Význam imunohistochemických metod v diagnostice karcinomu endometria

Súhrn

Cílem následujícího sdělení je podat přehled problematiky využití imunohistochemických metod u karcinomu endometria. Diskutováno je zejména využití imunohistochemie v diferenciální diagnostice základních histologických typů karcinomu endometria; rozlišení mezi primárním serózním karcinomem endometria a postižením při high grade serózním karcinomu jiného primárního zdroje; v diagnostice nediferencovaného / dediferencovaného karcinomu endometria a v diagnostice nádorů s neuroendokrinní diferenciací. Samostatně je zdůrazněna problematika hodnocení exprese p53 v kontextu diferenciální diagnostiky, ale i prognózy a predikce karcinomu endometria jako pomocného markeru při subtypizaci těchto nádorů.

Klíčová slova:

karcinom endometria – endometroidní karcinom – serózní karcinom – světlobuněčný karcinom – nediferencovaný / dediferencovaný karcinom – imunohistochemie

Karcinom endometria představuje heterogenní skupinu onemocnění zahrnující 4 základní histologické typy (endometroidní (EC), mucinózní (MC), serózní (SC) a světlobuněčný (CCC)) a v případě EC jeho subtypy (EC se skvamózní diferenciací, viloglandulární, sekreční, ciliární a „corded and hyalinized“ karcinom). Nejčastější je endometroidní karcinom (asi 80-90 % nádorů), zbylé nádory představují asi 10-20 % případů (1). Tradičně jsou karcinomy endometria na základě odlišné etiopatogeneze ale i prognózy děleny do dvou skupin – typ I. (estrogen dependentní; zahrnuje EC, MC; jedná se o nádory s dobrou prognózou) a typ II. (estrogen non-dependentní; zahrnuje SC a CCC; jedná se o nádory se špatnou prognózou). Do určité míry diskutabilní je zařazení EC grade 3 mezi nádory typu I. – část těchto nádorů je více agresivních a z tohoto i dalších ohledů spíše spadají do nádorů kategorie typu II (2,3). Další dělení karcinomů endometria více reflektující klinický význam je na low grade a high grade nádory, přičemž low grade nádory zahrnují EC grade 1 a 2, MC a high grade nádory zahrnují EC grade 3, SC a CCC (někdy je do této skupiny řazen i karcinosarkom). V současné době se však v souvislosti s molekulární klasifikací karcinomu endometria prokázalo, že histologický typ a grade nádoru vždy s jistotou nepredikuje jeho chování, jelikož karcinomy endometria představují heterogenní skupinu nádorů se 4 definovanými molekulárními subtypy a např. i EC grade 3 může mít v případě prokázané POLE mutace velmi dobrou prognózu (4,5). Naopak karcinomy s mutací TP53 či dalšími definovanými rysy jsou nádory agresivní (6). Molekulární rysy jsou tedy v tomto kontextu velmi důležité, nicméně nadále platí, že správná diagnostika s přesným stanovením histologického typu a grade nádoru je podstatná. Navíc i některé algoritmy stratifikující karcinom endometria na podkladě molekulárních charakteristik využívají kombinaci molekulárních markerů (mutace POLE, CTNN1B a TP53), morfologických rysů (přítomnost a rozsah lymfangioinvaze (LVSI)) a imunohistochemického profilu (exprese MMR proteinů, p53, L1CAM) (7,8). Toto je však nad rámec stávajícího sdělení zaměřeného na problematiku imunohistochemických (IHC) vyšetření. Dalšími, méně častými, avšak důležitými jednotkami, v jejichž diagnostice hraje IHC významnou roli, jsou nediferencovaný / dediferencovaný karcinom a nádory s neuroendokrinní diferenciací. V diferenciální diagnostice je také vždy nutno zohlednit i možnost adenokarcinomu smíšeného typu, byť i smíšené karcinomy endometria jsou poměrně vzácné. Do určité míry samostatnou problematiku představuje rozlišení mezi primárním serózním karcinomem endometria a postižením endometria při high grade serózním karcinomu jiného primárního zdroje (9-11). Obecně platí, že značnou část případů karcinomu endometria lze diagnostikovat na podkladě barvení hematoxylin-eozinem (HE), u části případů je však diagnostika složitá a vyžaduje využití speciálních (zejména IHC a v některých případech i molekulárních) metod. Výsledky těchto metod však vždy musí být hodnoceny v kontextu morfologického nálezu. Způsob hodnocení jednotlivých protilátek a výsledky hodnocení jsou uvedeny v tabulce 1. Tato tabulka představuje souhrnná data z více studií zabývajících se problematikou týkající se IHC vyšetření u karcinomu endometria (9-102). V obecné úrovni je nutné konstatovat, že výsledky jednotlivých studií analyzujících shodné markery jsou někdy překvapivě rozdílné a rozpětí výsledků je až zarážející – částečně to může souviset s chybnou vstupní diagnózou, zejména u málo diferencovaných karcinomů je častá záměna mezi EC a SC a obráceně (12). Problémem je tedy obecně v některých případech referenční soubor, na kterém jsou příslušné výsledky demonstrovány, a který ne vždy prošel v rámci jednotlivých studií oponenturou („vnitřním druhým čtením“) s cílem potvrzení diagnózy a selekce konsenzuálně diagnostikovaných případů. Dalším aspektem, který může výsledky zkreslit, je použitá metodika, typ protilátky a také způsoby skórování. Studie, které měly neobvyklý způsob hodnocení (např. pozitivita exprese hormonálních receptorů a proteinu p53 s cut-off daným H-skóre 150 není s ostatními studiemi srovnatelná), jsme z přehledu vyřadili, v některých případech to souvisí i s historickým vývojem, kdy např. hodnocení p53 se poměrně značně vyvíjelo (2). Problémem je nicméně i metodický aspekt s možností falešně pozitivních i negativních výsledků, některé studie se opravdu zásadně lišily a jejich výsledky jsou přinejmenším překvapivé.

