Nový systém pro sjednocené hodnocení tenkojehlových aspiračních cytologií slinných žláz: Co nového přinesl „tzv. Milánský systém reportování“ do cytodiagnostiky lézí slinných žláz?

Súhrn

Nově publikovaná klasifikace tenkojehlových aspiračních cytologií slinných žláz, tzv. Milánský systém reportování, je příspěvkem k mezinárodní standardizaci cytodiagnostických postupů. Minireview podává překlad základních cytodiagnostických kategorií do české terminologie, přináší stručnou definici a přehled obsahu diagnostických kategorií navržených Milánským systémem reportování salivárních cytologických nálezů s rizikem malignity v jednotlivých kategoriích, a doporučuje přijetí Milánské klasifikace jako národního standardu.

Klíčová slova:

tenkojehlová aspirační cytologie – FNA – nádory slinných žláz – cytoblok – Milánský systém reportování cytologie

Nádory slinných žláz patří mezi nejvíce heterogenní a variabilní nádorovou skupinu a zvláště cytologická diagnostika lézí slinných žláz je pro patology velkou výzvou. Zatímco většinu salivárních nádorů lze v excizi a resekátu dobře určit, interpretace jehlové biopsie (core cut biopsy) a tenkojehlové aspirační cytologie (FNA) vyžaduje velkou opatrnost, erudici a uvědomění si limitů diagnostické metody. Nádory slinných žláz se vyskytují velmi vzácně s incidencí 5-10 nových případů/100 tis. obyvatel, představují asi 6 % nádorů z oblasti hlavy a krku a kolem 0,3 % všech malignit. Jsou častější u starších lidí a nejvíce je postižená příušní žláza. Přibližně 75 % nádorů slinných žláz je benigních; riziko malignity koreluje obráceně s velikostí žlázy. Zatímco až 80 % nádorů malých slinných žláz dutiny ústní je maligních, v submandibulární žláze jde o polovinu případů a v příušní žláze jen asi kolem 20 % nádorů odpovídá malignitě.

Obecně se postižení slinných žláz nejčastěji projevuje jejich zduřením, které je buď lokalizované nebo difúzně zaujímá celou žlázu. Ve většině případů tumorů slinných žláz je léze dobře přístupná nejen palpačnímu a sonografickému vyšetření, ale i vyšetření cytologickému.

Jaká je role cytologie v diagnostickém algoritmu pacientů s lézemi slinných žláz? FNA je všeobecně vnímána jako efektivní primárně diagnostický test vhodný pro předběžné určení terapie lézí slinných žláz. Nejrozšířenější diagnostickou metodou vyšetření lézí slinných žláz je tenkojehlová aspirační biopsie (FNA – fine needle aspiration). Při správně provedeném odběru materiálu, buď za sonografické nebo palpační kontroly, je FNA zdrojem určujícím nejenom předběžnou diagnózu, ale i další terapeutický postup společně s určením míry radikality zákroku, pokud je indikován. V tomto ohledu je při evaluaci cytologického nátěru velice důležitá i mezioborová spolupráce s radiologem, jehož popis může být též vodítkem při vyhodnocování vyšetření. Zkušený cytodiagnostik dokáže ve většině případů určit diagnozu běžných benigních nádorů, jako je Warthinův tumor nebo pleomorfní adenom a odlišit nenádorové léze, které nevyžadují chirurgickou léčbu (1). V mnoha případech lze s přijatelnou mírou specificity odlišit low-grade a high-grade karcinomy. Zatímco nádory slinných žláz je většinou potřeba chirurgicky odstranit, většinu nenádorových lézí bude klinik pravděpodobně řešit konzervativně. FNA také může efektivně přispět k volbě vhodné operační techniky, včetně rozhodnutí o míře radikality.

