřovací metodou v rukou endokrinologů se stávají sonografie a nověji elastografie (7-10). Znamenají nesporně užitečný nástroj rozšiřující možnosti detekce a předběžného hodnocení tyreoidálních uzlů, nicméně morfologické hodnocení tenkojehlovou biopsií a v indikovaných případech následné podrobné vyšetření resekátu zůstávají určujícími body terapeutických postupů a kladou značnou odpovědnost do rukou patologů.

Spolu se zavedením nových klinických vyšetřovacích metod narůstala i potřeba standardizovaného hlášení výsledků aspiračních cytologií. Paralelně se vyvinuly klasifikační systémy v Evropě (Itálie, Velká Británie), Japonsku, Austrálii a posléze v USA (Bethesdě). Jsou si podobné – mají 5-6 kategorií a některé i podrobnější členění. Navzájem jsou převoditelné (11). To je důležité si uvědomit, protože zmíněné národní cytologické komunity s velmi dobrou diagnostickou úrovní a tradicí nebyly ochotny přijmout v Bethesdě zformulovaný systém tak výlučně, jak se prosadil standardizační Bethesda systém pro cytologie gynekologické. Nicméně od roku 2009, kdy byl systém zformulovaný v Bethesdě představen (12, 13) a rok poté zveřejněn (14), byly publikovány desítky prací, které ho ověřovaly, případně se soustředily na dvě nejvíce kritizované kategorie této klasifikace – Bethesda III AUS/FLUS Bethesda IV SFN. Přestože jsme účastnili mezinárodních diskuzí (15) a na národní úrovni o tyreoidální Bethesda klasifikaci informovali v roce následujícím po její oficiální publikaci jak cytopatology, tak kliniky (16), nebyla ani v naší relativně malé komunitě tato klasifikace přijata bezvýhradně (17).

Kvalitní cytologické výsledky lze nepochybně poskytovat i bez použití Bethesda klasifikace. Ta představuje standardizovaný rámec, k němuž v naší praxi velmi pravidelně připojujeme komentář. Je zaměřen na co nejbližší přiřazení popisovaného cytologického nálezu očekávanému histopatologickému výsledku; formulujeme rovněž odpověď na případnou klinickým specialistou položenou otázku.

V následujícím textu podáme krátký nástin současných možností a trendů v tyreoidální cytopatologii. Náš pohled je založen na zkušenosti z více než 35 tisíc základních i konzultačních tyreoidálních vyšetření vyhodnocených v průběhu posledních třiceti let.

METODY ZPRACOVÁNÍ ASPIRÁTŮ ZE ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

Získání vzorku a jeho transport do laboratoře představují první a velmi důležitý krok preanalytické fáze vyšetření, který může zásadně ovlivnit výsledek. Akreditovaná laboratoř musí dodavatele svých vzorků informovat o požadavcích na vzorky - zpravidla cestou laboratorní příručky zveřejněné na webových stránkách laboratoře. Požadavky na vstupní parametry vzorku jsou zároveň součástí standardního operačního postupu pro zpracování a kontrolovány laborantkami při příjmu materiálu. Většina klinických specialistů, kteří nám dodávají aspiráty ze štítné žlázy, provádějí do zjištěného ložiska nebo uzlu dva vpichy. Je-li ložisek více a pacienta se podaří přesvědčit, aby odběr toleroval, dostáváme vzorků i více, od řady klinických kolegů s orientačním nákresem situace a míst odběrů. Jako nutné minimum je však třeba vyžadovat přiřazení pořízených nátěrů k jednotlivým odběrům a uvedení lokalizace. Z každého aspirátu jsou pořízeny 2-3 nátěry fixované zaschnutím. Tekutina evakuovaná z cysty je dodávána ve zkumavce v nativním stavu a následně zpracována do cytobloku, popř. cytocentrifugací. Začínající klinické kolegy je z naší zkušenosti záhodno upozornit, že není vhodné aspirovat materiálu více, než kolik se vejde do jehly. Toto množství postačí na požadované tři nátěry správného rozsahu – tedy ponechávající volné okraje podložního skla. Nedodržení podmínky volných okrajů znamená téměř vždy nahrnutí diagnosticky nejcennějších buněčných skupin na hranu nebo k silnější okrajové vrstvě konce nátěru a tím sníženou hodnotitelnost. Teprve opakované zasílání nákresů správného rozsahu nátěru odstranilo u některých klinických kolegů tuto frustrující chybu, při které jsou získány a vzápětí přinejmenším částečně znehodnoceny cenné součásti vzorku; větší množství materiálu a nátěrů znamená prakticky vždy pouze výrazné krevní zředění, snížení kvality vzorku a plýtvání časem patologa. Tam, kde zjistíme, že se opakují stejné chyby odběru, zasíláme (někdy opakovaně) stručný popis spolu s nákresem (viz příloha).