Využití imunohistochemických metod v diagnostice základních histologických typů karcinomu endometria

S ohledem na stanovení histologického typu v rámci základních typů karcinomů se v reálné praxi nejčastěji setkáváme s problematikou diferenciální diagnostiky high grade karcinomů endometria, zejména s rozlišením mezi EC G3 (v některých případech však i LG EC, tedy G1 a G2) a SC. Další poměrně častou situací je rozlišení mezi světlobuněčným karcinomem a jiným typem nádoru se světlobuněčnou přeměnou, zejména EC, ale i SC. Tato diferenciální diagnostika je komplikována faktem, že interpersonální shoda v diagnostice CCC endometria je poměrně nízká a přesné diagnostické znaky tohoto typu nádoru jsou do určité míry diskutabilní, byť i v jednoznačných případech diagnóza CCC obvykle nečiní obtíže (103, 104). IHC metody mají také význam při diagnostice smíšeného karcinomu endometria. Obecně je nicméně nutné si uvědomit, že imunohistochemický profil jednotlivých typů nádorů vykazuje variabilitu a zejména EC může mít u minority případů aberantní imunofenotyp. Vyskytovat se mohou například případy s absencí exprese hormonálních receptorů, pozitivitou CDX2, GATA3, TTF1 a negativitou PAX8 atd., což může komplikovat diagnostiku zejména v případě metastáz neznámého zdroje či metachronních metastáz u pacientek s anamnézou EC (105). Nutné je však u těchto případů vždy zvážit možnost jiné diagnózy, zejména mezonefrického („mesonephric-like“) karcinomu, který může být s EC zaměněn (106). Tento nádor je charakterizován pozitivitou PAX8, variabilně GATA3 a TTF1, a ve většině případů negativitou ER a PR (obr. 1) (107). U minority případů se také může vyskytovat exprese HNF1B. Přesnější charakterizace těchto neobvyklých případů je však nad rámec stávajícího sdělení. 

Endometroidní karcinom

Diferenciální diagnostika mezi grade 3 (grade 2) endometroidním a serózním karcinomem