Celkové hodnoty senzitivity a specificity FNA cytologie jsou podle údajů v literatuře vysoké a pohybují se v rozmezí 86-100 %, ale míra přesnosti diferenciace mezi jednotlivými nádorovými jednotkami je velmi rozdílná a kolísá v rozmezí 48-94 % v závislosti na typu nádoru, kvalitě cytologického odběru, zkušenosti cytopatologa a mnoha dalších okolnostech (2). Takový rozptyl je dán především tím, že patolog sice nemá větších problémů při určování benigní/nízce maligní tumor versus vysoce maligní nádor, ale komplikace nastávají při určování konkrétního typu nádoru. Nejčastější diagnózou, kterou cytopatolog provádí je pleomorfní adenom a Warthinův tumor, s jejichž diagnostikou není většinou problém, tudíž specificita je v těchto případech vysoká. Na druhou stranu však specificita výrazně klesá při určování konkrétního typu nádoru mimo Warthinův tumor a pleomorfní adenom. To je dáno právě morfologickým přesahem a diverzitou mezi jednotlivými typy salivárních nádorů.

Milánský systém reportování cytologií slinných žláz byl vytvořen za účelem sjednocení terminologie a zlepšení stratifikace rizika malignity v jednotlivých diagnostických kategoriích (tab. 1) (3). Jde o praktický a diagnosticky zaměřený atlas, který nemění dosavadní diagnostická kriteria, ale navrhuje standardizovaný postup reportování nálezů takovým způsobem, aby byly srozumitelné v klinické praxi a využitelné pro plánování léčby pacientů. Systém zlepšuje komunikaci mezi patology a kliniky a umožní srovnání diagnostiky mezi různými pracovišti (4).

Diagnostické kategorie navržené Milánským systémem reportování cytologických nálezů

I. Kategorie nediagnostická

Tato kategorie by neměla být použitá ve více než 10 % vyšetřovaných vzorků. Hlavním, ale ne jediným kriteriem adekvátnosti vzorku, je jeho buněčnost. Milánský systém doporučuje použít jako minimum celkem 6 skupin buněk sestávajících minimálně z 10 buněk v každé skupině. Nález izolovaných atypických nebo jasně maligních buněk cytologii posunuje z kategorie „nediagnostické“ do kategorie „suspektní z malignity“ nebo „maligní“.

II. Kategorie nenádorová

Kategorie „nenádorová“ se používá pro vzorky, které vykazují změny asociované s akutním nebo chronickým zánětem slinné žlázy, regresivními změnami nebo sialolithiázou. Cytologické vzorky jsou dostatečně buněčné, ale neobsahují žádné nádorové buňky. Buňky nevykazují atypickou morfologii a terapeutický postup se odvíjí od klinických symptomů pacienta. Doporučuje se používat tuto kategorii v korelaci s klinickým a radiologickým nálezem.

III. Atypie nejistého významu (AUS)

Cílem salivární FNA cytopatologie je odlišit nádorové a nenádorové aspiráty, protože to má bezprostřední dopad na klinické rozhodování. Pokud cytologický vzorek neumožňuje toto rozlišení, je kategorizován jako „atypie nejistého významu (AUS)“. Tato kategorie redukuje počet falešně negativních diagnóz v kategorii „nenádorová“ a počet falešně pozitivních v kategorii „nádorová“. Většinou tato kategorie obsahuje léze s reaktivními atypiemi nebo suboptimálně odebrané vzorky z nádorů.

VI A. Nádory: Benigní

Kategorie „nádory benigní“ se používá jen, pokud cytologický vzorek vykazuje cytomorfologické znaky specifické pro některý benigní nádor slinných žláz, zpravidla obsahuje diagnostické znaky pleomorfního adenomu nebo Warthinova tumoru. Méně často je na základě FNA diagnostikován jiný benigní nádor.

IV B. Nádory: Salivární nádory s nejistým maligním potenciálem (Salivary gland neoplasm of Uncertain Malignant Potential - SUMP)

Diagnoza SUMP je rezervována pro FNA vzorky, které obsahují cytomorfologické jednoznačné známky nádoru, ale neumožňují s jistotou stanovit diagnózu nebo s určitostí rozlišit mezi benigním a maligním nádorem. Většina případů je následně v histologickém vyšetření klasifikovaná jako low-grade malignita.

