Echinococcus multilocularis: Diagnostický problém v punkční biopsii jater - kazuistika

Echinococcus multilocularis: Diagnostic problem in a liver core biopsy

Echinococcus multilocularis causes an aggressive form of hydatidosis whose histomorphological picture is generally not well recognized. We report a case of 39-year-old women presenting with poorly circumscribed nodules in the right hepatic lobe. Owing to the clinical suspicion of focal nodular hyperplasia and hepatocellular adenoma, a core biopsy was performed. The histological findings of necrotic fibrous tissue infiltrated by narrow epithelial cords and small cysts containing cytokeratin positive material were in concordance with the diagnosis of cholangiocarcinoma. Subsequent examination of the surgically resected necrotic nodules with a vital tissue at the periphery corresponded to a reparative fibrosis accompanied by a striking ductular proliferation. Serological and molecular genetic work-up led to the diagnosis of Echinococcus multilocularis. The aim of this report is to point out the unusual histological features of the solid foci of alveolar hydatidosis, which consisted of necrotic fibrous tissue with ductular reaction. Such findings in a core biopsy may simulate regressively altered carcinoma.

Keywords:

immunohistochemistry – Echinococcus multilocularis – liver – core biopsy

Autori: Alena Chlumská ¹; Petr Mukenšnabl ^1,2; Jana Němcová ^1,2; Lenka Nedbalová ³; Petr Hrabal ⁴; Miroslav Ryska ⁵; Květa Michalová ^1,2
Pôsobisko autorov: Bioptická laboratoř s. r. o., Plzeň ¹; Šiklův ústav patologie LF UK v Plzni a FN, Plzeň ²; Centrum IBD a gastroenterologie KNL Liberec – Turnov a. s. ³; Oddělení patologie ÚVN – Vojenská FN Praha ⁴; Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha ⁵
Vyšlo v časopise: Čes.-slov. Patol., 56, 2020, No. 1, p. 32-34
Kategória: Original Article

Súhrn

Echinococcus multilocularis vyvolává agresivní formu hydatidózy, jejíž morfologický obraz není všeobecně znám. Prezentujeme kazuistiku 39leté ženy s neostře ohraničenými uzly v pravém laloku jater, které byla pro podezření na fokální nodulární hyperplazii (FNH) a hepatocelulární adenom provedena punkční biopsie. Histologický nález nekrotické fibrózní tkáně prostoupené úzkými pruhy epitelu a malých dutinek, které obsahovaly cytokeratin pozitivní materiál podporovaly diagnózu cholangiocelulárního karcinomu. Dodatečné vyšetření chirurgicky odstraněných nekrotických uzlů s vitální tkání na periferii odpovídalo reparativní fibróze s nápadnou duktulární proliferací. Serologické a genetické vyšetření prokázalo multilokulárního echinokoka. V našem sdělení chceme upozornit na neobvyklý histologický nález nekrotické fibrózní tkáně s duktulární reakcí v solidních ložiscích alveolární hydatidózy, který může v punkční biopsii připomínat regresivně změněný karcinom.

Klíčová slova:

Echinococcus multilocularis – játra – punkční biopsie – imunohistochemie

Echinokokózu vyvolává larvální stadium dvou druhů tasemnice – Echinococcus granulosus a Echinococcus multilocularis. Nejčastěji postihují játra (1-6), kde se jejich morfologické projevy výrazně liší. E. granulosus je charakterizován tvorbou nestejně velkých cyst vyplněných bezbarvou tekutinou a ohraničených typicky vrstveným vazivovým pouzdrem (6). Vzácnější E. multilocularis (tzv. alveolární hydatidóza) naproti tomu vytváří malé dutinky obklopené vazivovou tkání. Makroskopicky odpovídá ložiskům spongiózní fibrózy s menšími dutinkami do průměru 10 mm a s centrální nekrózou (5,10). Destruktivním růstem a infiltrací okolních orgánů připomíná v zobrazovacích metodách maligní nádor (7,10) a u části nemocných vyžaduje radikální léčbu (1,4,5,7-10).