Rozlišení mezi endometroidním a serózním karcinomem endometria je prognosticky i terapeuticky významné, klasifikace pouze na základě morfologie z barvení HE však může být obtížná či nemožná a interpersonální shoda v diagnostice těchto nádorů je poměrně nízká (108-110). Např. ve studii z roku 2016 zaměřené na diagnostickou shodu high grade karcinomů endometria při srovnání 2 pracovišť bylo reklasifikováno 38 % high grade karcinomů endometria diagnostikovaných ve Wyane State University (Detroit) a 17 % high grade karcinomů endometria diagnostikovaných v Memorian Sloan Kettering Cancer Center (New York) (109). V jiné studii byla diagnostická shoda high grade karcinomů endometria mezi 3 experty na gynekopatologii pouze 62,5 % (111). V tomto kontextu je tedy využití pomocných metod, které mohou diagnostickou shodu zvýšit, velmi žádoucí. V rámci diferenciální diagnostiky obvykle řešíme problematiku rozlišení EC G3 a SC, ještě závažnější klinické dopady však má diferenciální diagnostika mezi EC G2 a SC (112). Některé studie zaměřené na tuto problematiku zdůrazňují větší klinický význam stratifikace nádorů do low grade a high grade kategorie, nežli rozlišení na EC grade 3 a SC či jiný non-endometroidní typ (13). Při imunohistochemickém vyšetření za účelem této diferenciální diagnostiky je vždy doporučováno použít panel protilátek. Jeho optimální složení je obtížné definovat a každý může mít poněkud odlišný přístup, nicméně jako praktický se zdá být panel kombinující některé z protilátek zahrnujících ER, PR, p53, p16, IMP3, ARID1, PTEN a expresi MMR proteinů. V obecné úrovni využití těchto protilátek vychází z předpokladu, že EC je častěji ER / PR pozitivní, p53 wt, p16 negativní či vykazuje „mozaikový“ typ exprese, IMP3 negativní, PTEN a ARID1A vykazují ztrátu exprese a častěji se vyskytuje ztráta jednoho či více MMR proteinu (dMMR) (obr. 2, obr. 3). V praxi bývá také někdy využívána jaderná exprese ß-cateninu – nicméně byť i se jedná o marker s vysokou specificitou (u SC se jaderná exprese vyskytuje v 1-2 % případů), senzitivita je nízká (výskyt asi u 15 % EC) a negativní výsledek tedy není informativní (40). Možné je i využití dalších markerů, jako je HMGA2, jehož exprese se častěji vyskytuje u SC než EC (44). Navržené algoritmy často kombinují pouze 2-4 markery, např. p16, p53, PTEN a IMP3 (14). V jedné studii, využívající kombinaci ER, PR, TFF3 a IMP3, byly nádory s profilem ER+, PR+, TFF3+ a IMP3- 110x pravděpodobněji EC než SC či CCC (16). Otázkou je nicméně nejen specificita, ale i senzitivita vyšetření, která je zejména při použití algoritmů kombinujících více protilátek nižší. Recentně se pro účely diferenciální diagnostiky v jedné studii zaměřili na expresi L1CAM (častěji používaného jako prognostický marker) v kombinaci s IMP3 (13). Výsledky studie prokázaly, že kombinace těchto markerů je významná při stratifikaci do low grade a high grade kategorií – kombinace IMP3-/L1CAM- se vyskytovala u 80,7 % EC G1/2, 46,3 % EC G3 a 3,1 % non-endometroidních (non-EC) nádorů. Naopak kombinace IMP3+/L1CAM+ byla u 3,6 % EC G1/2, 24,4 % EC G3 a 65,6 % non-EC nádorů. Ve skupině IMP3-/L1CAM- představovaly EC G1/2 92,5 % všech nádorů, EC G3 7,1 % a non-EC 0,4 %. V diferenciální diagnostice mezi EC a non-EC však bylo přínosné i samostatné využití každého z obou markerů, autoři však bohužel v kategorii non-EC nerozlišili mezi jednotlivými histologickými typy a tato skupina zahrnovala 19 SC, 8 CCC, 4 karcinosarkomy a 1 nediferencovaný karcinom. Existují i studie analyzující v této indikaci i celou řadu dalších protilátek jako je např. IMP2 a WT1. Exprese WT1 (často spíše fokální než difúzní) se může vyskytovat až u 50 % SC zatímco u EC je výskyt podstatně nižší a pohybuje se kolem 10 % případů (10,37,113). IMP2 se zdá být slibný marker, jehož ztráta exprese ve > 25 % buněk je popisována téměř u 100 % EC a asi pouze u 10 % SC, data jsou však poměrně limitovaná (61,62). Nadále však platí, že vždy je nutno zohlednit morfologii a počítat s možností překryvného či abnormálního imunofenotypu. Existuje také skupina nádorů s nejednoznačnými (morfologickými a IHC) rysy, u kterých rozlišení mezi EC a SC není s jistotou možné. Nedořešené však zatím je, jak tyto nádory označovat a klasifikovat (110). U těchto sporných případů a obecně u všech (zejména však high grade) karcinomů endometria může být potenciálně klinicky velmi významné molekulární testování a stratifikace nádorů do jednotlivých molekulárních subtypů a prognostických skupin. 

