Dysfunkce horní části trávicího traktu u kriticky nemocných: současný pohled a perspektiva

Súhrn

Akutní gastrointestinální dysfunkce jako jeden z aspektů syndromu multiorgánové dysfunkce u kriticky nemocných je častým problémem v intenzivní péči provázeným vyšší morbiditou a mortalitou. V horní části trávicího traktu (HČTT) zahrnuje především stresem indukovanou vředovou chorobu (Stress-Induced Ulcer Syndrome) a komplexní poruchu motility vedoucí k intoleranci gastrické enterální výživy a refluxní ezofagitidě při duodenogastoezofageálním refluxu s vyšším rizikem aspirace a nozokomiální pneumonie. Klíčovými patogenetickými mechanizmy jsou (i) splanchnická hypoperfuze s podlomením hlavně bariérové funkce žaludeční sliznice, která vede k slizničním erozím až vředům, (ii) oslabení až ztráta tonu dolního jícnového svěrače a (iii) zpomalení a ztráta efektivity prográdní evakuace žaludečního obsahu. Krom rutinní podpůrné péče o kriticky nemocného, jako je základní hemodynamická stabilizace, zajištění adekvátní tkáňové oxygenace a, je-li možné, tak i kauzálního ovlivnění vyvolávající příčiny, lze omezit v indikovaných případech komplikace vyplývající z této dysfunkce profylaxí stresových vředů, aplikací prokinetik a eventuelně zavedením dvojcestné derivačně-výživové sondy k překlenutí poruchy motility HČTT při intoleranci gastrické enterální nutrice.

Klíčová slova:
kriticky nemocný – gastroezofageální reflux – gastoezofageální dysmotilita – umělá plicní ventilace – syndrom multi­orgánové dysfunkce

Syndrom multiorgánové dysfunkce/selhání (MODS) byl poprvé popsán Eisemanem u kriticky nemocných v roce 1977 [1]. Tehdy byl tento syndrom považován za fatální průběh nekontrolované infekce. V polovině 80. let byla hypotéza změněna Faistem a Gorisem na teorii autodestruktivní zánětlivé odpovědi organizmu, která může být inciována infekčním, ale i neinfekčním insultem. Jasná definice MODS byla posléze ustanovena až na konferenci ACCP/SCCM v roce 1991 [2]. Poměrně dlouho je trávicí trakt (GIT) považován za klíčový v rozvoji a progresi komplexní šokové reakce organizmu vedoucí k MODS [3]. Jde o velmi komplexní orgán, který je fyziologicky zodpovědný za mnoho složitých procesů, především za digesci a absorpci nutrientů a vody, bariérovou funkci vůči intra­luminálním mikrobům a jejich produktům a endokrinní koordinaci trávení a dalších tělesných pochodů. Akutní gastrointestinální dysfunkce (Acute Gastrointestinal Injury – AGI) byla recentně velmi obecně definována jako malfunkce GIT u kriticky nemocných způsobená jejich akutním onemocněním [4]. Zahrnuje velké množství gastrointestinálních symp­tomů od zvracení, regurgitace a velkých reziduálních objemů žaludku přes poruchy motility a integrity střeva na všech úrovních, krvácení do GIT až po syndrom abdominální hypertenze. Místo jednotlivých symptomů v hodnocení tíže AGI se teprve hledá, ač je tomuto tématu věnována velká pozornost v současné intenzivní medicíně. Především chybí spolehlivé a praktické markery ke kvantifikaci AGI [5]. Tento článek podává souhrnný pohled na problematiku dysfunkce horní části trávicího traktu (HČTT) u kriticky nemocného pacienta.

Význam AGI v intenzivní péči

Více než 60 % pacientů vyvine alespoň jeden ze symptomů AGI v průběhu pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP) [6]. AGI je nezávislým prediktorem vyšší mortality v těsné korelaci se zvyklými skorovacími systémy v intenzivní péči jako je APACHE (Acute Physio­logy And Chronic Health Evaluation Score) či SOFA (Sepsis-Related Organ Failure Assessment), ač v nich nejsou gastro­intestinální projevy orgánové dysfunkce zahrnuty. S kumulací výše jednotlivých symptomů také významně roste mortalita pacientů [6,7].

Patogenetické a klinické aspekty dysfunkce HČTT u kriticky nemocných

Dysfunkce HČTT v šokovém stavu má dva základní, především klinicky se projevující aspekty. Prvním aspektem je slizniční ischemie při šokovém stavu s rizikem rozvoje stresových ulcerací a druhým komplexní porucha hybnosti jícnu a žaludku, která je zodpovědná za intoleranci gastrické enterální nutrice, gastroezofageální reflux s rizikem refluxní ezofagitidy a nozoko­miální pneumonie.

