Liečba achalázie – súčasný prístup a vlastné skúsenosti

Súhrn

Achalázia je primárna porucha motility pažeráka neznámej etiológie. Charakterizovaná je nekompletnou relaxáciou ­dolného pažerákového sfinktera (LES – lower esophageal sphincter) a aperistaltikou v tele pažeráka. Príčina ochorenia ostáva neznáma a zatiaľ nie je k dispozícii intervencia, ktorou by bola zlepšená funkcia pažeráka. Kvôli tomu sú liečebné možnosti len striktne paliatívne. Súčasné liečebné postupy sa zameriavajú na redukciu distálnej pažerákovej obštrukcie, uľahčenie vyprázdňovania pažeráka a zmiernenie dilatácie pažeráka. Dve najúčinnejšie liečebné modality sú postupná pneumatická dilatácia a chirurgická myotómia. V multicentrickej, randomizovanej, medzinárodnej štúdii bola potvrdená porovnateľná efektivita oboch liečebných metód, a to minimálne pri krátkodobom sledovaní. Kvôli nedostatočnému dlhodobejšiemu benefitu sa endoskopická injekcia botulotoxínu, ako aj farmakologická liečba rezervuje pre pacientov s achaláziou, ktorí nie sú schopní podstúpiť viac efektívnejšie invazívne formy terapie. Pri výbere najoptimálnejšej liečebnej modality by mali byť zvažované klinické prediktory výsledku, preferencie pacienta a lokálna skúsenosť. Význam nových endoskopických a rádiologických techník, ako je perorálna endoskopická myotómia a stentovanie pažeráka, zatiaľ nebol dostatočne stanovený.

Kľúčové slová:
achalázia – pneumatická dilatácia – Hellerova myotómia – botulotoxín – POEM

Primárna idiopatická achalázia je neuro­génna porucha motility pažeráka neznámej etiológie, charakterizovaná manometricky nedostatočnou relaxáciou dolného pažerákového zvierača (LES – lowe­r esophageal sphincter), ako aj stratou peristaltiky v tubulárnom pažeráku a rádiograficky zníženou peristaltikou až aperistaltikou, dilatáciou pažeráka, minimálnym otvorením LES s obrazom „vtáčieho zobáka“ („birdʹs beak“) a chabým vyprázdňovaním bárya z pažeráka (obr. 1). Incidencia achalázie sa odhaduje na 1 prípad na 100 000 obyvateľov, priemerná prevalencia je 10 na 100 000 obyvateľov [1]. Etiopatogenéza ochorenia doteraz nie je presne známa. Histo­logicky boli dokázané ireverzibilné degeneratívne zmeny gangliových buniek, neurálna fibróza a rôzny stupeň chronických zápalových zmien v ­plexus myentericus (Auerbachi). Degeneratívny proces postihuje hlavne inhibičné neuróny produkujúce NO (oxid dusnatý) a VIP (vazo­aktívny intestinálny polypeptid), následkom čoho dochádza k poruche relaxácie hladkého svalstva pažeráka. Strata inhibičnej inervácie v oblasti LES spôsobuje jednak nadmernú kľudovú tonizáciu LES a poruchu jeho relaxácie, strata inhibičných neurónov má však za následok aj poruchu peristaltiky až aperistaltiku tubu­lárneho pažeráka. V etiopatogenéze idio­patickej achalázie existuje niekoľko navrhovaných mechanizmov zahŕňajúcich neuro­degeneratívnu, ale hlavne vírusovú a autoimunitnú príčinu, ktoré sa navzájom môžu dopľňať [2]. Vedúcimi príznakmi ochorenia sú dysfágia, regurgitácia, bolesť na hrudi a pyróza, ku ktorým sa v pokročilých prípa­doch často pripája aj hmotnostný úbytok a prejavy hlavne nočnej aspirácie. Na základe prítomnosti týchto symptómov sa obvykle suponuje dia­gnóza achalázie, pričom pre jej objektívne potvrdenie je nutné vykonať RTG kontrastné vyšetrenie pažeráka, endo­skopické vyšetrenie ako aj manometrické vyšetrenie pažeráka. U pacientov s dlhotrvajúcim ochorením je prítomné vyššie riziko vzniku squamo­celulárneho karcinómu pažeráka. V rámci jednotlivých štúdií toto riziko značne kolíše. Dunaway a Wong uvádzajú najmenej 50-násobné vyššie riziko u pacientov s achaláziou oproti bežnej populácii [3]. Medzi faktory, ktoré sú pravdepodobne zodpovedné za vznik karcinómu pažeráka, patrí bakteriálne prerastanie a nedostatočné očisťovanie pažeráka od regurgitovaného obsahu žalúdka, čo vedie ku chronickému zápalu, metaplázii, dysplázii a nakoniec k vzniku rakoviny pažeráka. Žia­dna liečba, vrátane chirurgickej, neznižuje riziko vzniku karcinómu. Úloha endoskopického sledovania zostáva stále otvorená.