Světlobuněčný karcinom endometria

Diagnóza světlobuněčného karcinomu endometria je zatížena poměrně velkou interpersonální variabilitou (23,103,104). Problémem je poměrně značná morfologická heterogenita, určitý překryv možných morfologických znaků, které se mohou vyskytovat i u dalších typů nádorů (zejména SC) a fakt, že ostatní histologické typy karcinomu endometria (zejména tedy SC a EC) poměrně často vykazují oblasti tvořené buňkami se světlou cytoplazmou (21). V práci podrobně zaměřené na tuto problematiku byla u SC frekvence výskytu světlobuněčných oblastí ve 14 % případů, přičemž rozsah světlobuněčných oblastí byl 1-20 % objemu vyšetřené nádorové tkáně (21). Důležité je, že i oblasti se světlobuněčnou morfologií u těchto nádorů vykazovaly (s výjimkou mírně snížené exprese progesteronových receptorů) stejný imunofenotyp jako oblasti SC bez této přeměny. Použité protilátky zahrnovaly ER, PR, napsin A, HNF1B, p53, AMACR a Ki-67. Toto spektrum reflektuje v diagnostice CCC obecně nejčastěji používané protilátky, kdy mezi „pozitivní“ markery patří hlavně HNF1B, napsin A a AMACR (obr. 4) (22,27,68,72). Každý z těchto markerů má svá pozitiva i negativa. HNF1B se podle původní studie zdál být marker vysoce specifický, následné práce však toto zpochybnily, a i přes poměrně vysokou senzitivitu jde o marker málo specifický, jehož exprese je udávána i v dalších typech nádoru včetně EC a SC (24,114). Tyto studie však v rámci udávané nízké specificity zohledňují jakoukoliv jadernou expresi HNF1B, bez ohledu na její rozsah a intenzitu. Některé výsledky však ukazují, že v SC a EC je exprese HNF1B obvykle pouze limitovaná, naopak u CCC bývá exprese silná a difúzní (21). V naší studii jsme prokázali pozitivitu HNF1B u 51/180 EC (28 %), avšak z toho difúzní byla pouze u 9/180 případů (6 %) a u žádného z případů nebyla zaznamenána silná intenzita jaderné exprese (27). U SC jsme zaznamenali pozitivitu HNF1B u 7/27 případů (26 %), z toho difúzní byla u 5/27 případů (18,5 %), pouze u 1 případu jsme však zaznamenali silnou intenzitu exprese (3,7 %). Oproti tomu u CCC byla exprese 15/18 případů (83 %), z toho difúzní byla u 11/18 případů (61 %), a silná intenzita exprese byla vyjádřena u 14/18 případů (78 %). Z vlastní zkušenosti se tedy domníváme, že zohlednění zejména intenzity exprese specificitu HNF1B významně zvyšuje. Důležité je u tohoto markeru hodnotit pouze jadernou expresi, cytoplazmatická pozitivita je poměrně často přítomná (u různých nádorů), nejedná se však o pozitivitu specifickou. AMACR a zejména napsin A jsou markery více specifické, při praktickém využití je však u napsinu A nutno počítat s častějším fokálním typem exprese, což může být zejména u malých vzorků problematické. Exprese hormonálních receptorů je oproti tomu u CCC obecně nízká, často pouze fokální, z našeho přehledu se ER vyskytují u 9,5 % a PR u 6,3 % případů. Při použití širšího spektra protilátek je vždy nutné uvědomit si jaká je frekvence možného výskytu jejich exprese (či absence exprese) ve srovnání s jinými typy nádorů – to je zásadní krok pro správnou interpretaci výsledků. Např. úplná ztráta exprese ARID1A se podle našeho přehledu u CCC vyskytuje ve 29,1 %, ale zároveň u 26,7 % EC (u high grade EC dokonce u 38,4 %) a 8,5 % SC. Ztráta exprese PTEN je podle našeho přehledu u 51,2 % CCC, 57,9 % EC a pouze 3,1 % SC. Souhrnně tedy platí, že neexistuje jediný spolehlivý marker umožňující rozlišení mezi uvedenými typy nádorů a jak již bylo zdůrazněno, praktický význam uvedených protilátek je v jejich kombinaci s důslednou korelací s morfologickými znaky.