V. Podezření z malignity (suspicious for malignancy - SM)

Kategorie SM umožňuje stratifikovat riziko malignity a informovat klinika, že příslušný FNA vzorek splňuje některá, ale ne všechna kriteria malignity. Velké procento případů s diagnózou SM představují suboptimální a málo buněčné vzorky, které obsahují atypické buňky, ale také artefakty nebo zánětlivou či krevní příměs znemožňující jasnou diagnózu.

VI. Maligní

Salivární aspiráty kategorizované jako „maligní“ obsahují cytomorfologické znaky diagnostické pro maligní nádor, buď samostatně nebo v kombinaci s molekulárními nebo imunohistochemickými testy. Pokud je to možné, v těchto vzorcích Milánský systém doporučuje určit grade a specifickou diagnózu karcinomu (např. „low-grade mukoepidermoidní karcinom“).

Speciální metody v cytopatologii slinných žláz: immunohistochemické a molekulární testy.

Dostupnost imunohistochemických a molekulárních metod v diferenciální diagnostice salivárních nádorů výrazně zefektivňuje Milánský systém, ale musí být k dispozici adekvátní materiál, zpracovatelný v cytobloku. Metody molekulární diagnostiky mají v patologii slinných žláz jak diferenciálně diagnostický význam, tak slouží ke klasifikaci některých karcinomů, protože mnohé translokace jsou specifické pro určitou nádorovou jednotku a příslušné zlomy genů lze detekovat metodou fluorescenční in situ hybridizace (FISH) (tab. 2) (5). Nejčastěji používané imunohistochemické markery, které lze s výhodou využít v cytopatologické diagnostice jsou uvedeny v tab. 3 (6).

Doporučený formát zprávy o cytopatologickém vyšetření slinné žlázy.

Doporučuje se, aby zpráva začínala obecnou diagnostickou kategorií (I.-VI.) - viz tabulka č. 1, vždy včetně slovního vyjádření a posouzení adekvátnosti odběru. Např. cytologie diagnostická pro pleomorfní adenom by měla mít následující formát:

Dostatečný vzorek pro hodnocení

Interpretace: diagnostická kategorie IV. A - benigní nádor

Diagnóza: pleomorfní adenom

U některých kategorií může být uvedena další specifikace, ale není to údaj povinný a často není ani možný. Míra přesnosti cytologické diagnózy závisí na více okolnostech, především na povaze odebraného vzorku, diagnostických kritériích, která nejsou patrná v cytologii, ale také na zkušenosti hodnotícího cytopatologa. Přiřazením cytologického vzorku do diagnostické kategorie současně klinikovi sdělujeme předpokládané riziko malignity (tab. 1).

ZÁVĚRY

Rozmanitost struktury a cytomorfologie nádorů slinných žláz, překrývání a sdílení struktur mezi jednotlivými nádorovými jednotkami, společně s nízkou incidencí, představují hlavní důvody diagnostických rozpaků při hodnocení FNA salivárních cytologií. Milánský systém doporučuje efektivní kategorizaci nálezů pro klinické použití. Vždy společně s klinickým vyšetřením a radiologickými nálezy má FNA cytologie nezastupitelnou roli v předoperační diagnostice lézí slinných žláz. Po Bethesda systémech pro cytologii děložního čípku a štítné žlázy (7), Papanicolaou Society systému pro cytologie slinivky a žlučových cest, Pařížském systému reportování močové cytologie je zda tak další (a ne poslední) systém, který přináší orgánově/systémově specifickou terminologii pro cytologickou diagnostiku. Na internetové stránce https://milansystem.org/ bude k dispozici přednáška o systému rovněž v českém jazyce.

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Markéta Miesbauerová

Šiklův ústav patologie LF UK v Plzni

Fakultní nemocnice Bory

Ed. Beneše 13, 305 99 Plzeň, Česká republika

tel.: +420 723 102 662

fax: +420 377 402 634

e-mail: Marketa.Miesbauerova@outlook.com