Žiadna terapia v súčasnosti nedokáže obnoviť svalovú aktivitu denervovaného pažeráka pri primárnej achalázii. Preto sú aktuálne liečebné metódy zamerané na zníženie pokojového tlaku v oblasti LES (mechanicky alebo farmakologicky), s cieľom uľahčeného prechodu potravy pažerákom pôsobením gravitácie. Zmyslom liečby nie je len zlepšenie vyprázdňovania pažeráka a odstránenie alebo aspoň zmiernenie klinických ťažkostí, ale takisto prevencia vzniku megaezofágu a možných komplikácií (obr. 2) [1]. Liečebné možnosti pri achalázii tradične zahŕňajú farmakoterapiu, intrasfinkterickú injekciu botulotoxínu (BTX), pneumatickú dilatáciu (PD) a laparoskopickú Hellerovú kardiomyotómiu. Posledné dve menované možnosti sú v súčasnosti kvôli vyššej krátkodobej, ale aj dlhodobej účinnosti považované za štandard liečby achalázie. V odbornej literatúre v poslednom období vzbudili nemalý záujem štúdie, v ktorých bola hodnotená úloha perorálnej endoskopickej myotómie (POEM) u pacientov s achaláziou pažeráka [4].

Farmakologická liečba

Perorálna farmakologická terapia je najmenej efektívna zo všetkých liečebných možností achalázie. Dve najčastejšie používané skupiny liečiv v medikamentóznej liečbe achalázie sú nitráty a blokátory kalciových kanálov, ktoré efektívnou redukciou tlaku LES vedú k dočasnej úľave dysfágie, avšak nezlepšujú relaxáciu LES a peristaltiku pažeráka. V príslušných dávkach (5–20 mg izosorbid-dinitrátu a 10–30 mg nifedipínu) sa oba preparáty užívajú sublinguálne cca 15–45 min pred jedlom. Táto liečba vedie približne k 50% poklesu tlaku LES, pričom nitráty, oproti nifedipínu, dosahujú maximálny účinok v kratšom čase (3–27 min vs ­30–120 min). Efekt u oboch skupín liečiv pretrváva približne 60–90 min. Celkovo u pacientov s achaláziou vedú nitráty k 53–87% klinickému zlepšeniu, kým nifedipín k 0–75% zlepše­niu ­symptomatológie [5]. Toto klinické zlepšenie je však len krátkodobé a obvykle nevedie k úplnej úľave príznakov. Navyše je táto medikamentózna liečba často asociovaná s nežiaducimi účinkami (cefalea, hypotenzia, perimaleolárne opuchy) a vznikom tachyfylaxie. Sildenafil, inhibítor fosfodiesterázy typu 5, dobre známy pri liečbe impotencie, vedie u zdravej populácie, ako aj u pacientov s achaláziou k signifikantnému poklesu tlaku LES a k zníženiu amplitúdy peristaltických kontrakcií v pažeráku [6]. Nakoľko však tento efekt z hľadiska ovplyvnenia symptómov nebol jednoznačný, navyše boli zaznamenané aj vedľajšie účinky, bude potrebné realizovať ďalšie štúdie zamerané na objektivizovanie účinnosti sildenafilu v liečbe achalázie. Vzhľadom na vyššie uvedené skutočnosti farmakoterapia nemá v súčasnosti veľké využitie v liečbe achalázie. Rezervovaná je len pre pacientov, ktorí nechcú alebo nie sú schopní podstúpiť efektívnejšie invazívne formy terapie, alebo ako premostenie k definitívnej terapii.

Intrasfinkterická injekcia botulotoxínu

Botulotoxín (BTX) sa už dlhé roky úspešne používa pri liečbe spastických porúch priečne pruhovaného svalstva. Posledné dve desaťročia sa začal rovnako používať v liečbe spastických porúch hladkého svalstva, vrátane achalázie. Po intramuskulárnom podaní sa BTX rýchlo ireverzibilne viaže na terminálne presynaptické cholínergné zakončenia, kde inhibuje uvoľňovanie acetylcholínu. Tým u pacientov s achaláziou spôsobuje blokádu prevládajúcej cholínergnej inervácie, čo má za následok terapeutické zníženie tlaku v oblasti LES. Komerčne sú dostupné dva preparáty, DYSPORT a BOTOX, ktoré majú porovnateľný účinok [7]. Endoskopicky sa pomocou štandardnej sklerotizačnej ihly do oblasti LES (približne 1 cm nad Z-líniu) aplikuje do každého kvadrantu celkove 200–250 IU preparátu DYSPORT (100 IU preparátu BOTOX). Viacerými autormi odporúčané presnejšie lokalizovanie LES pomocou endoskopickej ultrasonografie alebo manometrie, za účelom zvýšenia účinnosti BTX, neprinieslo výraznejšie výsledky. Úplne presná lokalizácia LES zrejme nie je nevyhnutná, nakoľko BTX po podaní difunduje do určitej vzdialenosti v tkanive [8]. V tejto súvislosti dosiahli autori z Prahy vo svojej pilotnej práci na skupine 16 pacientov s acha­láziou lepšie výsledky pri kombinovanej aplikácii botulotoxínu do oblasti LES. Prvú polovicu celkového množstva BTX aplikovali retrográdnym spôsobom počas retroflexie endoskopu, pričom druhú polovicu BTX už podali štandardným, prográdnym spôsobom [9]. Samotný výkon sa realizuje väčšinou ambulantne, po krátkodobej observácii sú pacienti prepustení domov.