Smíšené karcinomy endometria

Smíšené karcinomy endometria jsou poměrně vzácné, tvořené 2 či více typy nádorů, přičemž z definice by se mělo jednat o nádory obsahující alespoň 5 % sekundární komponenty (a alespoň jedna komponenta je nádor II. typu). Nádorové komponenty by měly být rozdílné nejen na morfologické úrovni, ale vykazovat i rozdílný imunohistochemický profil. Role IHC je tedy u těchto nádorů zejména v tom, že podpoří morfologický dojem duální diferenciace (nebo jej vyvrátí u nádorů imunofenotypicky homogenních) (115,116). Principy využití IHC jsou v této indikaci shodné, jako je uvedeno u příslušných diferenciálních diagnóz či histologických typů nádorů. Ukazuje se však, že při podrobnějších analýzách na molekulární úrovni většina tzv. „smíšených“ karcinomů endometria vykazuje shodné molekulární aberace v obou komponentách a jde tedy o léze klonálního původu (115).

Serózní karcinom endometria vs. high grade serózní karcinom

Diferenciální diagnostika mezi SC endometria a metastázou HGSC (s primárním zdrojem v ovariu, děložní tubě či v oblasti pánevního peritonea) může být velmi komplikovaná, klinicky je však s ohledem na potenciální vliv na staging a případně i typ léčby významná. Na podkladě studie z roku 2002 se zdálo, že vhodným markerem v této diferenciální diagnóze by mohlo být využití WT1 (10). Podle této studie bylo WT1 pozitivní u 97 % serózních karcinomu ovaria, avšak u žádného SC endometria. Následné studie však prokázaly, že WT1 může být pozitivní i u SC endometria, a to až ve 44 % případů, zároveň potvrdily častou expresi WT1 u serózního karcinomu ovaria, kde je popisována asi u 90 % případů (9,52,117,118). Exprese WT1 u SC endometria nicméně byla s ohledem na rozsah i intenzitu udávána jako nižší. Některé studie však prokázaly, že i u SC endometria se může vyskytovat silná a difúzní exprese WT1, což význam tohoto markeru při jeho pozitivním výsledku významně limituje (37,38,119-121).

Samostatný význam využití WT1 v této diferenciální diagnóze je tedy zejména v případě negativního výsledku, který má s ohledem na primární endometriální SC poměrně vysokou specificitu, senzitivita je však nízká. Data s ohledem na možné využití v panelu s dalšími markery jsou velmi limitovaná. V jedné práci analyzující 22 SC endometria a 140 serózních karcinomů ovaria se jako vhodné složení panelu zdálo být použití protilátek proti ER, PR a WT1 (25). U ovariálních karcinomů byla v této studii exprese jednotlivých markerů 37 %, 49 % a 81 %; u SC endometria 18 %, 27 % a 36 %. Samostatné využití jednotlivých markerů tedy není podle jejich výsledků příliš přínosné, nicméně v kombinaci byla negativita všech 3 markerů u 41 % SC endometria a pouze 6,4 % SC ovaria a pozitivita všech 3 markerů u 33,6 % SC ovaria a žádného SC endometria. V rámci uvedených koordinátů je tedy dosaženo poměrně vysoké specificity, avšak senzitivita je poměrně nízká, což praktické využití limituje. Důležité je také hodnotit pouze jadernou expresi WT1, některé studie vyhodnocují i cytoplazmatickou expresi, to je však pro účely diferenciální diagnostiky nevhodné (113). Podle recentní studie se jako další vhodný marker jeví exprese HE4, která byla prokázána u 89,7 % SC ovaria a 39,1 % SC endometria (122). Studie však byla provedena na malém počtu pacientek, navíc výsledky nesvědčí pro příliš vysokou diskriminační hodnotu tohoto markeru. Dalším možným markerem je HER2, jehož pozitivita je udávaná u části SC endometria s tím, že podle některých studií je SC jiné lokality negativní (59).