Stresové ulcerace

Stresem indukovaná vředová choroba (Stress-Induced Ulcer Syndrom – SUS) je definována jako akutní krvácení ze slizničních defektů v HČTT u kriticky nemocného pacienta. Poprvé byla popsána u pacientů s rozsáhlými popáleninami anglickým chirurgem Thomas B. Curlingem před více než 150 lety a do jednoznačné souvislosti s těžkým fyzickým stresem je uvedl Selye v roce 1950 [8,9]. Prekurzorem tohoto klinicky významného syndromu je obvykle klinicky němý slizniční erozivní proces v HČTT, který se vyvíjí dle endoskopických studií časně u ­70–100 % kriticky nemocných v šokovém stavu a je označován jako stresem navozené slizniční poškození kriticky nemocných (Stress-Related Mucosal Damage – SRMD) [10]. V patogenezi SUS hraje dominantní roli splanchnická hypo­perfuze, na které se dominantně podílí systémová zánětlivá odpověď organizmu s šokovou redistribucí regio­nálního průtoku splanchnikem [11]. Negativně k hypoperfuzi přispívá také umělá plicní ventilace snížením abdominálního perfuzního tlaku a na JIP rutinně užívané opiáty a katecholaminy [12]. Ischemie střevní sliznice nemusí být doprovázena hemodynamickou nestabilitou, a může tak unikat běžné hemodynamické a laboratorní monitoraci na JIP. Rozvoj SRMD se děje za přítomnosti žaludeční kyseliny, nikoli však při její hypersekreci, jako je tomu u klasické vředové choroby, což poukazuje na dominantní podíl prolomení obranných slizničních mechanizmů při vzniku slizničních erozí. Dopad přítomnosti Helicobacter pylori na rozvoj stresových ulcerací je nejasný. Údaje z klinických i experimentálních studií nejsou jednoznačné, ačkoli určitá pozitivní korelace je z některých studií patrna [13].

Klinicky významné krvácení s hemo­dynamickou nestabilitou či potřebou krevních transfuzí lze prokázat v důsledku SUS u 0,6–5 % kriticky nemocných bez antiulcerózní profylaxe, ale s 9–13× vyšší mortalitou oproti kriticky nemocným srovnatelné tíže stonání, kteří tuto komplikaci nevyvinou [11]. Endoskopicky je většina lézí mělká, charakteru eroze a nedosahuje pod úroveň lamina muscularis mucosae, a tedy charakteristiky vředu. Jednoznačnými rizikovými faktory pro vznik SUS je umělá plicní ventilace delší než 48 hod a spontánní koagulopatie (INR > 1,5 nebo aPTT > dvojnásobek kontrolní hodnoty nebo počet trombocytů < 50 × 10⁹/l). Dalšími méně významnými rizikovými faktory jsou kraniotrauma, popálení velkého rozsahu (> 30 % tělesného povrchu), stav po velkém chirurgickém zákroku včetně orgánové transplantace, jakýkoli typ šoku, sepse a multiorgánová dysfunkce, renální a jaterní selhání, polytrauma a anamnéza krvácení do HČTT nebo vředové choroby v posledním roce před přijetím na JIP. U léčby vysokými dávkami kortikoidů, konkomitantní léčby nesteroidními anti­flogistiky a antiagregancii bylo prokázáno zvýšení rizika klinicky významného SUS jen v kombinaci s dalšími rizikovými faktory [14].

Gastroparéza a gastroezofageální reflux

U zdravých jedinců posunuje jícnová peristaltika sousto kaudálně do žaludku a dolní jícnový svěrač chrání distální jícen v mezidobí před refluxem přijaté potravy, kyseliny a žluče. Proximální žaludek funguje jako rezervoár a tzv. fundické objemové kontrakce vedou k proximodistální redistribuci tráveniny od pevnější po tekutou. Koordinovaná antropyloroduodenální motilita pak hraje hlavní roli ve vlastním vyprazdňování žaludku. Jak se chymus vyprazdňuje do duodena, receptorová zpětná vazba způsobí relaxaci fundu a pokles fundických i antrálních kontrakcí a zároveň zvýšení aktivity pyloru. Po posunu tráveniny dále do tenkého střeva se cyklus opakuje do vyprázdnění žaludku za velmi komplexní neurohumorální koordinace.

