Pacient s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom a dlhoročným trvaním DM2T: kazuistika

Anamnéza

Demografické údaje: 64-ročný, muž, administratívny pracovník. Obľúbené aktivity: sledovanie televízie, krížovky. Šport: minimálne, iba rekreačne bicykel v lete. Fyzická aktivita: minimálna. Stravovacie návyky: snaha o dodržiavanie diabetickej stravy

Osobná anamnéza: Diabetes mellitus 2. typu (DM2T) diagnostikovaný v roku 2006, arteriálna hypertenzia (NYHA II), VVR ESH/ESC, ischemická choroba srdca s 2-cievnym koronárnym postihnutím (riešený RIA 90 % stenóza na konci strednej časti) po PCI + POBA + DES RIA, CHSZ, EF 38 % NYHA II, dyslipidémia kombinovaná na liečbe statínom, metabolický syndróm, NAFLD

Rodinná anamnéza: bez diagnózy DM v rodine

Priebeh DM2T a liečby pred začatím terapie inhibítorom SGLT2

• r. 2006–2008 bez liečby
• od r. 2008 metformín 2 000 mg
• od r. 2009 metformín + sulfonylurea
• od r. 2015 metformín + gliklazid 60 mg + sitagliptín
• od r. 2017 metformín 2 000 mg + gliklazid 60 mg + sitagliptín

Komplikácie: neurológom potvrdená distálna senzoricko-motorická diabetická polyneuropatia, nefrológom potvrdená diabetická nefropatia v štádiu G3aA3 KDIGO/CKD

Diabetická retinopatia nebola pri poslednom oftalmo­logickom vyšetrení diagnostikovaná.

Liečba: bisoprolol, perindopril, kys. acetylsalicylová, kys. tioktová, atorvastatín, eplerenon, furosemid

Laboratórne hodnoty: S_glukóza 8,5 mmol/l [4,6–6,4], HbA_1c IFCC 70,00 mmol/mol [29,00–42,00], HbA_1c DCCT 7,56 % [4,80–6,00], S_AST 0,28 µkat/l, S_ALT: 0,33 µkat/l, S_GMT: 0,38 µkat/l, S_cholesterol 5,31 mmol/l, S_HDL-C 1,78 mmol/l, S_ nonHDL-C 3,53, S_LDL-C meraný 3,06 mmol/l, S_TG 1,46 mmol/l, aterogénny index 1,98, S_kys. močová 486 µmol/l, S_urea 8,9 mmol/l, S_kreatinín enzym 144 µmol/l, S_bilirubín celkový 7,0 µmol/l, eGF CKD-EPI 0,65 ml/s/, uACR 350 mg/g

Stratifikácia KV-rizika u daného pacienta: veľmi vysoké riziko (ASKVO/orgánové postihnutie/ ≥ 3 RF ATS/DM1T > 20 rokov)

Zmena liečby 01/2023: metformín, gliklazid 60 mg, dapagliflozín 10 mg pridaný namiesto sitagliptínu

Odôvodnenie zmeny liečby: Pacient splnil indikačné obmedzenia a z dôvodu veľmi vysokého kardiovaskulárneho (KV) rizika a diabetickej nefropatie v štádiu G3aA3 bol do liečby pridaný inhibítor SGLT2 (SGLT2i) dapagliflozín.

Priebeh DM2T po nasadení SGLT2i

Kontrola 07/2024: dobrá tolerancia liečby bez urolo­gických komplikácií, v kontrolnom odbere zachytená len asymptomatická leukocytúria, neupravovaná liečba per­orálnym antidiabetickým liekom (PAD) ani inej medikácie, výrazná spokojnosť s hodnotami glyk­émie u pacienta pri selfmonitoringu

Objektívne parametre: TK 140/75 mm Hg, hmotnosť 96,00 kg, BMI 30,30 kg/m², obvod pása 106 cm, selfmonitoring nalačno 6,5–7,9 mmol/l, postprandiálne 7,6–9,2 mmol/l

Laboratórne hodnoty: S_glukóza 7,6 mmol/l [4,6–6,4], HbA_1c DCCT 6,52 % [4,80–6,00 ], S_AST 0,35 µkat/l, S_ALT 0,35 µkat/l, S_GMT 0,44 µkat/l, S_cholesterol 5,50 mmol/l, S_HDL-C 1,73 mmol/l, S_ nonHDL-C 3,77, S_LDL-C 3,70 mmol/l, S_TG 1,14 mmol/l, aterogénny index 2,18, S_sodík 141,7 mmol/l, S_draslík 4,52 mmol/l, S_chloridy 99 mmol/l, S_kys. močová 475 µmol/l, S_urea: 8,6 mmol/l, S_kreatinín enzym 128 µmol/l, S_bilirubín celkový 8,4 µmol/l, eGF CKD-EPI 0,70 ml/s/, uACR 300 mg/g

Záver

Hlavnú príčinu morbidity a mortality u pacientov s DM2T predstavujú ochorenia, ktoré sú na aterosklerotickom (AS) podklade. Z KV-príčin je ďalšou významnou príčinou morbidity a mortality srdcové zlyhávanie (SZ). Ďalším dôležitým prognostickým faktorom pri dia­gnostike a liečbe DM2T je funkcia obličiek [1]. Zníženie KV-morbidity a mortality je neoddeliteľnou súčasťou liečby DM2T rovnako tak ako zníženie KV-rizika a zníženie rizika zhoršenia progresie chronickej obličkovej choroby (CKD – Chronic Kidney Disease).