Nediferencovaný a dediferencovaný karcinom

Diferenciální diagnostika nediferencovaného a dediferencovaného karcinomu (UC/DC) zahrnuje zejména EC G3, karcinosarkom a SC, méně často však může být problematické i odlišení od některých mezenchymálních či neuroektodermových nádorů. Morfologické znaky UC/DC jsou do určité míry charakteristické, nicméně přesto existuje poměrně výrazný překryv a na morfologické úrovni může být obraz poměrně komplikovaný. S ohledem na imunohistochemický profil neexistuje jednotlivý marker, který by diagnózu umožnil, a opět jde o využití panelu protilátek, jehož složení se odvíjí od zvažované diferenciální diagnózy (obr. 5). V obecné úrovni UC/DC často exprimuje keratiny (zejména CK8/18) či EMA, ve všech případech však pouze fokálně. Ve srovnání s dalšími typy nádorů je UC/DC obvykle PAX8 negativní (v našem přehledu je výskyt pozitivity u 14,8 %), u části případů se může vyskytovat pozitivita ER (23,8 %) a PR (42,1 %), častá je úplná ztráta exprese ARID1A (51,2 %) a PTEN (40 %) (123). Častá je také ztráta exprese E-cadherinu (55,6 %) a claudinu 4 (87,2 %) (79). Oproti jiným nádorům přicházejícím zejména v diferenciální diagnóze v úvahu se u UC/DC vyskytuje u části případů ztráta exprese SMARCA4 (Brg1) (podle našeho přehledu je to 21 % případů) a méně často SMARCB1 (INI1) (6,2 %) (92,94,99,124). Ztráta exprese SMARCA4 (Brg1) se však vyskytuje i u asi 25 % CCC. U části případů (asi u 25 %) se také může vyskytovat exprese neuroendokrinních markerů, jako je synaptofyzin, chromogranin a CD56 (125). V jedné studii byla popsána u 4/11 UC/DC případů exprese SALL4, ve srovnávaném souboru zahrnujícím 33 karcinomů endometria (vždy 11 případů ze skupiny EC G3, CCC a SC) byly všechny nádory negativní (87). Jiné práce však udávají expresi SALL4 u většiny EC (podle našeho přehledu u 57,9 %) a využití tohoto markeru je tedy diskutabilní (88,89).

Nádory s neuroendokrinní diferenciací

Tyto nádory zahrnují celé spektrum lézí (low grade NET – karcinoid, malobuněčný a velkobuněčný neuroendokrinní karcinom) morfologicky obdobných jako v jiných lokalitách (126). Nádory se mohou vyskytovat v čisté formě či smíšené s jiným typem karcinomu endometria. Důležité je zohlednit morfologii, samotná exprese neuroendokrinních markerů pro diagnózu nádoru s neuroendokrinní diferenciací nestačí a může být zavádějící. Stejně jako v jiných lokalitách lze uplatnit pravidlo, že pro diagnózu velkobuněčného neuroendokrinního karcinomu by měla být exprese NE markerů (někdo uvádí, že stačí jednoho, jiní preferují pozitivitu alespoň dvou) alespoň v 10 % (někdo udává ve 20 %) nádorových buněk. Přesné spektrum markerů s rozborem jejich výhod a nevýhod je nad rámec tohoto sdělení, nicméně v obecné úrovni lze doporučit např. synaptofyzin, chromogranin a INSM1. Při použití CD56 je nutno při hodnocení výsledků zohlednit jeho poměrně vysokou nespecifitu.  V tomto kontextu je důležité počítat s tím, že exprese neuroendokrinních markerů se může vyskytovat i v jiných typech karcinomu endometria, které nemají neuroendokrinní diferenciaci. Byť i literární data jsou poměrně limitovaná, výskyt exprese synaptofyzinu je v našem přehledu u 21,2 % EC, 7 % SC a 8,3 % CCC, chromograninu u 51,5 % EC, 27,8 % SC a 0 % CCC a CD56 u 11,5 % EC, 30 % SC a 8,3 % CCC (63,101,102). Častý je také výskyt exprese těchto 3 markerů u nediferencovaného / dediferencovaného karcinomu, který se vyskytuje asi ve 25 % případů (81,87,98). Exprese neuroendokrinních markerů tedy sama o sobě nedělá diagnózu nádoru s neuroendokrinní diferenciací, vždy je nutné zohlednit morfologii a případně i výsledky dalších IHC vyšetření. Vhodné je zmínit, že pro diagnózu malobuněčného neuroendokrinního karcinomu není (stejně jako u plicních karcinomů) při splnění morfologických kritérií exprese neuroendokrinních markerů nutná. 