Cytologie štítné žlázy z tekutého média byla a je sice některými pracovišti prosazována (18-22) celkově však nepředstavuje hlavní proud. Její výhodou je však obdobně jako u gynekologických cytologií materiál pro dodatečné využití speciálních diagnostických metodik.

Fixace a příprava preparátů. V naší praxi jsou preparáty dodávány zpravidla všechny fixované zaschnutím. To naprosto neomezuje použití různých barvení, včetně polychromu. Je ovšem nutno počítat s případnou sníženou imunoreaktivitou. Za vlhka lze fixovat 50% metanolem, 95% etanolem nebo sprejovým fixativem (s dostatečnou vzdáleností od nátěru uvedenou na aplikační nádobce).

Cytoblok by měl být zhotoven vždy, pokud jsou v dodaném aspirátu z cystické dutiny makroskopicky patrny částky. Tekutiny bez nich lze zpracovat cytocentrifugací. S ohledem na pokročilejší stav standardizace imunohistochemických postupů lze cytoblokové zpracování doporučit vždy, kdy je punktovaný uzel suspektní z malignity.

Barvení

K tradičně v počátcích užívanému barvení May- Grünwald- Giemsa (MGG) jsme velmi brzy pod vlivem polské cytologické školy připojili HE (každý patolog má s tímto barvením nejvíce zkušeností a v nátěrech s velmi hustým koloidem je v HE thyreocytární komponenta mnohem lépe hodnotitelná než v MGG) a pokud je k dispozici třetí nátěr, barvíme polychromem, v němž vyniknou struktury jaderného chromatinu. Nátěr, který obsahuje pod denzním koloidem v barvení MGG omezeně hodnotitelné buněčné skupiny, necháme někdy následně přebarvit. Preparáty barvené MGG pro základní hodnocení nemontujeme, jsou snadno použitelné pro případná imunocytochemická došetření. Ta jsou v tyreoidální cytopatologii indikována jak u méně obvyklých variant primárních tumorů – zejména příslovečně polymorf­ního medulárního karcinomu, tak v stále častější situaci metastatického postižení velmi bohatě prokrvené štítné žlázy při déledobém přežití léčených ale i skrytých malignit jiné primární lokalizace. V imunocytochemických došetřeních na nátěrech je však nutno počítat, zejména u výrazněji krevnatých nátěrů, s odlučováním buněk v průběhu inkubací. Vstupní morfologický nález proto zpravidla před provedením imunocytochemických došetření fotograficky dokumentujeme.

ZÁKLADNÍ CYTOLOGICKÉ OBRAZY VE SVĚTLE JEDNOTLIVÝCH KATEGORIÍ REVIDOVANÉ BETHESDA KLASIFIKACE

Přehled diagnostických obrazů aspirační cytologie štítné žlázy lze nalézt v celé řadě cytopatologických učebnic (23-26). V českém jazyce shrnuli své desetileté klinickopatologické zkušenosti do monografie Čáp a Ryška (27), do učebních textů cytologie a klinických monografií Dušková (28, 29). V průběhu necelých deseti let od zavedení Bethesda systému hodnocení tyreoidálních cytologií byly publikovány desítky prací z mnoha světových pracovišť, které testovaly užitečnost této klasifikace a přinášely podněty k možným revizím. Rozhodujícími podněty k publikaci revidované klasifikace Bethesda 2017 (30) se však stalo vymezení nové nozologické jednotky NIFTP (Non Invasive Follicular Thyroid neoplasm with Papillary-like nuclear features (31)) a také čtvrté vydání WHO klasifikace nádorů endokrinních orgánů s novým tříděním folikulárních tumorů (32). V následujícím textu podáme krátký přehled oproti původní klasifikaci nezměněných diagnostických kategorií systému Bethesda 2017 s popisem modifikací, které do nich byly v porovnání s původní klasifikací Bethesda 2010 vneseny. Přehled kategorií Bethesda systému klasifikace podává tab. č. 1. Odpovídající rizika možného maligního nálezu v jednotlivých kategoriích se zařazením NIFTP mezi karcinomy (jak tomu bylo ve verzi 2010) a pokles těchto rizik způsobený vyřazením NIFTP z papilárních karcinomů spolu s obvyklým postupem podává tab. č. 2.