Hlavné medzinárodné usmernenia odporúčajú zníženie kardiovaskulárneho a renálneho rizika prostredníctvom SGLT2i u pacientov s DM2T nad rámec kontroly HbA_1c [2]. K týmto odporúčaniam sa pridávajú aj slovenské odporúčania pre liečbu DM2T. U pacientov so SZ, už prítomným kardiovaskulárnym ochorením (KVO) s dominanciou rizika rozvoja SZ alebo vysokým rizikom takéhoto ochorenia, rizikom novej KV-príhody alebo chronickou chorobou obličiek sú SGLT2i preferovanou a s dôrazom odporúčanou liečbou [3–6].

V štúdii DECLARE TIMI-58 u pacientov, ktorí mali ASKVO alebo riziko ASKVO, liečba dapagliflozínom síce neviedla k významnému zníženiu kombinovaného ukazovateľa MACE (nefatálny IM, nefatálna CMP a úmrtie z KV-príčin) v porovnaní s placebom, ale znížila riziko hospitalizácie pre SZ o 27 % a riziko kombinovaného ukazovateľa CKD o 47 %. A to napriek tomu, že v porovnaní s inými štúdiami so SGLT2i, v štúdii DECLARE TIMI 58 mala väčšina pacientov (približne 60 %) iba viaceré rizikové faktory KVO, čiže to boli pacienti v tzv. primárnej prevencii. Približne 60 % pacientov malo prekonané KVO [7].

Štúdia DAPA-CKD testovala hypotézu, že liečba dapagliflozínom je účinnejšia ako placebo pri znižovaní rizika renálnych a KV-príhod u pacientov s CKD s alebo bez DM2T. Výskyt primárneho cieľa – zhoršenie renálnej funkcie definované ako trvalé zníženie odhadovanej glomerulárnej filtrácie eGFR o ≥ 50 % alebo nástup terminálneho zlyhania funkcie obličiek (ESKD) alebo úmrtia z kardiovaskulárnych či renálnych príčin – bol znížený o 39 % a mortalita zo všetkých príčin bola znížená o 31 % [8].

V Slovenskej republike môže diabetológ dapagliflozín indikovať z indikácie diabetes mellitus 2. typu:

• u dospelých pacientov s DM2T s nedostatočnou glyk­emickou kompenzáciou (HbA_1c ≥ 7 % podľa štandardu DCCT):
  • v kombinácii s metformínom (t. j. dvojkombinačná liečba) alebo v kombinácii s metformínom a sulfonylureou (t. j. trojkombinačná liečba) ako doplnok k diéte a cvičeniu u pacientov nedostatočne kontrolovaných maximálnou tolerovanou dávkou metformínu alebo metformínu a sulfonylurey
  • v kombinácii s inzulínom (t. j. dvojkombinačná liečba) alebo v kombinácii s inzulínom a metformínom (t. j. trojkombinačná liečba) ako doplnok k diéte a cvičeniu na zlepšenie kontroly glykémie u pacientov, u ktorých samotná stabilná dávka inzulínu alebo inzulínu a metformínu nezabezpečí dostatočnú kontrolu glykémie
  • pri kontraindikácii alebo intolerancii metformínu v monoterapii alebo v kombinácii so sulfonylureou (t. j. dvojkombinačná liečba) u pacientov nedostatočne glykemickou kompenzáciou.

Diabetológ môže dapagliflozín indikovať aj z indikácie chronickej choroby obličiek (CKD), pri ktorej môže liečbu dapagliflozínom indikovať dospelým pacientom na CKD s eGFR ≥ 25 až ≤ 75 ml/min/1,73 m² (≤ 1,25 ml/s/1,73 m²) a albuminúriou (uACR ≥ 200 až ≤ 5 000 mg/g (22,6–565 mg/mmol)) podmienenej inou chorobou ako geneticky podmieneným polycystickým ochorením obličiek, systémovým lupusom, ANCA vaskulitídou alebo DM1T, liečených stabilnou dávkou inhibítora RAAS alebo pri kontraindikácii liečby inhibítormi RAAS [9].

Pozn. autorky: Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.