Na základe výsledkov mnohých štúdií sa dá povedať, že účinok injekčnej liečby BTX je len dočasný, nutné sú opakované aplikácie BTX. Bezprostredná klinická odpoveď po podaní BTX kolíše od 70–90 % [10–12]. Avšak v priebehu 6 mesiacov dochádza k rekurencii príznakov u viac než 50 % pacientov, pravdepodobne v dôsledku regenerácie postihnutých receptorov [13]. Po jednej injekcii BTX je dľžka trvania klinickej odpovede priemerne 7,1 mesiaca. Väčšina chorých pre udržanie klinickej remisie vyžaduje opakovanú aplikáciu BTX, priemerne po 3–6 mesiacoch. Zo skupiny pacientov, ktorí reagovali na prvú injekciu BTX, bude približne 76 % odpovedať aj na druhú injekciu BTX, so znižovaním odpovede na ďalšie injekcie [14]. Táto pozorovaná klesajúca odpoveď na nasledujúcu liečbu sa dáva do súvislosti s možnou tvorbou protilátok proti BTX, čo bolo už predtým zistené približne u 5 % pacientov so spastickými poruchami kostrového svalstva, opakovane liečených BTX. Niektorí autori zaznamenali po liečbe BTX signifikantný pokles pokojového tlaku LES u pacientov s achaláziou. V iných prácach sa však nepreukázalo signifikantné zlepšenie objektívneho nálezu (pokles pokojového tlaku LES pri mano­metrii a zlepšenie RTG parametrov). Preto sa najjednoduchším ukazovateľom klinickej odpovede na BTX zdá byť hodnotenie symptómového skóre. Z hľadiska faktorov predpovedajúcich úspešnosť liečby achalázie bolo niektorými autormi zistené, že terapia BTX je viac účinná: u starších pacientov (> 50 rokov), u chorých s hyper­motilitnou formou vigoróznej achalázie, u pacientov, ktorých pokojový tlak LES pred liečbou nepresahuje 50 % hornej normy a takisto u pacientov, ktorým bola injekcia BTX v štandardnej dávke opakovaná 1 mesiac po prvej injekcii BTX [11,15]. Iní autori však tieto pozorovania nepotvrdili. Na základe realizovaných porovnávacích štúdií sa z dlhodobého hľadiska javí aplikácia BTX menej účinnou metódou než pneumatická dilatácia, a na rozdiel od tejto, vo väčšine štúdii nie je sprevádzaná ani zlepšením objektívnych ukazovateľov (manometria a RTG pažeráka) [16]. Na druhej strane, injekcia BTX sa zdá byť do značnej miery bezpečnou procedúrou. Bezprostredne po jej podaní približne 25 % pacientov prechodne pociťuje miernu bolesť na hrudi, menej ako 5 % udáva pyrózu. Podľa niektorých autorov môže opakovaná aplikácia BTX komplikovať následné vykonanie chirurgickej myotómie, vznikom zápalovej reakcie v submukóze. Iní autori však toto zistenie nepotvrdili.

So zaujímavým nápadom, spojiť podanie BTX s následnou pneumatickou dilatáciou pažeráka, prišli autori z Brna. V iniciálne uverejnenej práci uviedli lepšie výsledky pri tejto kombinovanej liečbe oproti samostatnej liečbe achalázie, či už pomocou BTX, alebo PD [17]. Avšak v nedávno publikovanej štúdii tieto výsledky už nepotvrdili, kombinovaná liečba achalázie pomocou BTX a PD bola rovnako účinná ako samostatná PD [18]. V súčasnosti je intrasfinkterická injekcia BTX považovaná za jednoduchú, menej invazívnu a bezpečnú metódu terapie achalázie, pri ktorej je nutný selektívny výber pacientov. Táto liečba sa odporúča u starších a polymorbídnych jedincov, ktorí sú rizikoví pre invazívnejšie metódy, alebo s nimi nesúhlasia. Ojedinelo môže byť endoskopická injekcia BTX použitá aj ako diagnostický test u pacientov so suspektnou, manometricky však nejednoznačnou achaláziou, keď sa zvažuje invazívnejšie riešenie [19].