B I. Nediagnostický nebo nedostatečný vzorek (obr. 1A-D)

Nesporným přínosem této kategorie je jednak jasná formulace minima diagnostických buněk (6 skupin po deseti buňkách), ale i posílení obecně platného principu, že prvním krokem v diagnostickém hodnocení musí být právě zhodnocení kvantity a kvality dodaného vzorku. V souladu s recentně doporučenými výjimkami jsme ve své praxi používali princip snížení nutného počtu pravidelných tyreocytů ve vzorcích s hojným denzním koloidem (někdy s makrofágy), s dodatkem, že obraz odpovídá punkci koloidní cysty. Stejně, jako musí klinický specialista vyloučit nereprezentativnost takového odběru neznepokojivým sonografickým nálezem, praktická rada pro hodnotícího patologa zde zní, neztratit v případě obrazu s hojným koloidem diagnostickou bdělost a pečlivým proskrínováním nátěru vyloučit přítomnost ojedinělých buněčných skupinek diagnostických pro murální papilární karcinom. Pro opakovaný odběr u pacientů s nálezem B I pak doporučujeme provést druhý vpich do okolí cystické léze.

Fakultativní přítomnost tyreocytů v případě bohatého zánětlivého pozadí jsme zejména u dětských pacientů rovněž uplatňovali. Pro diagnózu tyreoiditidy je pouze nutno mít jistotu, že takový odběr představovaný bohatou populací imunitně transformujících lymfocytů pochází skutečně ze štítné žlázy a ne například z istmické či jiné uzliny těsně sousedící.

B II. Benigní nález (obr. 2A-D)

V revidovaném systému Bethesda 2017 zde nejsou žádné změny. Riziko falešné negativity je nízké, o cystických obrazech i zánětech platí to, co bylo uvedeno výše.

B III. Atypie neurčeného významu /Folikulární léze neurčeného významu AUS/FLUS. (Obr. 3A-D)

Poněkud překvapujícím a nelogickým se nám v kontextu naší denní praxe i pečlivě pročítaného textu výchozí Bethesda 2010 klasifikace jeví recentní doporučení, že laboratoř by si měla vybrat jeden z názvů AUS – FLUS a ten užívat výlučně. Je totiž ihned doplněno, že v takovém případě AUS je flexibilnější, protože FLUS popisuje výlučně mikrofolikulární léze. Laboratoř, která by tedy teoreticky zvolila tuto kategorii, by musela např. naznačené diagnostické znaky papilárního karcinomu v kvantitativně a kvalitativně limitovaném vzorku, které z naší i publikované zkušenosti vyznívají někdy v histologickou diagnózu papilárního karcinomu klasifikovat jako folikulární lézi (33). Při snaze akceptovat výlučně kategorii FLUS by si hodnotitel musel uvědomit, že i papilární karcinomy vycházejí z folikulárních buněk… Mnohem praktičtější a bez rozporu s dosud publikovaným popisem kategorie B III se nám jeví výběrové užití jedné nebo druhé podtřídy podle povahy nálezu (výjimečně obou současně, když zvažujeme např. diagnózu NIFTP), doprovázené pravidelně podrobnějším komentářem pro klinika v souladu s doporučeními původní i revidované klasifikace Bethesda. Dobré cytopatologické pracoviště by nemělo nálezů B III hlásit více než 7-10%. Podíl těchto neurčitých diagnóz je nepochybně ovlivněn na klinické straně kvalitou odběru a poskytnuté úplnosti informace (např. o probíhající nebo provedené tyreostatické, chemoterapeutické, radiační léčbě). Pro patologa to nesmí být sběrná kategorie – je nutno při jejím zvažování konkrétně zdůvodnit zařazení, tak, jak je uvedeno v klasifikaci a případnou nižší interpretační zkušenost doplnit konzultačním hodnocením zkušeného kolegy, který nezřídka nález dokáže zařadit do kategorie nižší, nebo vyšší.

B IV. Folikulární neoplázie nebo Podezření z folikulární neoplázie FN/SFN (Obr. 4A-F)

Na rozdíl od předchozí se nám v této opět zdvojeně nazvané kategorii jeví doporučovaná volba jednoho z obou pojmů jako logická, a sice toho, který zdůvodněně preferuje mnoho laboratoří - SFN. Tím důvodem je okolnost, že cca třetina těchto obrazů jsou hyperplastické mikrofolikulární proliferace ve víceuzlových strumách.