Význam hodnocení exprese MMR proteinů

Problematika vyšetření exprese MMR proteinů v rámci screeningu Lynchova syndromu je nad rámec tohoto sdělení, diskutován je tedy pouze význam pro účely diferenciální diagnostiky. Ztráta exprese jednoho či více MMR proteinů (dMMR) je odlišná u jednotlivých histologických typů karcinomu endometria. U EC se MMR vyskytuje poměrně často, udávána je kolem 30-40 % případů (v našem přehledu to bylo 34,7 % případů, přičemž u LG EC byl výskyt u 30,8 % a u HG EC u 47,7 %). U serózního karcinomu je výskyt dMMR poměrně vzácný, podle našeho přehledu se jedná o 7,3 % případů. U CCC jsou literární data poměrně heterogenní a udávají dMMR ve velmi širokém rozmezí 6-68,8 % (34,127). Některé recentní studie však na případech, které byly přesně klasifikovány v kombinaci morfologie a IHC vyšetření, neprokázaly dMMR u žádného z nich (33,128). Autoři se domnívají, že tato diskrepance je vysvětlitelná tím, že další studie zahrnují i případy sporné, diagnosticky nejednoznačné, které představují jiný typ karcinomu (zejména EC) se světlobuněčnou přeměnou, či jde o nádory smíšené, u kterých se dMMR vyskytuje poměrně často (129). Jejich data podporují i další studie, které neprokázaly jediný případ s mikrosatelitovou instabilitou (58,130). Další recentní studie však opět v kontradikci k uvedeným nalezla dMMR u 15/45 případů (33,3 %) a nejasnosti tedy přetrvávají (71). U přesně klasifikovaných CCC je výskyt dMMR pravděpodobně poměrně nízký, v našem přehledu se dMMR vyskytlo u 12,3 % případů. Častý je výskyt dMMR u UC/DC, kde se vyskytuje asi u 50 % případů. Pro účely diferenciální diagnostiky se tedy dMMR zdá být jako vhodný doplňkový marker u EC, zejména v případě diferenciální diagnózy proti SC či CCC. Opět ale platí, že samostatný význam je limitovaný.

Význam hodnocení exprese p53

Exprese p53 je jeden ze základních markerů používaných v diagnostice karcinomů ovaria zejména při rozlišení mezi low grade a high grade serózním karcinomem, a abnormální exprese proteinu představuje pomocný marker detekce TP53 mutace (18). Nedávná studie provedená na karcinomech ovaria prokázala, že při správné validaci má IHC vyšetření s ohledem na konkordanci s mutačním stavem genu TP53 100% specificitu a 95,9% senzitivitu (93). U karcinomu endometria jsou data více heterogenní a v přehledové práci z roku 2018 analyzující data týkající se exprese p53 se ukázalo, že ve 12/36 studií byla frekvence výskytu aberantní exprese u SC < 80 % a u 9/36 studií byla naopak přítomna ve 100 % (131). Celkový výskyt aberantní exprese p53 byl v uvedených studiích přítomen u 1223/1445 případů (84,6 %). Určitým problémem je heterogenita skórování exprese p53, jako abnormální byla hodnocena exprese s různými cut-offs, včetně > 50 %, > 70 %, > 75 %, nulová exprese, ale i různé semikvantitativní způsoby skórování kombinující rozsah a intenzitu zbarvení. Současná kritéria normální a aberantní exprese jsou přesněji definována (tabulka 2). Poměrně výrazné rozdíly mezi jednotlivými studiemi mohou mít kromě metodiky a způsobu hodnocení i další vysvětlení, zejména již zmíněnou absenci „zlatého standardu“ umožňujícího jednoznačnou charakterizaci nádorů na morfologické úrovni vedoucí k nejednotnosti analyzovaných souborů tím, že jsou mezi SC zahrnuty i nádory napodobující jiné histogeneze (nejčastěji EC). Další skupinu představují nádory, u kterých je přítomna mutace TP53, která však není detekovatelná na imunohistochemické úrovni. Konečně se může jednat o SC, které nemají mutaci TP53 a tedy ani aberantní expresi p53. I přes uvedené heterogenní výsledky vycházející z historických dat, recentní studie srovnávající IHC stav exprese p53 s mutačním stavem TP53 prokázala vysokou přesnost IHC vyšetření i u těchto nádorů (18). Správně bylo diagnostikováno 92,3 % nádorů (senzitivita 90,8 %; specificita 94,3 %). Při vyloučení nádorů s POLE mutací či aberantním typem exprese MMR proteinů (dMMR), které často vykazují tzv. klonální typ exprese p53, se přesnost IHC vyšetření zvýšila na 95,1 %. IHC exprese p53 je tedy při správné validaci marker, který lze využít v rámci prognostické stratifikace nádorů endometria (CN-high, serous-like molekulární subtyp) i v rámci diferenciální diagnostiky. Je však nutné správné hodnocení s ohledem na rozsah a typ exprese, a uvědomění si, že abnormální exprese p53 není specifická pro SC a vyskytuje se poměrně často i u CCC a méně často u EC (v našem přehledu to bylo 31,9 % CCC a 17,3 % EC – daleko častější však byl u EC výskyt u HG nádorů (33,5 %) než LG nádorů (8,7 %)). Dále je nutné počítat s možností klonálního typu exprese p53 (definovaného jako heterogenní exprese p53 s oblastmi typu wild-type (normální typ) alternujícími s oblastmi s abnormální expresí), která se obvykle vyskytuje u nádorů s POLE mutací či dMMR a reflektuje fakt, že u těchto nádorů v rámci ultramutačního či hypermutačního stavu dochází k vzniku mutace TP53, která však není driver mutací a odráží pouze genomickou instabilitu příslušného nádoru. Vzhledem k faktu, že abnormální typ exprese p53 je prognosticky nepříznivý faktor i u EC G1 a G2, je někdy doporučováno testování exprese p53 u všech karcinomů endometria v rámci vstupní diagnózy. Někteří autoři dokonce navrhují při aberantní expresi p53 u EC G1 a G2 tyto nádory vzhledem ke špatné prognóze klasifikovat jako high grade EC (19). Toto však aktuálně není obecně akceptováno, uvedený postup spíše představuje určité prolnutí mezi morfologickou a molekulární subtypizací karcinomů endometria, molekulární klasifikaci však v plném rozsahu nenahrazuje. Praktické využití vyšetření exprese p53 je tedy poměrně široké, nutné je však vyšetření provádět správně. Prvním a zásadním krokem je správná validace protilátky. Neméně důležitý je pak i způsob hodnocení, který vyžaduje znalost nejen hraničních hodnot pozitivity (cut-offs), ale musí zohlednit i jednotlivé typy exprese p53 (obr. 2D, 2F, 3F, 3G, 4F) (132).