Pneumatická dilatácia

Pneumatická dilatácia, používaná už viac ako pol storočia, ostáva aj naďalej najefektívnejšou nechirurgickou liečbou achalázie [20]. Jej účelom je vykonať dilatáciu a disrupciu cirkulárnych svalových vlákien LES, čím dôjde k zníženiu jeho tlaku s následným uľah­čením vyprázdňovania pažeráka. V súčasnosti sa najčastejšie používajú nízkopoddajné polyetylénové balóniky Rigiflex s postupne sa zväčšujúcim priemerom (3–3,5–4 cm). Po adekvátnej príprave pacienta (obvykle 12 hod hladovka, podľa potreby odsatie zvyškov natrávenej potravy z pažeráka) a jeho individuálnej analgosedácii, začína samotný výkon endoskopickou inzerciou vodiča do žalúdka, po ktorom je následne zavedený balónik. Ten je potom pod skiaskopickou kontrolou v oblasti kardiofrenického uhla mierne insuflovaný za účelom vizualizácie jeho zúženia spôsobeným tlakom LES s následným presnejším umiestnením stredu balónika do oblasti LES (obr. 3). Nasleduje plná insuflácia balónika, obvykle tlakom 7–10 psi (Pounds per Square Inch), čo zodpovedá 350–505 mmHg, trvajúca 1 min, s prítomným vymiznutím zúženia v oblasti LES. Aj keď ne­existuje jasný konsenzus ohľadne samotnej techniky dilatácie, kľúčovým je presné umiestnenie balónika do oblasti LES a odstupňovaný výber balónikov (iniciálna dilatácia 3 cm balónikom s postupným zväčšovaním priemeru balónikov až do 4 cm, pri nedostatočnej odpovedi na predchádzajúcu dila­táciu) za účelom zníženia rizika perforácie pažeráka [21]. Na niektorých pracoviskách sa vykonáva PD (pomocou klasických Rigiflex balónikov) pod priamou endoskopickou kontrolou. V USA sa stále s obľubou používa Witzelov dilatátor, ktorý je pripevnený priamo na štandardný endoskop. Dila­tácia sa tak vykonáva za priamej endoskopickej kontroly počas retroflexie endoskopu na oblasť ezofagogastrickej junkcie. Nevýhodou je fakt, že Witzelov dilatátor je dostupný len v jednej veľkosti (4 cm). Väčšina autorov za účelom vylúčenia perforácie pažeráka odporúča ihneď po PD vykonať kontrolnú RTG pasáž pažerákom s použitím vo vode rozpustnej kontrastnej látky. Je však otázne, či je nutné tento test realizovať, aj keď u pacienta po PD nie sú prítomné klinické príznaky perforácie pažeráka. Na väčšine pracovísk sa v súčasnosti PD vykonáva na ambulantnej báze s potrebou minimálne 4–6 hod observácie pacienta po výkone. Menej závažné komplikácie, akými sú prolongovaná bolesť na hrudi, prechodná hemateméza alebo zvýšená teplota, sú prítomné do 33 % pacientov po PD. Závažnejšie komplikácie, ako gastroezofageálny reflux, aspiračná pneumónia, gastrointestinálne krvácanie, intramurálny hematóm a predovšetkým perforácia pažeráka, sa vyskytujú u 0–16 % pacientov. Pri postupnej dilatácii pomocou balónikov Rigiflex, s odstupňovaným priemerom, riziko perforácie predstavuje 2,2–2,5 % [22]. Prítomnosť hiátovej hernie, epifrenického divertikula, sigmoidálne zmeneného pažeráka a predchádzajúci chirurgický zákrok v oblasti gastroezofageálnej junkcie zvyšuje riziko perforácie [21]. Pretrvávajúca bolesť na hrudi, tachykardia, tachypnoe, objavenie sa podkožného emfyzému a horúčky, môžu nasvedčovať perforácii pažeráka a indikujú opakované RTG vyšetrenie s kontrastom alebo CT vyšetrenie. Drobné trhliny môžu byť liečené konzervatívne (terapia širokospektrálnymi antibiotikami spolu s vylúčením perorálneho príjmu a parenterálnou výživou), avšak väčšina autorov odporúča chirurgickú intervenciu (sutúra trhliny spolu s kardiomyotómiu na kontralaterálnej strane pažeráka a parciálnou fundoplikáciou). Pacienti, u ktorých bola perforácia rýchlo rozpoznaná a chirurgicky riešená, majú klinické výsledky porovnateľné s pacientmi, ktorí podstúpili elektívnu Hellerovou myotómiou. Moderné endoskopické techniky nám v posledných rokoch umožňujú riešiť iatrogénnu perforáciu pažeráka buď pomocou použitia kovových klipov, alebo prostredníctvom zavedenia plne povlečeného plastikového, alebo biodegradovateľného stentu do distálneho pažeráka [23].

Úspešnosť PD môže byť monitorovaná symptomaticky, no ďalšie objektívne kritériá sú užitočné pri predikcii liečebnej odpovede. Európske pracoviská často využívajú pažerákovú mano­metriu za účelom sledovania efektivity PD, pričom post­dilatačný tlak LES < 10–15 mmHg je považovaný za dôležitý a užitočný prediktor dlho­dobej liečebnej odpovede [24]. V USA sú liečebné výsledky častejšie hodnotené pomocou časovanej RTG pasáže pažerákom. Použitím vyššie uvedeného protokolu postupných pneumatických dilatácií sa dá dobrá alebo vynikajúca symptomatická odpoveď dosiahnuť u 75–85 % liečených pacien­tov [22]. Meta­analýza 24 štúdií publikovaných do roku 2009 ukázala úspešnosť 74, 80 a 90 %, pokiaľ boli použité balóniky s priemerom 3 cm, resp. 3,5 cm alebo 4 cm [25]. Avšak tieto výborné výsledky sú založené na štúdiách s relatívne krátkym alebo stredne dlhým obdobím sledovania. Ak sú pacienti sledovaní viac než 10 rokov, iba 40–60 % ostáva asymptomatických po jedinej pneumatickej dilatácii. Preto sa dnes na mnohých pracoviskách rea­lizujú opakované „on-demand“ pneumatické dilatácie, ktorými sa dosahuje dlhodobá úspešnosť liečby u viac ako 90 % pacientov [24,26]. Pacienti starší ako 40 rokov vo všeobecnosti reagujú lepšie na PD než mladší pacienti. Naproti tomu medzi negatívne prediktory úspešnosti PD patria: výrazne dilatovaný pažerák, použitie balónikov s malým priemerom, nekompletné nafúknutie balónika počas výkonu, neprítomná klinická odpoveď na jednu alebo dve PD, postdilatačný tlak LES > 15 mmHg, redukcia tlaku LES < 50 % po prvej dilatácii, nedostatočné vyprázdňovanie pažeráka pri RTG pasáži po PD [27,28].