Prezentujeme kazuistiku alveolární hydatidózy jater u ženy středního věku, které byla pro podezření na nádor provedena punkční biopsie jater s neobvyklým histologickým nálezem.

KAZUISTIKA

39letá žena s hemoragickou cystitidou přeléčenou antibiotiky byla z preventivních důvodů odeslána na sonografické vyšetření břicha doplněné CT. Obě vyšetření prokázala v pravém laloku jater dvě objemná ložiska okrouhlého tvaru. Pro podezření na FNH a hepatocelulární adenom byla indikovaná punkční biopsie. V první biopsii i v opakovaném odběru byla zachycena pouze nekrotická tkáň s malými dutinkami, které obsahovaly laminární PAS pozitivní materiál (obr. 1). Proto byly obě biopsie vyšetřeny impregnační metodou podle Gomoriho a imunohistochemicky průkazem cytokeratinů CK7 (OV-TL12/30, MW, 1:200, DakoCytomation) a CK19 (A53-B/A2.26). Uvedenými metodami se v nekrotických vzorcích znázornilo fascikulárně uspořádané vazivo (obr. 2) s nepravidelně probíhajícími úzkými pruhy epitelu (obr. 3) a v několika dutinkách cytokeratin pozitivní materiál (obr. 4). Nález jsme hodnotili jako cholangiocelulární karcinom. Následovalo chirurgické odstranění dvou neostře ohraničených nekrotických uzlů z pravého laloku jater o průměru 9,5 cm a 11 cm (obr. 5). Histologický obraz byl v obou uzlech podobný jako v punkčních vzorcích, ale v zachované vitální tkáni na periferii lézí bylo zřejmé, že se jedná o reparativní fibrózu s nápadnou duktulární proliferací. Epitel duktulů nevykazoval signifikantní atypie. Skolexy ani háčky nebyly nalezeny. V jaterní tkáni na obvodu uzlů byla řídká kulatobuněčná zánětlivá infiltrace s nevelkou příměsí eozinofilních leukocytů, četné denzní lymfoidní infiltráty a lymfatické folikly. Po vyloučení nádorové povahy lézí bylo provedeno serologické vyšetření s detekcí IgG specifických protilátek (ELISA) a genetické vyšetření PCR metodou s primery amplifikujícími produkt v sekvenci 12s RNA s následnou elektroforetickou vizualizací. Obě metody prokázaly Echinococcus multilocularis. Pacientka je 3 roky po resekci jater při léčbě albendazolem (ESRAZOLE) bez potíží.

**Obr. 1. Nekrotická tkáň v punkčním vzorku z jater s dutinkou, obsahující PAS pozitivní lamelární materiál (Barvení PAS, původní zvětšení 200x).**

**Obr. 2. Denzní fibrózní tkáň v nekrotickém punkčním vzorku z jater (Impregnace podle Gomoriho, původní zvětšení 200x).**

**Obr. 3. Epitelové struktury v nekrotickém punkčním vzorku z jater (Imunohistochemická reakce s CK 7, původní zvětšení 200x).**

**Obr. 4. Cytokeratin pozitivní materiál v malých dutinkách nekrotické tkáně v punkční biopsii z jater (Imunohistochemická reakce s CK 7, původní zvětšení 250x).**

