′ HEPATOPATOLOGIE

... pod obrazem myxoidní léze v játrech se může skrývat i hepatocelulární adenom

Myxoidní ložisko v játrech: Cysta s reaktivními změnami a inspizovaným obsahem? Cholangiocelulární tumor? Jiná mucinózní neoplázie? Regresivně transformovaný trombotizovaný kavernózní hemangiom? Co by to tak ještě mohlo být?

Například myxoidní hepatocelulární adenom (HCA), a to i víc než jen jeden, jak ve své kazuistice popisuje skupina autorů z univerzitní nemocnice v belgickém Ghentu. U 53leté ženy byla náhodně, v rámci vyšetřování traumatu, zachycena v játrech dvě ložiska: v levém laloku léze o průměru 20 cm, v VI. segmentu o velikosti 2 cm. Z anamnézy byl zajímavý především údaj o dlouhodobém užívání hormonálních kontraceptiv. Při vyšetření MRI včetně použití specifické kontrastní látky vykazovala obě ložiska poněkud odlišný vzhled; u větší léze byl heterogenní obraz kompatibilní s myxoidní hepatocelulární neoplazií, částečně však připomínal rovněž objemný kavernózní hemangiom; charakter menšího fokusu kromě hepatocelulárního adenomu připouštěl i možnost atypické fokální nodulární hyperplazie (FNH); při hepatobiliární fázi u obou absentovaly známky normálně funkčních hepatocytů a/nebo žlučových duktů.

Po provedení levostranné lobektomie a resekce menší léze z VI. segmentu byl u většího, ostře ohraničeného ložiska makroskopicky patrný nehomogenní vzhled s cystickými mukoidními okrsky, alternujícími s hemoragickými úseky. V histologickém obraze převažovaly nepravidelné trámce a drobné klastry blandních monomorfních polygonálních elementů s eozinofilní granulární cytoplazmou a četnými granuly lipopigmentů, bez průkazu intracytoplazmatické mukosekrece, s vezikulárními jádry a nenápadnými nukleoly, zavzaté v hojné myxoidní matrix se slabou pozitivitou v barvení na kyselé i neutrální mukopolysacharidy. Přítomna byla rovněž ojedinělá vazivová septa. Pouze fokálně, zvláště v periferii léze, byly zastiženy solidní úseky neoplastických elementů připomínajících normální hepatocyty, obklopující velké, převážně tenkostěnné cévy; zachyceny byly rovněž četné drobné nepárové arterie.

Menší ložisko sestávalo z trámců blandních hepatocytů s četnými granuly lipopigmentů, fokální dilatací sinusů až peliózou, drobnými okrsky výše popsané myxoidní matrix a akumulace serózní tekutiny. U obou lézí absentovala portální pole, patrná byla lehká steatóza hepatocytů a zachovaná architektonika retikulinu. V IHC vyšetření byla přítomna pozitivita hepatocytárních markerů HepPar1 a arginázy-1, s ojedinělou pozitivitou CK7 při negativitě CK19. Negativní bylo také vyšetření na markery případné malignity (glypican-3, AFP, HSP70  - heat shock protein 70); nebyla zastižena zvýšená exprese glutamin syntetázy nebo jaderná pozitivita β-cateninu (charakteristická pro β-catenin mutovaný subtyp bHCA a část inflamatorních HCA – b-IHCA), stejně jako absentovala pozitivita s protilátkou proti SAA (sérovému amyloidu A) a CRP, které by naznačovaly možnost IHCA. LFAB (liver fatty acid binding protein, absentující u HNF1α – hepatocyte nuclear factor 1α inaktivovaného subtypu HHCA) vykazoval fyziologickou pozitivitu v perifokální jaterní tkáni, se slabou až postupně mizející expresí v periferním lemu neoplastických hepatocytů a centrální negativitou. Tento netypický až matoucí obraz může být - kromě mutací aberantních i pro běžný HHCA – dle názoru autorů mimo jiné způsoben rovněž difuzí příslušných antigenů z okolní normální tkáně, jak se to může stát při zpožděné fixaci.

Z obou lézí bylo provedeno také extenzivní genetické vyšetření se sekvenací panelu 69 genů, jehož závěry byly konzistentní s výsledky IHC analýzy, tj. přítomností mutací genu HNF1A kompatibilních se subtypem HHCA a zároveň s absencí mutací asociovaných s IHCA, bHCA, nebo s nově popisovaným subtypem sonic hedgehog HCA (shHCA, se zvýšeným rizikem krvácení).

Myxoidní HCA nereprezentuje další subtyp z množícího se klanu hepatocelulárních adenomů, jedná se o morfologickou variantu, pravděpodobně ne specifickou pro jediný subtyp, ačkoliv doposud prezentované případy spadaly do skupiny HHCA a i v nové WHO klasifikaci tumorů trávicího traktu je myxoidní transformace popisována jako možný rys právě HHCA. Pro běžnou patologickou praxi je však takováto léze důležitá z hlediska diferenciální diagnostiky, ať už z důvodů možné záměny s objemným regresivně transformovaným kavernózním hemangiomem (zvláště při zobrazovacím vyšetření, nebo v případě velmi limitovaného bioptického vzorku), případně s cholangiocelulárním karcinomem (i zde může výrazně pomoci IHC s pozitivitou hepatocytárních markerů a negativitou CK19). Obtížnější se jeví odlišení od shHCA, neboť do běžného spektra našich IHC laboratoří zatím nepatří protilátka proti argininosukcinát syntetáze (ASS1), jejíž overexprese je u shHCA popisována jako typická. Nejen pro kliniky je významný rovněž fakt, že HCA s myxoidními rysy je častější u mužů, bývá méně asociován s obezitou i diabetem, většina pacientů má vícečetná ložiska a u 7 ze 13 publikovaných případů byla zachycena maligní transformace HCA do hepatocelulárního karcinomu.

Právě z těchto důvodů je vhodné přiřadit si možnost takto transformovaného hepatocelulárního adenomu do myšlenkového spektra myxoidních lézí v játrech.