Pilotní studie zkoumání změn nitroočnicových struktur u zemřelých přirozenou a násilnou příčinou úmrtí

Súhrn

Autoři shrnují pitevní nálezy zjištěné při zkoumání struktur dutiny očnicové nevýběrově u osob zemřelých z příčin přirozených a násilných.

Dutina očnicová, tedy očnice či orbita je kostěný prostor leb- ky vyplněný oční koulí (bulbus oculi), okolním tukovým vazivem (corpus adiposum orbitae), slznou žlázou (glandula lacrimalis) a slzovodem (ductus lacrimalis), okohybnými svaly (musculi bulbi), cévami a nervy (1–5). Pitva očnic nepatří ke standart- ním úkonům pitevní praxe a téměř výhradně je omezena na pitvy kojenců a malých dětí k potvrzení či vyloučení syndromu třeseného dítěte (tedy shaken baby syndrome) (6–15). Autoři předkládají nálezy zjištěné ve strukturách očnic. Pitva struktur očnic byla provedena cestou otevření stropů očnic, což umož- nilo hodnocení případných nálezů na zrakovém nervu, jeho obalech, v tukovém vazivu za oční koulí. Po protnutí zrakových nervů byly vyjmuty vlastní oční koule a následně byly vyšetřeny kostěné struktury očnic. Na vlasních očních koulích byl hodno- cen jejich vazivový obal (fascia bulbi Tenoni). Sklivcové dutiny byly otevřeny v místech pars plana corporis vitrei, umožňující zachování sklivce v očních koulích bez jeho úniku a tím bez rizi- ka arteficielního poškození jednotlivých vrstev stěn očních koulí (21). Po prosvícení otevřených očních koulí běžným světlem byl hodnocen sklivec a stěny oční koule. Změny na nitročnicových strukturách byly hodnoceny makroskopicky a mikroskopicky.

MATERIÁL A METODY

Studie byla koncipována jako prospektivní. Data byla sbírá- na od roku 2011 do roku 2013 na pracovišti Ústavu soudního lékařství LF a FN v Olomouci. V tomto období byly za účelem této studie cíleně provedeny pitvy očí, a to v rámci pitev paci- entů zmírajících jak z příčin přirozených, tak násilných. Soubor pacientů je nevýběrový vzhledem k příčině úmrtí i vzhledem k pohlaví a věku zemřelých (16–20). Na pracovišti Ústavu soud- ního lékařství LF a FN v Olomouci se ve sledovaném období pro- vedlo celkem 4579 pitev. Výzkumný soubor (n=465) obsahuje pouze ty pitvy, kde bylo možné pitvu očnic a očních koulí pro- vést z technických a personálně-organizačních důvodů. Případy prokrvácení jednotlivých struktur očnic v souvislosti se zlomeni- nami kostěných částí očnic nebyly do analýzy zařazeny. Za po- zitivní nález je považováno krvácení v tukovém vazivu v okolí očních koulí, krvácení do sítnic, krvácení ve vazivovém obalu očních koulí a přítomnost krevních výronků ve vazivových oba- lech očních koulí. Cílem této pilotní studie bylo zjistit, v jakých případech (s jakým úrazovým mechanismem smrti) je smyslupl- né pitvu očnic a očních koulí provádět.

VÝSLEDKY

Analyzovány byly výsledky z celkem 465 pitev osob, zemře- lých jak s přirozenou, tak s násilnou příčinou úmrtí (325 mužů a 140 žen; průměrný věk 78,6 let – xmin 0, xmax 94).

Vyšetřením struktur očnic v rámci pitev zemřelých osob z násilných příčin úmrtí byly zjištěny významné pozitivní nálezy v sítnicích, v tukovém vazivu, v okolí očních koulí i ve vazivo- vém obalu očních koulí. V případě přirozených úmrtí byl zjištěn výhradně negativní nález. Nejčetnější byl, u násilných příčin úmrtí, pozitivní nález ve vazivovém obalu, fascii, očních koulí. Naopak nejméně četné pozitivní nálezy byly zjištěny v tukovém tělesu očnic. Vzhledem k tomuto jednoznačnému výsledku se autoři studie rozhodli pro podrobnější analýzu dat, která bude předmětem dalšího zkoumání.