**Obr. 5. Excize z pravého laloku jater se dvěma neostře ohraničenými nekrotickými uzly.**

DISKUZE

Echinococcus multilocularis vyvolává agresivní formu hydatidózy, jejíž morfologický obraz není všeobecně znám. V játrech vytváří solidní léze, které v zobrazovacích metodách připomínají maligní nádor (7,10) a z tohoto důvodu mohou být indikovány k bioptickému vyšetření (10). Rovněž v našem případě ženy středního věku s radiologicky prokázanými neostře ohraničenými uzly v pravém laloku jater byla pro podezření na FNH a hepatocelulární adenom provedena punkční biopsie. Histologický nález ale neodpovídal benigním lézím typu FNH, hamartomu peribiliárních žlázek/biliárnímu adenomu ani vzácnému biliárnímu fibroadenomu (11). Zachycená nekrotická fibrózní tkáň s epitelovými strukturami, které nebylo možno cytologicky hodnotit, vedly k podezření na regresivně změněný cholangiocelulární karcinom. Podobný nález nekrotické fibrózní tkáně s pruhy epitelu, který vykazoval pozitivitu cytokeratinů CK7 a CK19 byl i v odstraněných uzlech, ale v zachované vitální tkáni na jejich periferii bylo patrné, že se jedná o reparativní fibrózu s nápadnou duktulární reakcí a nikoliv o nádor. Skolexy a háčky nebyly ani v uzlech nalezeny. Vzhledem k rozsáhlým nekrózám v nodulárních lézích bylo provedeno serologické a genetické vyšetření s průkazem multilokulárního echinokoka. Protože se histologické vyšetření alveolární hydatidózy běžně neprovádí (2,5), nejsou její morfologické a imunohistochemické nálezy všeobecně známé. Proto může být denzní fibróza s nápadnou duktulární reakcí v nekrotických punkčních vzorcích mylně interpretována jako karcinom. Nejasný zůstává původ cytokeratin pozitivního materiálu v dutinkách, kde se nacházejí skolexy a háčky echinokoka a PAS pozitivní lamely. Neodpovídal epitelovým strukturám a nebyl dosud popsán. Nelze vyloučit, že se jedná o rezidua multilokulárního echinokoka. Při chybění skolexů a háčků (1,10) by tento nález mohl v malých vzorcích přispět k podezření na parazitární lézi.

V našem sdělení bychom chtěli upozornit na histologický nález nápadné duktulární reakce v solidních lézích alveolární hydatidózy, který může v punkční biopsii vést k podezření na regresivně změněný karcinom.

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Alena Chlumská, CSc.

Bioptická laboratoř s.r.o.

Mikulášské nám. 628/4

326 00 Plzeň

tel.: +420 737 220 403

email: chlumska@biopticka.cz

Zdroje

1. Farrokh D, Zandi B, Rad MP, Tavakoli M. Hepatic Alveolar Echinococcosis. Case Report. Arch Iran 2015; 18: 199-202.

2. Georges S, Villard O, Filisetti D et al. Usefulness of PCR Analysis for Diagnosis of Alveolar Echinococcosis with Unusual Localisations: Two Case Studies. J Clin Microbiol 2004; 17: 5954-5956.

3. Kolářová L, Matějů J, Hrdý J et al. Human Alveolar Echinococcosis, Czech Republic, 2007-2014. Emerg Infect Dis 2015; 21: 2263-2265.

4. Vávra P, Třeška V, Ostruszka P et al. Chirurgické řešení komplikované jaterní echinokokózy u dvou bulharských občanů na dvou pracovištích v České republice. Rozhl Chir 2012; 91: 381-387.

5. Hozáková-Lukáčová L, Kolářová L, Rožnovský L et al. Alveolární echinokokóza – nově se objevující onemocnění? Čas Lék čes 2009; 148: 132-136.

6. Prokopič J, Štěrba J, Neubauer L. Human Hydatidosis in South Bohemia. Folia Parasitol 1983; 30: 123-129.

7. Stojkovic M, Mickan C, Weber TF, Junghanss T. Pitfalls in diagnosis and treatment of alveolar echinococcosis: a sentinel case series. BMJ Open Gastro 2015; 2: 1-6.

8. Graeter T, Ehing F, Oeztuerk S et al. Hepatobiliary complications of alveolar echinococcosis: A long-term follow-up study. World J Gastroenterol 2015; 21: 4925-4932.

9. Frei P, Misselwitz B, Prakash MK et al. Late biliary complications in human alveolar echinococcosis are associated with high mortality.World J Gastroenterol 2014; 20: 5881-5888.

10. Taxy JB, Gibson WE, Kaufman MW Echinococcosis. Unexpected Occurrence and the Diagnostic Contribution of Routine Histopathology. Am J Surg Pathol 2017; 41: 94-100.

11. Arnason T, Borger DR, Corless C et al. Biliary Adenofibroma of Liver. Morphology, Tumor Genetics, and Outcomes in 6 Cases. Am J Surg Pathol 2017; 41: 499-505.