′ HEPATOPATOLOGIE

… cholangiocelulární léze se dokážou dobře maskovat aneb když pro lymfocyty nevidíme nádor

S takovou situací, závažnou, ale naštěstí vzácnou, se opakovaně setkali patologové a chirurgové z Weill Cornellovy lékařské univerzity v New Yorku. Ve svém článku popisují dva případy chybné diagnózy lymfoepitelioma-like cholangiokarcinomu, které byly zpočátku označeny za léze lymfoidního původu.

V prvním případě se jednalo o ženu středního věku s preexistující ulcerózní kolitidou a primární sklerozující cholangitidou (PSC), komplikovanou akutní ascendentní cholangitidou, úspěšně léčenou antibiotiky. V rámci následného sledování byla zachycena jaterní léze o průměru 25 mm a zvětšené hilové uzliny. Z důvodů základní choroby bylo vysloveno podezření na cholangiocelulární karcinom (CCC) a byla provedena punkční biopsie jater. Jednoznačná nádorová infiltrace ve vzorku absentovala, nápadná však byla mononukleární, dominantně lymfocytární celulizace portálních polí zasahující i do lobulů, a mírná atrofie jaterních trámců, vedoucí k následné diagnóze případných necharakteristických reaktivních změn v okolí možné nezachycené expanzivní léze. Pacientka se rozhodla pro radikální chirurgický zákrok v podobě levostranné hepatektomie, z nativního materiálu byl odebrán vzorek z vlastní léze a resekční linie (ta byla negativní) na peroperační kryotomovou biopsii. Makroskopicky se jednalo o měkké, naznačeně laločnaté světlé ložisko, připomínající lymfatickou tkáň, nikoliv klasický bělavý tuhý CCC. Obdobný obraz ohraničené expanzivní, nodulárně formované léze s vazivovými septy, rozdělujícími denzní lymfoplazmocytární infiltrát s agregáty histiocytů a s disperzními germinálními centry byl patrný i mikroskopicky; nebyla zachycena jednoznačná nádorová infiltrace karcinomu ve formě atypických epitelií nebo glandulárních formací. Proto byla stanovena předběžná diagnóza možné vmezeřené reaktivní lymfatické uzliny (LU) v rámci cholangitidy, nebo hepatického pseudolymfomu.

V trvalých preparátech se situace začala jevit poněkud odlišně. Přetrvával obraz denzní lymfoplazmocytární celulizace, ger­minální centra však byla distribuována příliš nepravidelně na běžnou LU. Původně histiocytární elementy nabyly spíše atypického epiteliálního vzhledu, s objemnými vezikulárními jádry a distinktními eozinofilními nukleoly, navíc tvořily nepravidelné agregáty a trámce téměř syncytiálního charakteru. Tyto nádorové buňky byly pozitivní na cytokeratin AE1/AE3 a in situ hybridizace (ISH) v nich prokázala EBV asociovanou RNA. Tento obraz odpovídal závěrečné diagnóze intrahepatálního cholangiokarcinomu, subtyp lymphoepitelioma-like karcinom. Při revizi původní punkční biopsie jater nebyly v jejím rozsahu nádorové elementy přítomny.

Druhý popisovaný případ byl po klinické i patologické stránce ještě komplikovanější. Mladá žena asijského původu si časně po porodu stěžovala na opakované horečky, noční pocení a bolest v pravém podžebří, s prvotní diagnózou cholecystolitiázy. Zobrazovací metody však ukázaly nehomogenní jaterní ložisko o průměru 79 mm, s širokými diferenciálně diagnostickými možnostmi jak neoplazie, tak inflamatorního procesu; nádorové markery AFP a CA 19-9 byly negativní. V punkční biopsii byla patrná hypercelulární tkáň se smíšenou reaktivní celulizací s dominancí lymfocytů, plazmocytů, eozinofilů, příměsí vřetenitých stromálních elementů a makrofágů pěnitého vzhledu. Na tomto pozadí byly roztroušeny velké elementy s nezřetelnou cytoplazmou, kulatým jádrem s bledým chromatinem a distinktním eozinofilním nukleolem vzhledu až mononukleárních Hodgkinových buněk. Hypercelulární úseky alternovaly s okrsky denzní fibrózy. Předběžný histologický obraz (i při zvážení systémových klinických příznaků) byl rámcově kompatibilní s Hodgkinovým lymfomem, následné IHC vyšetření však neprokázalo typický imunoprofil, materiál byl zaslán ke konzultaci referujícím patologům.

Při revizi byla v terénu dominující reaktivní celulizace navíc rozpoznána nenápadná odlišná populace objemných elementů, tentokrát s nepravidelnými hyperchromními jádry, difuzní IHC pozitivitou CK AE1/AE3 a EBV asociované RNA v ISH, se závěrečnou diagnózou intrahepatálního cholangiokarcinomu, subtyp lymfoepitelioma-like karcinom. Přes zavedenou chemoterapii však pacientka po necelém roce zemřela.

Při porovnání klinických údajů, výsledků zobrazovacích metod i patologického vzhledu lymphoepitelioma-like karcinomu s běžným cholangiocelulárním karcinomem vyvstanou četné odlišnosti. Zatímco CCC je diagnostikován typicky u mužů nad 65 let a u jedinců mladších 40 let je v nepřítomnosti rizikových faktorů (PSC, cysty choledochu) málo častý, lymphoepitelioma-like karcinom postihuje široké věkové spektrum (19-71 let) a je častější u žen (Ž:M > 3:1). Liší se rovněž radiodiagnostický obraz; oproti nehomogenní infiltrativní ložiskové lézi CCC s úseky nekrózy, případně i s centrální stromální fibrotizací kontrastující s periferním hypercelulárním lemem, chybí tyto rysy u homogenního lymfoepitelioma-like karcinomu, vykazujícího navíc často i hladký expanzivní okraj. Na podkladě zobrazovacích metod je tento tumor občas i chybně diagnostikován jako hepatocelulární karcinom.

V bioptických vzorcích se o diagnostické rozpaky nejvíc zaslouží denzní reaktivní lymfoidní celulizace, někdy zastírající přítomnost vlastních nádorových epitelií. U typického CCC jsou glandulární, tubulární nebo solidní nádorové formace doprovázené spíše neutrofily, jiný typ reaktivní celulizace je vzácný. V diferenciální diagnostice - a to zvláště v limitovaném materiálu - naopak připadá v úvahu možnost lymfoproliferativní léze s dominancí případů sekundární infiltrace, mj. právě Hodgkinovým lymfomem.

Celkově je tedy zřejmé, že lymphoepitelioma-like cholangiokarcinom líčí diagnostikujícím lékařům pasti na nejrůznějších úrovních. Pokud se setkáme s netypickou ložiskovou jaterní lézí s denzní lymfoidní celulizací až vzhledu lymfatické tkáně u mladé ženy, neměli bychom zapomenout nejen na tento typ neoplazie, ale také na dále komplikující možnost sekundární metastatické infiltrace lymphoepitelioma-like karcinomu jiného origa.