U kriticky nemocných je asi v 50 % prokazována refluxní ezofagitida i přes podávanou antiulcerózní profylaxi u pacientů ventilovaných déle než pět dnů [15]. Hlavním patogenetickým mechanizmem je zřejmě duodenogastro­ezofageální reflux, neboť ezofagitida je asociována především s nekyselým refluxem s obsahem žluči [15]. Hlavními komplikacemi jsou krvácení a mikroaspirace s následným možným rozvojem ventilátorové pneumonie. Z nečetných studií s manometrickými a impedančními systémy je známo, že tonus dolního jícnového svěrače je u mechanicky ventilovaných pacientů snížen až zcela vymizelý. Tato ztráta ochranné bariéry vede k volnému toku žaludečního obsahu spontánně a nebo během epizod zvýšeného intraabdominálního tlaku, jako např. při kašli a zatětí břišního svalstva, které se často děje při odsávání hlenů z trachey [16]. Dále je frekventně přítomno zpomalení žaludečního vyprazdňování, které je důležitou determinantou následného úspěchu, či neúspěchu v zavedení enterální výživy a rizika regurgitace a aspirace [17,18]. Častěji se vyskytuje u pacientů se základní diagnózou polytraumatu, popálenin a těžké sepse a zpomalení je přítomno asi u 80 % pacientů s kraniotraumatem [19]. Jsou zpomaleny jak fundální, tak antrální kontrakce, je zvýšena aktivita pyloru a navíc je významně prodloužena perioda relaxace žaludku navozená nutrienty v tenkém střevě [20]. Duodenální kontrakce jsou poměrně zachovány, ale až 50 % z nich je retrográdních (obr. 1, tab. 1).

Přímé měření žaludečního vyprazdňování např. scintigraficky, dechovými testy nebo paracetamolovým absorpčním testem je v praxi obtížně proveditelné, proto jako marker intolerance gastrické enterální výživy je užíváno měření gastrických reziduálních objemů. Bohužel tento marker není spolehlivý v detekci ohrožených pacientů aspirační pneumonií ani skutečnou intolerancí výživy a dosud nebyl nalezen funkční a klinicky dostupný mechanizmus, jak tyto pacienty v praxi selektovat přesnějším způsobem [21,22].

U kriticky nemocných není kauzální vztah mezi hyperglykemií a poruchou vyprazdňování žaludku dosud prokázán. Preexistující diabetes mellitus nezvyšuje riziko zpomalení vyprazdňování žaludku u kriticky nemocných, ačkoli hyperglykemie u zdravých pacientů i diabetiků je s touto poruchou asociována [23,24].

Možnosti prevence a terapie

Obecné předpoklady

Prevence rozvoje dysfunkce HČTT u kriticky nemocného zahrnuje časnou a adekvátní léčbu vyvolávající příčiny kritického stavu, zajištění hemodynamické stability a dobré tkáňové oxygenace. Důležitou součástí je uvážlivé užívání analgetik, především ­opiátů a interupce analgosedace každých 24 hod k omezení kumulace a převisu těchto léčiv. Nezastupitelnou roli hraje také časná rehabilitace s cílem obnovit tonus pomocných dýchacích a břišních svalů a správnou funkci bránice.

Stresové ulcerace

Vzhledem k vysoké mortalitě již rozvinutého krvácení při SUS je nejlepší strategií profylaxe. V praxi jde o aplikaci léčiv s potenciálem redukovat výskyt SUS. K profylaxi lze užít jak blokátory H2 receptorů, tak inhibitory protonové pumpy, mezi kterými není prokazatelného rozdílu v této indikaci [14]. Profylaxe je doporučena u všech pacientů s umělou plicní ventilací delší 48 hod, šokem, sepsí, koagulopatií, kraniotraumatem, popáleninami většího rozsahu, polytraumatem anebo akutním renálním selháním. Se zavedením těchto doporučení se SUS stala nečastou v intenzivní péči s incidencí 0,6–5 % [11]. Profylaxe je doporučena po dobu umělé plicní ventilace nebo po dobu pobytu na jednotce intenzivní péče eventuelně do doby plné tolerance enterální nutrice, kdy ostatní rizikové faktory již pominuly [14]. Hlavní komplikací lékové proxylaxe je ne zcela jednoznačně prokázané vyšší riziko pneumonie při kolonizaci žaludečního obsahu mikroby v nekyselém prostředí s následnou aspirací do dýchacích cest a vyšší riziko Clostridiové enterokolitidy [25,26]. V praxi relativně často dochází k neindikovanému protrahování profylaxe, což vede ke zvýšení rizika výše uvedených nozokomiálních infekcí a nadbytečné ekonomické zatěži [27]. V případě vzniku SUS se diagnostická a léčebná strategie neliší od jakéhokoli jiného akutního krvácení do HČTT.