Chirurgická liečba

Chirurgická myotómia bola zavedená do praxe nemeckým chirurgom Ernstom Hellerom už v roku 1913. S príchodom miniinvazívnych laparoskopických prístupov sa modifikovaná predná Hellerová myotómia stala jednou z najefektívnejších liečebných stratégií liečby achalázie [20,29]. Táto procedúra zahŕňa pozdľžne preťatie vnútorných a vonkajších svalových vrstiev pažeráka. Incízia v oblasti LES musí byť rozšírená 5–7 cm proximálne a aspoň 2–3 cm distálne za účelom preťatia žalúdkových vlákien. Iba starostlivé dodržiavanie tohto postupu vedie k signifikantnému zníženiu tlaku LES [30]. Na základe mnohých štúdií sa ukázalo, že laparoskopická myotómia je v porovnaní s thorakoskopickým prístupom jednoduchšou a výhodnejšou procedúrou [31]. S cieľom vyhnúť sa dlhodobým refluxovým komplikáciám sa procedúra obvykle kombinuje s parciálnou fundoplikáciou (na základe výberu buď prednou podľa Dora, alebo zadnou podľa Toupeta) [29]. Parciálna fundoplikácia je v súčasnosti viac preferovaná než klasická 360° Nissenová fundoplikácia, pretože vedie k signifikantne nižšiemu výskytu pooperačnej dysfágie (2,8 vs 15,0 %, p = 0,001) [32]. Randomizovaná kontrolovaná štúdia z r. 2004 preukázala na to, že refluxové symptómy môžu byť redukované z 47,6 na 9,1 % pridaním Dorovej fundoplikácie ku konvenčnej laparo­skopickej myotómii [33]. Intraoperačná manometria a endoskopia, ako preukázali mnohí autori, môže významne pomôcť pri určovaní potrebného rozsahu kardiomyotómie a tesnosti fundoplikácie, a významne tak ovplyvniť mieru úspešnosti operácie, ako aj výskyt nežiaduceho pooperačného refluxu [34].

Dobrá alebo vynikajúca dlhodobá symptomatická odpoveď sa dosahuje u približne 75–85 % pacientov, ktorí podstúpili chirurgickú myo­tómiu [1,35]. Je potrebné poznamenať, že úspešnosť laparo­skopickej myotómie podstatne závisí od skúsenosti a zručnosti chirurga, pričom najlepšie výsledky sa dosahujú na pracoviskách s vysokým počtom výkonov. Chirurgická myotómia môže byť úspešne vykonaná aj v prípade zlyhania predchádzajúcej PD alebo injekcie BTX. Avšak niektorí autori naznačujú, že tieto procedúry, hlavne injekcia BTX, môžu viesť k horším výsledkom chirurgickej liečby, zrejme následkom tvorby jaziev [36]. Medzi ďalšie prediktory nedostatočnej odpovede na chirurgickú liečbu patria: závažná predoperačná dysfágia, progresívna dila­tácia pažeráka a nízky pred­operačný tlak LES (< 30–35 mmHg). Výskyt pooperačnej dysfágie kolíše od 0,9 do 15,0 %, pričom v skorom období do 3 rokov je obyčajne výsledkom nedostatočnej myotómie alebo periezofageálnej fibrózy, v neskoršom období môže vzniknúť dôsledkom refluxom indukovanej peptickej stenózy, alebo hojením myotómie s následným zužovaním gastro­ezofageálnej junkcie [31]. Chirurgická myotómia je liečebnou metódou voľby v prípade nedostatočného klinického efektu alebo zlyhania opakovaných PD. Pri nedostatočnom efekte prvej kardiomyotómie prichádza na prvom mieste do úvahy zopakovať myotómiu, obvykle na protiľahlej strane, pričom v rukách skúseného chirurga môže byť efekt druhej operácie porovnateľný s úspešnou primárnou operáciou [37]. Druhou alternatívou pri zlyhaní iniciál­nej chirurgickej myotómie sú opakované PD, ich efektivita je však menšia. PD sa v tomto prípade vykonáva hlavne vtedy, ak je pacient pre opakovanú operáciu rizikový, respektíve si ďalšiu operáciu už neželá. Nakoniec je potrebné spomenúť, že u pacientov v pokročilom štádiu ochorenia, v prípade zlyhania oboch uvedených liečebných postupov, prichádza do úvahy už len subtotálna ezofagektómia.

Tri metaanalýzy publikované v posledných rokoch favorizujú chirurgickú myotómiu, vzhľadom na jej dlhodobý efekt, ako najlepšiu metódu liečby achalázie [20,29,38]. Tieto analýzy väčšinou zahŕňali retrospektívne práce rôznej kvality s rôznym počtom pacientov, pričom však v nich neboli v konzistentnej miere zaradené práce s použitím „on-demand“ pneumatickej dilatácie. V poslednom období viacero autorov dokázalo, že PD a chirurgická myotómia môžu mať porovnateľnú efektivitu, v prípade ak je „on-demand“ PD realizovaná pri rekurencii symptómov a ak pacient, u ktorého PD zlyhá, je včas odoslaný na chirurgické riešenie [24,26,39].