Tabulka č. 1. Nálezy v sítnicích, v tukovém vazivu, v okolí očních koulí a ve vazivovém obalu očních koulí.

DISKUZE

Přítomnost krvácení do sítnic či jiných vrstev očních koulí je téměř výhradně problematika, se kterou se setkávají a zabývají kliničtí lékaři. Asi nejznámější jednotkou, u které je mimo jiné popsáno krvácení do sítnic je syndrom třeseného dítěte. Zvý- šené riziko krvácení do sítnic či jiných struktur očních koulí je známo například při léčbě zahrnující podávání warfarinu, dále zejména u starších osob a hypertoniků (22,23). Krvácení do různých vrstev očních koulí je rovněž známo i jako komplikace operačních očních výkonů, jako suprachoroideální krvácení při vitrektomii, jejíž riziko roste s předchozími chirurgickými výko- ny na sítnici, vysokou myopii, systémou hypertenzí v průběhu operačního výkonu atd. (24) Oční dekompresní retinopatie, tedy krvácení do sítnic při akutním snížení nitroočního tlaku, představuje pooperační komplikaci u léčby glaukomu (25–27). Krvácení ve vrstvách očních koulí může doprovázet, jako komp- likace, i další základní onemocnění, jako například autoimunitní revmatoidní artritidu. Fang Chai uvádí vzácný případ spontán- ního suprachoroideálního krvácení u pacientky s revmatoidním odchlípením sítnice a vysokou myopii v anamnéze (28). K jiným základním onemocněním, spojeným s případným odchlípe- ním sítnice a zakrvácením, jistě patří i proliferativní diabetická retinopatie (29–31) a mnohé další. Purtscher retinopatie, tedy okluzivní mikroangiopatie projevující se mimo jiné krvácením do sítnice, byla původně spojována s úrazy hlavy, je však i řada neúrazových klinických jednotek, splňujících obraz Purtschero- vy retinopatie bez anamnézy traumatu, jako například akutní pankreatitida, preeklampsie či renální selhání, popisována je i její spojitost s porodem (32,33).

Výše nastíněná bohatá klinická problematika nitroočních změn, i když není ani zdaleka plně vyčerpávající, byla pro au- tory inspirující myšlenkou rozšířit problematiku vyšetření struk- tur samotných očních koulí i dalších součástí očnic ve vztahu k různým příčinám úmrtí. Jak ukazují výsledky našeho pilotního výzkumu, vyšetření struktur očnic při pitvě zemřelých násilnou příčinou úmrtí může mít beze sporu velký diagnostický význam.

ZÁVĚR

V této pilotní studii se podařilo prokázat zřejmý výskyt změn ve strukturách očních koulí i očnic ve smyslu prokrvácení sle- dovaných cílových struktur či přítomnosti krevních výronů, a to výhradně u násilných příčin smrti. V případě úmrtí z příčin přiro- zených byly nálezy jednoznačně negativní. Pro další zkoumání proto bude pozornost zaměřena na jednotlivé násilné příčiny úmrtí se snahou o objasnění mechanismu vzniku krevních výro- nů či krvácení ve strukturách očnic. V případě objasnění mecha- nismů vzniku uvedených pozitivních změn ve strukturách očnic, by tak výsledky mohly být zdrojem pomocných diagnostických kritérií u jednotlivých násilných příčin úmrtí (např. dušení, střel- ná poranění, zasažení elektrickým proudem, akceleračně dece- lerační mechanismus).

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publika- cí tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Martin Dobiáš, Ph.D.
Ústav soudního lékařství a MP FN Olomouc
Hněvotínská 3, 779 00 Olomouc
tel.: +420 585639571
e-mail: martin.dobias@fnol.cz