Tato a další dvě kategorie Bethesda klasifikace byly zřetelně ovlivněny vyřazením NIFTP z karcinomů. Středně až více buněčné nátěry s převahou mikrofolikulů a částečně vyjádřenými znaky papilárního karcinomu připouštějí za současné situace jak diagnózu FVPTC, tak NIFTP, pokud ovšem byla vyloučena přítomnost NIFTP vylučujících znaků: fragmenty pravých papil, psammomatózní tělíska, vysoká mitotická aktivita, nekróza (30,31).

Při vyjádřených jaderných znacích papilárního karcinomu a absenci znaků vylučujících NIFTP je žádoucí poskytnout diferenciální diagnózu připouštějící FVPTC i NIFTP s tím, že rozhodnutí nelze učinit v cytologické rovině. Diagnózu může upřesnit pouze případné podrobné histologické došetření z hemithyreoidektomie.

B V. Podezření z malignity (Obr. 5A-H)

I v této kategorii se snížilo riziko malignity vymezením NIFTP (tab. č. 2). Při neúplně vyjádřených jaderných znacích papilárního karcinomu lze zařadit do této kategorie s poznámkou, že diferenciální diagnóza připouští původ uvedených buněk i nově vymezeného indolentního NIFTP. Kategorie slouží pro všechny maligní nálezy odběrem ne zcela jednoznačně reprezentované, nebo z povahy dodaného vzorku nevyšetřitelné v celém dostupném rozsahu speciálních metod. Přítomné diagnostické znaky a zároveň i limity (kvantitativní z hlediska celularity a povahy dodaného vzorku a kvalitativní z hlediska požadovaných setů diagnostických znaků) se objeví v popisu nálezu.

B VI. Maligní nález (Obr. 6A-H)

Zařazení do této kategorie vyžaduje shodně s předchozí verzí Bethesda klasifikace přítomnost cytomorfologických znaků a ideálně i odpovídající výsledky doplňujících vyšetření k určení typu malignity. S vymezením NIFTP se v této kategorii požaduje pro diagnózu papilárního karcinomu přítomnost diagnostických znaků včetně těch, které představují znaky NIFTP vylučující – tedy pravých papilárních mikrofragmentů, psammomat, jaderných pseudoinkluzí. (Pseudoinkluze však nejsou na podkladě dávné zkušenosti nejen naší rozhodně patognomonické.) Nicméně revidovaný systém Bethesda 2017 zde doporučuje připojit upozornění, že velmi malá část cytologicky diagnostikovaných papilárních karcinomů může být histologicky sledována diagnózou NIFTP. To ovšem pouze tehdy, kdy by nebyla pro posun z B V do B VI striktně uplatněna NIFTP vylučující kritéria, která lze v cytologii zastihnout. Bude tedy nepochybně záležet na strategii diagnostika. U medulárního karcinomu vzhledem k jeho známé polymorfii a tudíž široké diferenciální diagnóze včetně metastatického postižení z kryptogenní či anamnestické malignity používáme kategorii B VI, pokud je možno imunocytochemicky došetřit, jinak zůstáváme v kategorii B V a doporučujeme vyšetření sérového kalcitoninu. Podobně diagnosticky obtížná mohou být anamnesticky specifikovaná metastatická postižení; snažíme se vždy o porovnání histo-cytologické, v případě morfologické přípustnosti pak o užití markerů, které anamnesticky udaný proces exprimoval. V diferenciální diagnóze stojí metachronní malignita, včetně té vycházející ze štítné žlázy samotné. Pro uvažovaný ML obdobně, mezioborově pomůže průtoková cytometrie. Obecně lze tedy z naší zkušenosti říci, že při často limitovaném typu materiálu s absencí cytobloku stojíme často v situaci cytomorfologicky vysoce pravděpodobné diagnózy, kterou nemůžeme posledním krokem do kategorie B VI posunout. Je na klinickém kolegovi, zda se spokojí s diagnózou (vysoké) suspekce v kategorii B V, případně dodá další vzorek k upřesnění diagnózy podle našich požadavků.