Nedávno bola publikovaná európ­ska prospektívna multicentrická štú­dia, v ktorej bola PD porovnávaná s laparo­skopickou Hellerovou myotómiou (LHM) s Dorovou fundoplikáciou u 201 pacientov s achaláziou [40]. Pacienti boli priemerne sledovaní počas 43 mesiacov, pričom nebol zaznamenaný signifikantný rozdiel v účinnosti liečby: PD bola úspešná u 90 a 86 % pacientov po 1., resp. 2. roku sledovania, LHM bola úspešná u 93 a 90 % pacientov po 1., resp. 2. roku sledovania (p = 0,46). Po dvoch rokoch nebol takisto prítomný signifikantný rozdiel v kvalite života a v sledovaných objektívnych parametroch (tlak LES, vyprázdňovanie pažeráka hodnotené výškou stľpca báryového kontrastu). Pri PD sa u 4 % pacientov vyskytla perforácia pažeráka, počas LHM došlo u 12 % pacientov k natrhnutiu sliznice (vo všetkých prípadoch bola táto komplikácia zistená a chirurgicky vyriešená priamo počas operácie). V súvislosti s oboma metodikami nedošlo k úmrtiu žiadneho pacienta. Abnormálny ­pH-metrický nález, kyslý reflux, bol zaznamenaný u 15 % pacientov po PD a u 23 % pacientov po LKM (p = 0,28). Záverom autori uvádzajú, že po 2 rokoch sledovania nebol medzi oboma metodikami signifikantný rozdiel ani v bezpečnosti a ani v efektivite liečby achalázie.

Vplyv podtypov achalázie na výsledok liečby

Pomocou manometrie s vysokým rozlíšením (HRM – ­High-Resolution Manometry) je možné pacientov s achaláziou, na základe kontraktility tubulárneho pažeráka, rozdeliť do 3 podskupín [41]. Pri type I ide o pacientov s klasickou achaláziou, u ktorých pri HRM nie je zistená žiadna kontrakčná aktivita v tele pažeráka. U pacientov s typom II sa zisťujú kontrakcie jednak longitudinálnych, ako aj cirkulárnych svalov, ktoré sú schopné generovať významný intrabolusový tlak v tele pažeráka (väčšina pacientov s tzv. vigo­róznou achaláziou spadá do tejto kategórie). Pre typ III je takisto charakteristická prítomnosť významného intra­pažerákového tlaku, avšak v tomto prípade sa jedná o lumen obliterujúce kontrakcie distálneho pažeráka, ktoré spôsobujú funkčnú obštrukciu.

V porovnaní s typom I pacienti s ty­pom II achalázie reagovali podstatne lepšie na akúkoľvek liečbu, zatiaľ čo pacienti s typom III reagovali podstatne horšie na ktorúkoľvek liečbu achalázie [41]. Tieto výsledky naznačujú, že myotómia môže byť výhodná iba pre pacientov s typom I achalázie. Ak sa tieto výsledky v ďalších prospektívnych štúdiách potvrdia, môže to zmeniť terapeutický algoritmus pre achaláziu.

Súčasný a budúci vývoj

V liečbe achalázie boli v poslednom období vyvinuté nové endoskopické metódy. V prvom rade ide o perorálnu endo­skopickú myotómiu (POEM), tou druhou metódou je stentovanie distálneho pažeráka. Ortega et al už v roku 1980 publikovali prácu zaoberajúcu sa endoskopickou myotómiu. U 17 pa­cientov pomocou ihlového noža preťali priamo, cez sliznicu, vnútorné cirkulárne svalové vlákna v oblasti dolného pažerákového zvierača [42]. I napriek výborným výsledkom na malom počte pacientov sa však tento postup neujal, a to z obavy o možný rýchly prestup infekcie z intraluminálneho priestoru pažeráka do mediastína. V roku 2010 publikovali japonskí autori výsledky s POEM na súbore 17 pacientov s achaláziou. Vo všetkých prípadoch bola procedúra realizovaná v celkovej anestézii s pozitívnou tlakovou ventiláciou per­orálnym endoskopickým prístupom. Na konci endoskopu bol pripevnený transparentný plastový násadec, pričom bola použitá štandardná endo­skopická technika ako pri klasickej ESD (endoskopickej submukóznej dissekcii). Ini­ciálne bola vykonaná endo­skopická dissekcia pažerákového submukózneho priestoru (po submukóznej injekcii realizovaná asi 2 cm longitudinálna incízia sliznice) asi 13 cm nad GEJ (gastroezofageálnou junkciou). Sub­mukózny tunel bol následne rozšírený distálne asi 3 cm pod GEJ. V ďalšom slede bola vykonaná endoskopická myotómia v celkovej dľžke asi 10 cm, pričom myotómia začínala približne 3 cm distálne od slizničného vstupu a končila asi 2 cm pod GEJ. Na rozdiel od chirurgickej kardiomyotómie boli preťaté selektívne len vnútorné cirkulárne vlákna (vonkajšie pozdľžne vlákna boli ponechané intaktné). V tejto nekontrolovanej prospektívnej štúdii ­autori demonštrovali výrazný ústup dysfágie, ako aj pokles tlaku v oblasti LES po POEM, i keď priemerný postintervenčný tlak LES bol stále vysoký (pokles z 52,4 na 19,8 mmHg). Autori nepozorovali významnejšie komplikácie, iba u jedného pacienta došlo k vzniku pneumoperitonea, pomerne častým nálezom bol vznik asymptomatického pneumomedistína. Infekčné komplikácie neboli zaznamenané [43]. POEM môže mať oproti laparoskopickej kardio­myotómii viacero výhod. Procedúra je celkovo menej invazívna (menšia pooperačná bolestivosť, menšie riziko infekcií). Keďže nedochádza k preťatiu vonkajších svalových vlákien, tak konkomitantná fundoplikácia nemusí byť nevyhnutná. Výhodou je aj nepoškodenie okolitých štruktúr GEJ (napr. frenoezofageálne ligamentum, ako aj ostatné štruktúry, ktoré sú pri laparoskopickej chirurgii často porušené) [43,44]. Na druhej strane však POEM vyžaduje takisto celkovú anestéziu, procedúra nie je menej časovo náročná než laparoskopická kardiomyotómia, pričom doterajšie výsledky naznačujú nedostatočný pokles tlaku LES po výkone. Za účelom zhodnotenia využiteľnosti POEM pre klinickú prax bude nutné v najbližšom období realizovať porovnávacie štúdie s chirurgickou liečbou.