Gastroparéza a gastroezofageální reflux

V případě selhání gastrické nutrice cestou nazogastrické sondy je v praxi tento problém řešen obvykle aplikací prokinetik anebo změnou cesty v dodávce výživy. Ačkoli se objevují i nové terapeutické možnosti, dosud si nezískaly pevné místo v širší praxi.

K dispozici je řada prokinetických preparátů, ale žádný není ideální. Cisaprid byl stažen z trhu pro závažné nežádoucí účinky. Metoklopramid zrychluje vyprazdňování žaludku u kriticky nemocných a je nejužívanejším lékem v praxi na JIP [28]. Recentní údaje však ukazují, že je méně efektivní než erytromycin, trpí tachyfylaxí při delším užívání a je neefektivní a kontraindikován u pacientů s kraniotraumatem [29,30]. Erytromycin je efektivní preparát, nicméně je v podmínkách České republiky nedostupný a jeho užití je limitováno proarytmogenním účinkem (prodloužení QT intervalu) a rizikem vzniku bakteriální rezistence.

Z nových preparátů to byl tegaserod, agonista 5-hydroxytryptaminových receptorů typu 4, který prokázal zlepšení hybnosti žaludku v malé studii na kriticky nemocných, ale při jeho užívání v postmarketingovém období byly popsány případy ischemické kolitidy a jeho role jako nového prokinetika je velmi nejistá [31]. Opiáty mají významný podíl na zpomalení HČTT u kriticky nemocných. Naloxon, antagonista opiodních receptorů, je-li aplikován přímo enterálně, aby nedošlo k antagonizaci celkového efektu podávaných opiátů, prokazuje zlepšení tolerance enterální výživy a redukci výskytu ventilátorových pneumonií [32]. Podobný preparát Alvimopan, antagonista především µ opiodních receptorů s minimální střevní absorpcí při enterálním podání, prokazuje dobrý efekt na žaludeční vyprazdňování u postoperačních stavů [31]. Jeho efekt u kriticky nemocných však dosud čeká na ověření. Zvýšené hladiny cholecystokininu jsou u kriticky nemocných asociovány s intolerancí enterální nutrice [33]. Dexloxiglumid, selektivní antagonista cholecystokininových receptorů 1, zlepšuje tonus dolního jícnového svěrače, urychluje vyprazdňování žaludku a tranzit střevem u pacientů s dráždivým tračníkem a funkční dyspepsií, jeho efekt u kriticky nemocných však také nebyl dosud studován [31].

Motilitní funkce tenkého střeva jsou u kriticky nemocných relativně zachovány, a proto adekvátní enterální nutrice lze dosáhnout aplikací výživy do jejuna. K tomuto účelu jsou s úspěchem užívány dvojluminální sondy, které umožňují současnou dekompresi žaludečního obsahu gastrickým portem a aplikaci nutrice přes jejunální port. Tento postup je spojen s menším počtem komplikací (především infekčních) a je to i ekonomicky výhodnější oproti parenterální výživě [34]. V současnosti by mělo být zavedení postpylorické enterální výživy rezervováno pouze pro pacienty, kteří netolerují gastrickou výživu a jsou nonresponzivní na prokinetika [35]. Problémem je, že zavedení jejunální sondy naslepo je úspěšné v méně než 50 % a endo­skopická či radiologická pomoc při zavedení je obvykle nutná. Úspěšnost endoskopických i skiaskopických metod se pohybuje nad 90 % a jsou ekvivalentní, co se týče délky zavedení a komplikací [36]. Nově se objevují techniky neinvazivního zavedení u lůžka. Jde o systémy schopné detekce pozice distální části sondy bez endoskopie či skiaskopie s možností transpylorického zavedení sondy bedside s vysokou úspěšností (Cortrack; Viasys, Wheeling, Illinois, USA) [37]. Slibné jsou magneticky navigovatelné sondy, které může zavádět i zdravotní sestra po zaškolení [38].

