Ako dosiahnuť ochranu koncových orgánov: potenciál inhibítorov SGLT2 (empagliflozínu) nielen v novej indikácii na liečbu chronickej obličkovej choroby

Súhrn

Podľa najnovších medzinárodných aj národných odporúčaní sú inhibítory SGLT2 (SGLT2i) preferovanou voľbou u pacientov s ochorením diabetes mellitus 2. typu (DM2T) už do kombinácie s metformínom vo všetkých fázach kardiovaskulárneho aj renálneho kontinua. Kardio-reno-metabolické benefity tejto skupiny farmák potvrdili klinické randomizované štúdie aj štúdie z bežnej klinickej praxe. Na základe týchto štúdií sú dokázané nové terapeu­tické indikácie pre SGLT2i a tiež na Slovensku rozšírené indikačné obmedzenia pre túto skupinu liekov. Včasnou terapeutickou intervenciou môžeme chrániť životy našich pacientov a tiež prispievať k ochrane pred poškodením takých dôležitých orgánov, ako sú srdce a obličky.

Klíčová slova:

diabetes mellitus 2. typu – liečba – empagliflozín – indikačné obmedzenia

Úvod

Inhibítory SGLT2 (SGLT2i) prišli do klinickej praxe na Slovensku už pred 10 rokmi – v júni 2014 to bol dapagliflozín. Od januára 2015 môžeme používať aj kanagliflozín a od mája 2015 aj empagliflozín. Kardio-reno-me­ta­bolické benefity tejto skupiny farmák potvrdili nielen klinické randomizované štúdie, ale aj štúdie z bežnej klinickej praxe. Kardioprotektívny a renoprotektívny efekt SGLT2i bol v klinických randomizovaných štúdiách potvrdený dokonca aj u nediabetikov. Na základe týchto štúdií sú dokázané nové terapeutické indikácie pre SGLT2i a tiež na Slovensku rozšírené indikačné obmedzenia pre túto skupinu liekov. Podľa najnovších medzinárodných aj národných odporúčaní sú SGLT2i preferovanou voľbou u pacientov s diabetes mellitus 2. typu (DM2T) už do včasnej kombinácie s metformínom vo všetkých fázach kardiovaskulárneho (KV) aj renálneho kontinua [1–3].

Potenciál inhibítorov SGLT2 (empagliflozínu) nielen v novej indikácii na liečbu chronickej obličkovej choroby

Jedna z posledných veľkých randomizovaných štúdií so SGLT2i empagliflozínom EMPA-KIDNEY preukázala renoprotektívne účinky u pacientov s rôznymi stupňami chronickej obličkovej choroby (Chronic Kidney Diasease – CKD). Na rozdiel od predchádzajúcich 2 štúdií, so SGLT2i primárne zameranýchna renálne parametre (CREDENCE [4], DAPA-CKD [5]) do tejto štúdie boli zaradení aj pacienti s CKD s/alebo bez DM2T s nízkymi hladinami eGFR ≥ 20 až < 45 ml/min/1,73 m², aj bez makroalbuminúrie. Empagliflozín v tejto štúdii signifikantne znížil riziko progresie CKD alebo KV-úmrtia a spomalil tiež pokles odhadovanej glomerulárnej filtrácie (eGFR – estimated Glomerular Filtration Rate) [6]. Na základe týchto výsledkov získal empagliflozín indikáciu aj na liečbu CKD, s ňou aj možnosť iniciácie liečby u pacientov s eGFR ≥ 20 ml/min/1,73 m², bez ohľadu na prítomnosť DM2T a/alebo srdcového zlyhávania [7].

Od 1. septembra 2024 je podľa rozhodnutia MZ SR v tejto indikácii aj hradený, a to za podmienok:

• „Hradená liečba sa môže indikovať u dospelých pacientov na liečbu chronickej choroby obličiek:
• eGFR ≥ 20 až < 45 ml/min/1,73 m² (0,33–0,75 ml/s) alebo s
• eGFR ≥ 45 až < 90 ml/min/1,73 m² (0,75–1,5 ml/s) a zároveň albuminúriou uACR ≥ 200 mg/g (uACR ≥ 20 mg/mmol),
• ak sú zároveň liečení primeranou dávkou RAAS inhibítora, alebo majú kontraindikovanú liečbu RAAS inhibítorom, či liečbu RAAS inhibítorom netolerujú.
• Liečba nie je hradená pre pacientov s geneticky podmienenou polycystickou chorobou obličiek alebo s diabetes mellitus 1. typu.
• Preskripčné obmedzenie: DIA, GER, INT, KAR, NEF“.

Podľa najnovších štandardov a odporúčaní, pacient s DM2T a CKD by mal preferenčne dostať do liečby SGLT2i. Podľa týchto odporúčaní u pacientov so srdcovým zlyhávaním (SZ), už prítomným KV-ochorením (KVO) s dominanciou rizika rozvoja SZ alebo s vysokým rizikom takéhoto ochorenia, rizikom opakovanej aterosklerotickej KV-príhody alebo CKD sú SGLT2i preferovanou a s dôrazom odporúčanou liečbou, a to nezávisle od hladiny HbA_1c, na akomkoľvek stupni liečby, s cieľom redukcie rizika KV- aj celkovej mortality, hospitalizácie pre SZ, opakovaných KV-príhod a redukcie novej alebo progresie jestvujúcej CKD (redukcia albuminúrie a progresie poklesu eGFR) [1–3].