Ďalším novým liečebným prístupom u pacientov s achaláziou je dočasné zavedenie stentu (samoexpandibilného metalického (SEMS) alebo biodegradibilného). Skupina čínskych výskumníkov publikovala viacero prác, podľa všetkého týkajúcich sa jednej a tej istej skupiny pacientov s achaláziou [45,46]. Títo autori pod RTG kontrolou zavádzali parciálne povlečený SEMS s priemerom 20, 25 a 30 mm, pričom stenty boli následne endoskopicky extrahované o 3 až 7 dní. Po viac ako 10-ročnom sledovaní zistili, že najlepšie výsledky dosiahli u pacientov s 30 mm SEMS. U 83–90 % týchto pacientov bola dosiahnutá klinická remisia, naproti tomu u pacientov s achaláziou liečených len PD bola remisia dosiahnutá u 0 %. S týmito štúdiami sa však spája viacero zásadných problémov. V prvom rade ide o opakované publikovanie prác s rôznymi výsledkami, ale aj o použitie nesprávnej techniky PD. V súvislosti s týmto postupom navyše autori opisujú viaceré komplikácie: migráciu stentu, krvácanie, bolesť na hrudi a vznik gastroezofageálneho refluxu. Preto je potrebné zdôrazniť, že tento liečebný prístup achalázie ostáva v súčasnosti nanajvýš len ako experimentálny a určite ho nemožno odporúčať pre bežnú klinickú prax.

Vlastné skúsenosti

Na našom pracovisku už približne 16 rokov realizujeme liečbu achalázie pomocou Rigiflex balónikov. Pri dilatácii používame výlučne balónik o priemere 3,5 cm, menší 3cm balónik nepoužívame. Iba v posledných dvoch rokoch sme u dvoch pacientov po predchádzajúcich 3 dilatáciách, pri ktorých bol prítomný len prechodný niekoľkomesačný efekt, použili s úspechom balónik širší, o priemere 4 cm. Pri dilatácii postupujeme štandardným spôsobom tak, ako už bol vyššie opísaný. Výkon vykonávame pod skia­skopickou kontrolou. Oblasť ezofago­gastrického prechodu, teda miesto, kde je potrebné balónik nafúknuť, nijako neoznačujeme. Pri vyťahovaní gastroskopu si miesto ezofagogastrického prechodu v momente, keď sa nachádza tesne distálne od endoskopu, skiaskopicky porovnáme oproti polohe bránice (obvykle sa tak koniec gastro­skopu nachádza približne 2 až 5 cm pod bránicou). V žalúdku ponechávame zavedený vodič, extrahujeme endo­skop a následne pod skia­skopickou kontrolou zavedieme 3,5 cm široký Rigiflex balónik tak, aby stred balónika bol v odhadovanom mieste ezofago­gastrickej junkcie, niekoľko cm pod bránicou. Balónik potom mierne nafúkneme (obvykle postačuje tlak 2–3 psi) za účelom vizualizácie jeho zúženia spôsobeným tlakom LES. Následne podľa potreby presnejšie umiestnime stred balónika do oblasti LES. V priebehu asi 1 min postupne pomaly balónik insuflujeme (podľa viacerých expertov je pomalé nafukovanie balónika kľúčové pre minimalizáciu rizika perforácie pažeráka), väčšinou tlakom 7–11 psi tak, aby úplne vymizlo zúženie v strednej časti balónika. Plne insuflovaný balónik ponechávame na mieste 1 min. Obvykle vykonávame len jednu dilatáciu, avšak v prípade, ak si nie sme úplne istí ideálnou polohou balónika (predovšetkým ide o prípady pokročilej achalázie s sigmoidálne konfigurovaným a výrazne dilatovaným pažerákom), vykonávame v jednom sedení dilatácie dve, niekedy až tri. Používame štandardnú analgosedáciu, pričom pacientov po výkone intenzívne sledujeme minimálne 4–6 hod. Kontrolnú RTG pasáž pažerákom s použitím kontrastnej látky rozpustnej vo vode po dilatácii štandardne nevykonávame, iba v prípade podozrenia na iatrogénnu perforáciu pažeráka. V minulosti sme PD vykonávali takmer výlučne na ambulantnej báze, v posledných rokoch však z technicko-prevádzkových, ako aj z forenzných dôvodov realizujeme túto liečbu v rámci krátkotrvajúcej hospitalizácie (obvykle 1 deň).