Z alternativních technik vykazuje zajímavé výsledky akupunktura. V jedné studii prokazuje lepší výsledky v ovlivnění tolerance gastrické výživy než standardní prokinetika [39]. Jde o personálně nenáročnou techniku s prakticky žádnými známými nežádoucími účinky a minimálními ekonomickými náklady. Pokud se tato data ověří i z dalších studií, byl by to přínos do zatím omezené škály možností, jak s touto dysfunkcí bojovat.

Vlastní zkušenosti a závěr

Na našem pracovišti jsme ověřili, že endo­skopické zavedení dvojcestné sondy je bezpečná metoda s vysokou úspěšností inzerce a minimem periprocedurálních komplikací s výhodou endo­skopického zhodnocení horní části zažívacího traktu. Analýza obsahovala 140 endoskopických zavedení u 111 kriticky nemocných pacientů ze dvou JIP ve FN Plzeň s intolerancí gastrické enterální nutrice. Úspěšnost endoskopického zavedení byla 94 %, nebyly zaznamenány žádné vážné komplikace spojené se zavedením a sonda byla zavedena v průměru 11 dnů. Zhodnocením podskupiny 77 pacientů z jedné JIP bylo zjištěno, že adekvátní dodávky enterální nutrice bylo dosaženo u 82 % průměrně za čtyři dny (± 3) od zavedení sondy [40].

Recentně jsme zahájili studii na ventilovaných kriticky nemocných s gastrickou enterální výživou monitorovaných pomocí speciálního high resolution manometrického katétru se zabudovanou impedancí. Studie je plánována k ověření efektu běžně užívaných prokinetik, deskripci patofyzio­logie poruchy motility jícnu a ozřejmění, které situace při péči o kriticky nemocného jsou nejrizikovější pro reflux. V době tvorby tohoto review je již naměřeno 6 hod záznamu na kriticky nemocných pomocí tohoto systému. Předběžně lze již potvrdit, v souladu s podobně designovanými studiemi se starší technologií, výrazně obleněnou reaktivitu jícnu s nízkými tlaky dolního jícnového svěrače ve srovnání se zkušenostmi na pacientech mimo intenzivní péči a fakt, že epizody kašlání či napínání břišního svalstva při nepohodě či bolesti velmi snadno rezultují v nekyselý proximální reflux do jícnu i u pacientů, kteří mají velmi nízké reziduální gastrické objemy.

Závěrem lze říci, že v posledních deseti letech byl učiněn významný pokrok v pochopení patofyziologie dysfunkce HČTT u kriticky nemocných především díky rozvoji manometrických systémů s možnostmi monitorace hybnosti jednotlivých úseků HČTT za různých okolností a impedančních metod k detekci nekyselých refluxů do jícnu. V současnosti především chybí spolehlivý a v praxi dostupný marker poruchy evakuace žaludku a zvýšeného rizika refluxu a aspirace, neboť měření gastrických reziduálních objemů, které je zatím v praxi užíváno jako zlatý standard, koreluje s touto dysfunkcí jen částečně. Nelze očekávat významnější změnu v současné indikaci k profylaxi stresových vředů, pozornost se spíše zaměřuje k dobrému poznání a eliminaci komplikací, které mohou při podávání antiulceróz vznikat. K terapeutickému ovlivnění motilitní dysfunkce HČTT se objevují nová prokinetika, která čekají na ověření klinickými studiemi. Zda i alternativní techniky jako akupunktura proniknou do širší praxe, zatím těžko předpovídat. Zavedení dvojcestné sondy k překlenutí žaludeční hypomotility HČTT patří mezi rutinní výkony na JIP, nicméně do budoucna lze očekávat i systémy s bedside možností zavedení dvojcestné sondy bez potřeby endoskopie či rentgenové navigace.

Zkratky

MODS – syndrom multiorgánové dysfunkce (Multiorgan Dysfunction Syndrom)
GIT – gastrointestinální trakt (Gastrointestinal Tract)
AGI – akutní gastrointestinální dysfunkce (Acute Gastrointestinal Injury)
JIP – jednotka intenzivní péče (Intensive Care Unit)
HČTT – horní část trávicího traktu (Upper Part of the Gastrointestinal Tract)
SUS – stresem navozená vředová choroba (Stress-Induced Ulcer Syndrom)
SRMD – stresem navozené slizniční poškození (Stress-Related Mucosal Damage)

Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00669806 – FN Plzeň.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 14. 1. 2013

Přijato: 31. 1. 2013

MUDr. Karel Balihar

I. interní klinika, Oddělení gastroenterologie a hepatologie a Jednotka intenzivní péče, LF UK a FN Plzeň

Alej Svobody 80, 304 60 Plzeň

balihar@fnplzen.cz