Molekulárně patologické došetření je proveditelné nejen z u nás téměř neexistujících LBC vzorků, ale i z nátěrů (34) a v britském systému je zdůvodněna i otázka déledobé ekonomické výhodnosti současného testování BRAF V600 mutace (35). I když však každým dnem narůstá množství informací týkajících se genetických profilů jednotlivých současně vymezenýchnozologických jednotek (32), současný stav poznání neumožňuje zpravidla jejich přímé diagnostické využití v cytologické úrovni a spolu s nároky ekonomickými a technologickými se do rutinní diagnostiky zatím neprosadily. Vzhledem k vývoji posledních let však lze předpokládat, že nejde o stav neměnný (36)

FORMULACE CYTOLOGICKÉHO NÁLEZU

Formulace cytologického nálezu představuje velmi důležitý závěrečný krok cytologického vyšetření. Některé principy již byly zmíněny v předchozím textu.

Významným úvodním krokem je popis množství a kvality nátěrů přiřazených k jednotlivým odběrům, případně dodané tekutiny. Následuje údaj o vstupním zpracování – jsme zvyklí uvádět počet a metodu barvení preparátů i počet cytoblokových řezů.

Následuje popis celkové buněčnosti vzorku, charakteru pozadí, jednotlivých subpopulací a zachovalosti buněk, podrobný morfologický popis reziduální cytoarchitektoniky (buněčná uskupení, polarizace buněk, zánětlivá celulizace ve skupinách…) a cytologických charakteristik zastoupených buněk. Z tohoto popisu by měla logicky vycházet indikace k specializovaným došetřením. Jejich výsledky interpretované v návaznosti na morfologický nález vedou k závěru. Tím je diagnóza: buď jednoznačná, nebo diferenciálně diagnostická rozvaha s případným návrhem dalších vyšetření jak za rámec cytomorfologický, tak případně doporučení opakovat cytologické vyšetření ze stejné lokality. Ve formulaci se zásadně snažíme přiblížit co nejvíce terminologii histopatologické.

Závěrečné kódování topickým kódem a kódem Mezinárodní klasifikace nemocí doplňuje informaci a usnadňuje vyhledávání v databázi.

ZÁVĚR

• Tenkojehlová aspirační biopsie FNAB je rutinní součástí diagnostického thyreoidologického postupu
• Užití standardizované klasifikace napomáhá mezioborové komunikaci; její úroveň ve všech fázích vyšetřovacího procesu je pro výsledný přínos naprosto klíčová
• Revidovaná klasifikace Bethesda 2017 odráží současný pohled na nádory štítné žlázy daný poslední (4.) verzí WHO klasifikace nádorů endokrinních tkání.

PODĚKOVÁNÍ

Podpořeno Univerzitou Karlovou - projekt Progres Q28/LF1. Podpořeno MZ ČR – projekt RVO VFN64165.

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

PŘÍLOHA

Postup zhotovení cytologického nátěru z aspirátu

1. Aspirované množství by nemělo významně přesáhnout objem jehly, další materiál je pouze krev – ředí diagnostický obraz.
2. V případě evakuace cysty je žádoucí poslat veškerý obsah v odpovídající nádobce a provést další aspiraci ze stěny kolabovaného útvaru.

Vlastní technika zhotovení nátěrů

Jehla musí být v doteku s odmaštěným (např. etanolem) podložním sklem - místo 1 označeného nátěru - opatrně vyprázdnit kapku, aby se nerozstříkla.

Druhým podložním sklem pod úhlem 45 stupňů roztáhnout materiál lehce do ztracena (POUZE JEDEN POHYB bez hmoždění buněk, tenká vrstva).

Pokud jsou patrny v aspirátu tkáňové mikročástky, sejmout špičkou jehly do formolu v eppendorfce – poslouží k vytvoření cytobloku – velmi užitečné zejména při podezření na nádorový proces.

Nátěry buď nechat zaschnout - nikoli natřenými plochami k sobě, nebo bez doteku natřených ploch navzájem fixovat za vlhka 50% etanolem (popř. metanolem), nebo sprejovým fixativem z dostatečné vzdálenosti.

Výsledný nátěr by měl mít zužující se tvar, který nedosahuje k okrajům podložního skla, viz nákres.

prof. MUDr. J. Dušková, CSc. FIAC, 28.03.2017

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Jaroslava Dušková, CSc., FIAC,

Ústav patologie 1. LF UK a VFN

Studničkova 2, 128 00 Praha 2

tel.: +420224968688

email: jaroslava.duskova@lf1.cuni.cz