Podľa v súčasnosti platných indikačných obmedzení je pri indikácii na liečbu DM2T jednou z podmienok HbA_1c ≥ 7 % (DCCT). Dnes už môže diabetológ využiť indikáciu CKD na získanie benefitov empagliflozínu pre pacienta, ak nespĺňa indikáciu DM (príkladom je HbA_1c < 7 % DCCT). Naopak, diabetológ tým chráni obličky alebo lieči včasné štádiá CKD u pacienta s DM2T, keďže platné indikačné možnosti pre DM2T sú bez ohľadu na prítomnosť CKD, KVO, SZ či KV-rizikových faktorov. SGLT2i na liečbu SZ môže v súčasnosti indikovať kardiológ, internista, geriater, ale nie diabetológ.

Keďže všetci pacienti s DM2T majú prinajmenšom stredne vysoké KV-riziko aj u nich sú SGLT2i podľa najnovších štandardov a odporúčaní preferovanou terapeutickou voľbou, pokiaľ nie sú kontraindikované alebo netolerované. SGLT2i sú spolu s agonistami GLP1-receptorov (GLP1-RA) ideálnou a preferovanou terapeutickou voľbou do včasnej kombinácie s metformínom u všetkých pacientov s DM2T, pokiaľ nie sú kontraindikované alebo netolerované. V porovnaní s inými per­orálnymi antidiabetikami prejavujú lepší efekt na kontrolu glykémie aj úpravu HbA_1c pri nízkom riziku hypoglykémie. Poskytujú tiež priaznivý efekt na kontrolu telesnej hmotnosti, krvného tlaku a väčšinu kardiometabolických rizikových faktorov. Spolu s GLP1-RA sú jedinými antidiabetikami s potvrdeným kardioprotektívnym a nefroprotektívnym účinkom. Pri intenzifikácii glykemickej kontroly sa odporúča SGLT2i v liečbe ponechať a pridať liečbu iným farmakom. Pri obave z rizika hypoglykémie sa odporúča SGLT2i v liečbe ponechať a ukončiť najskôr liečbu iným anti­diabetikom. U pacientov s DM2T so SZ alebo CKD sa zaradenie SGLT2i do liečby odporúča aj nezávisle od glykemickej kontroly ako kardioprotektívna, resp. nefroprotektívna liečba, a to pridaním k alebo náhradou za iné antidiabetiká [1–3].

Včasné použitie SGLT2i empagliflozínu podporuje aj nedávno publikovaná štúdia z reálnej praxe, s použitím veľkej izraelskej databázy. Cieľom tejto štúdie bolo posúdiť súvislosť dlhodobého užívania SGLT2i a inhibítora DPP4 s renálnymi výsledkami u pacientov s DM2T vrátane populácií s nízkym kardiorenálnym rizikom (pacienti s nízkym kardiorenálnym rizikom boli definovaní tak, že nespĺňali žiadnu z nasledujúcich charakteristík: diagnostikované KVO, eGFR < 60 ml/min/1,73 m² alebo uACR ≥ 30 mg/g). Štúdia zahŕňala 19 648 pacientov s DM2T, z toho 53,3 % (10 467) boli pacienti s nízkym kardiorenálnym rizikom. 79 % pacientov nastavených na SGLT2i užívalo empagliflozín. Pacienti boli zoskupení podľa skóre pravdepodobnosti (Propensity-Score Matching) s použitím 90 východiskových parametrov. Medián času sledovania analyzovaných pacientov bol 38 mesiacov. Výsledky ukázali, že liečba SGLT2i (prevažne empagliflozín) znížila riziko renálneho výsledku (zahŕňal potvrdené 2 po sebe nasledujúce testy: zníženie východiskovej eGFR o ≥ 40 % alebo konečné štádium obličkovej choroby) a mortalitu zo všetkých príčin o 20 % (u pacientov bez CKD a bez KVO až o 23 %). Navyše liečba SGLT2i aj u pacientov s nízkym kardiorenálnym rizikom (bez CKD bez KVO) bola spojená so spomalením poklesu eGFR [8]. Z týchto výsledkov možno predpokladať, že SGLT2i (empagliflozín) chránia obličky okrem potvrdenej sekundárnej aj v primárnej prevencii.

Záverečné zhrnutie

Na Slovensku od 1. 9. 2024 k indikáciám DM2T, SZ bez ohľadu na ejekčnú frakciu pribudla hradená indikácia na liečbu CKD. Aj výsledky štúdie z reálnej praxe, ktoré sú v zhode s výsledkami klinických randomizovaných štúdií, posilňujú preferenčné postavenie SGLT2i v najnovších odporúčaniach a pripomínajú potrebu zamyslieť sa nad častou klinickou zotrvačnosťou v manažmente pacientov s DM2T. Včasnou terapeutickou intervenciou môžeme chrániť životy našich pacientov a tiež prispievať k ochrane pred poškodením takých dôležitých orgánov, ako sú srdce a obličky.