V priebehu posledných 15 rokov (júl 1996 až september 2011) sme na našom pracovisku vykonali liečbu achalázie pomocou PD celkovo u 134 pacientov (57 mužov, priemerný vek 51,47 +/- 16,46 rokov, rozmedzie od 18–94 rokov). Jedna PD bola vykonaná u 94 pacientov (70,15 %), dve PD u 26 pacientov (19,40 %), tri PD u 7 pacientov (5,22 %), štyri PD u 5 pacientov (3,73 %), u zvyšných dvoch pacientov bolo potrebné vykonať 5, resp. až 6 PD. U 119 pacientov bola PD vôbec prvá liečba achalázie, u 7 pacien­tov bola pred PD realizovaná chirurgická kardiomyotómia s nedostatočným efektom, 5 pacienti pred PD podstúpili rôzne typy dilatácii na iných pracoviskách, 3 pacienti boli pred PD liečení BTX (s nedostatočným efektom). Naša liečba pneumatickou dilatáciou nebola dostatočne úspešná len u 11 pacientov (8,20 %). U 10 pacientov sme preto indikovali chirurgickú kardio­myotómiu, u jednej 74 ročnej polymorbídnej pacientky s vysokým operačným rizikom, so sigmoidálnym výrazne dilatovaným pažerákom, ktorá podstúpila v priebehu 7 rokov celkove 4 PD, vždy len s dočasným efektom, sme museli zaviesť perkutánnu endoskopickú gastro­stómiu. Zaznamenali sme len jednu závažnú komplikáciu, perforáciu pažeráka u mladého ­26-ročného pacienta. Komplikácia bola na základe typických príznakov zistená ihneď po výkone, u pacienta bola ešte v ten istý deň popoludní vykonaná chirurgická revízia (sutúra pažeráka s kardio­myotómiou na kontralaterálnej strane) s výborným výsledkom. Príznaky gastro­ezofageálnej refluxovej choroby sa po PD objavili u 7 z 134 liečených ­pacientov (5,22 %).

Na základe našich skúseností teda môžeme povedať, že liečba achalázie pomocou pneumatickej dilatácie, s použitím 3,5 cm balónika Rigiflex, je významne efektívna a veľmi bezpečná.

Záver

V súčasnosti sa v liečbe pacientov s achaláziou za najviac efektívny postup považuje buď postupná pneumatická dilatácia pažeráka (3, 3,5 a 4 cm balónikom), v prípade potreby s opakovanými následnými dilatáciami, alebo laparoskopická Hellerová kardiomyotómia s parciálnou fundoplikáciou. I keď sa javí, že z krátkodobého hľadiska majú obe uvedené metódy rovnakú efektivitu, z dlhodobého hľadiska je kardiomyotómia efektívnejšou liečbou. Chirurgické riešenie sa preto všeobecne skôr preferuje u mladších jedincov, ako aj u pacientov, ktorí sa chcú vyhnúť opakovaným PD. U sympto­matických pacientov s achaláziou s nízkym operačným rizikom by rozhodnutie medzi PD alebo laparoskopickou Hellerovou myotómiou malo byť založené aj na zvážení preferencií pacienta a na dostupnosti erudovaných odborníkov schopných realizovať jednotlivé terapeutické metódy. V prípade nedostatočného efektu predchádzajúcej dilatačnej alebo chirurgickej liečby u pacientov s pretrvávajúcou symptomatológiou a rizikom vzniku závažných komplikácii, ako aj u pacientov s megaezofágom (priemer pažeráka > 8 cm), je resekcia pažeráka jediným možným riešením. Endoskopická terapia botulo­toxínom alebo farmakologická liečba sa v súčasnosti využíva len u pacientov s vysokým operačným rizikom. Na obr. 4 je uvedený navrhovaný liečebný algoritmus achalázie sumarizujúci vyššie uvedené odporúčania.

Efektivita jednotlivých liečebných postupov by mala byť pravidelne monitorovaná vyhodnocovaním klinických symptómov, ideálne pomocou skórovacích systémov. Navyše manometria pažeráka a/alebo časovaná RTG pasáž pažerákom by mali byť vykonané o niekoľko týždňov po liečbe s cieľom dokumentovať adekvátny liečebný výsledok. Až budúci výskum ukáže, či nové terapeutické prístupy, akými sú predovšetkým perorálna endoskopická myotómia alebo roboticky asistovaná kardiomyotómia, nájdu svoje uplatnenie v liečbe pacientov s achaláziou.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 20. 10. 2011

Přijato: 15. 12. 2011

MUDr. Eduard Veseliny, PhD.

I. interná klinika LF UPJŠ a UNLP Košice

Tr. SNP 1, 040 11 Košice

veseliny@yahoo.com