ZÁVĚR

Karcinomy endometria představují heterogenní skupinu nádorů, jejíž diagnostika je v jednoznačných případech poměrně přímočará, v rámci výše diskutované diferenciální diagnostiky však může být poměrně složitá a vyžaduje využití speciálních metod, nejčastěji imunohistochemických či molekulárních (tyto však nejsou předmětem stávajícího sdělení). Využití IHC metod je rutinní praxí všech patologů, stejně jako u jiných metodik je však zapotřebí uvědomit si zásady správné práce, možnosti, ale i limity a případná úskalí. Bez ohledu na vše uvedené je vždy základem morfologické hodnocení a histologický obraz nádoru musí být zohledněn jako rozhodující faktor. Za zásadní také pokládáme používání kombinace více protilátek, univerzálně doporučený panel však neexistuje a spektrum protilátek se mění dle zvažované diferenciální diagnózy. I přes literárně udávanou nízkou interpersonální shodu u určitých typů nádorů se domníváme, že při správném vyhodnocení morfologických znaků v kombinaci s IHC profilem lze naprostou většinu nádorů správně zařadit. Nadále však zůstává malá skupina nádorů, která je morfologicky i imunohistochemickým profilem nejednoznačná a tyto nádory nelze přesně klasifikovat – toto by se mělo objevit i v závěru bioptického vyšetření se zdůvodněním, proč tomu tak je. Pomoci v těchto případech může molekulární diagnostika, nicméně i v této oblasti existuje určitý překryv. V současné době je některými autory morfologická diagnostika (včetně histologické typizace a stanovení grade) karcinomů endometria zpochybňována a domnívají se, že vše „vyřeší“ molekulární profilování, tento názor však většina zatím nesdílí. Spíše se dle našeho názoru jedná o komplementární přístup s tím, že každý nádor by měl být správně klasifikován s ohledem na morfologii (histologický typ, grade, stage, stanovení LVSI a další morfologické parametry), v určitých (či optimálně všech?) případech doplněný o molekulární klasifikaci nádorů.

PODĚKOVÁNÍ

Práce byla podpořena MZČR (projekt RVO VFN 64165) a Univerzitou Karlovou (projekt Progres Q28/LF1). Práca bola podporená v rámci OP Výskum a vývoj pre projekt: Centrum pre biomedicínsky výskum – BIOMEDIRES – II. etapa, ITMS 313011W428, spolufinancovaný zo zdrojov Európskeho fondu regionálneho rozvoja.

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

∗ Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Pavel Dundr, Ph.D.

Ústav patologie 1. LF UK a VFN v Praze

Studničkova 2, 128 00, Praha 2