Inkontinence stolice

Súhrn

Fekální inkontinence je závažný stav, který významným způsobem snižuje kvalitu života pacientů. Tímto onemocněním trpí dle věku až 15 % populace. Důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření jsou základem diagnostického procesu. V současné době existuje řada metod jako anorektální manometrie či endosonografie svěračů, které pomáhají v odhalení příčinného mechanizmu inkontinence stolice. Terapeuticky se snažíme ovlivnit primární příčinu onemocnění. Fyzioterapie pánevního dna je bezpečnou a efektivní metodou léčby. U pacientů s průjmy, u nichž byla vyloučena organická příčina, může mírnit příznaky použití antidiaroik. U starých pacientů s historií koprostázy a sekundární inkontinencí stolice je důležité dbát na důkladnou hygienu, pohyb a úplné a pravidelné vyprazdňování.

Klíčová slova:
inkontinence stolice – anorektální manometrie – endosonografie svěračů – fyzioterapie pánevního dna – antidiaroika

Fekální inkontinence je závažný stav, který má významný vliv na sebehodnocení, vede ke ztrátě sebevědomí, k so­ciální izolaci a ke snížení kvality života [1].

Definice

Inkontinence stolice je definována jako nechtěný únik stolice či ztráta schopnosti kontrolovat vyprazdňování střevního obsahu po dobu alespoň jednoho měsíce u jedince staršího tří let [2].

Klinicky jsou popisovány tři hlavní podtypy: a) pasivní inkontinence charakterizovaná jako nevědomý nechtěný únik stolice či plynů; b) urgentní inkontinence, která je spojena s únikem plynů či stolice i přes aktivní snahu zadržet střevní obsah; c) prosakování stolice (fecal seepage), což je únik stolice po jinak normálním vyprázdnění [1].

Fekální inkontinenci můžeme dále dělit dle tíže na inkontinenci plynů, tekuté či formované stolice.

Epidemiologie

Prevalence inkontinence stolice je významně závislá na věku. Pohybuje se od 2,6 % u pacientů ve věku od 20 do 29 let až k 15 % u pacientů 70letých a starších [2]. V zařízeních dlouhodobé péče, kde věk obvykle přesahuje 85 let, se výskyt blíží až 50 % [3,4]. Data nehospitalizovaných pacientů však mohou být podhodnocena vzhledem k tomu, že pouze třetina postižených informuje o tomto problému svého lékaře [1].

Anatomie a fyziologie anorekta

Základním předpokladem pro schopnost udržení stolice je nervosvalová integrita rekta, anu a svalů pánevního dna.

Konečník je svalová trubice s vnitřní vrstvou cirkulární a vnější vrstvou longi­tudinální svaloviny, která slouží jako rezervoár pro stolici a zároveň jako pumpa umožňující její vyprázdnění.

Anální kanál je svalová trubice 2–4 cm dlouhá, jež v klidu zaujímá oproti ose konečníku úhel 90°, který se zostřuje až na 70° při usilovném sevření svěračů a oplošťuje na 110–130° v průběhu defekace. Anus je v klidu uzavřen tonickou aktivitou vnitřního svěrače, která může být podpořena vědomým sevřením vnějšího svěrače. Společně s análními slizničními řasami a roztažitelným cévním polštářem sliznice vytváří těsný úzávěr zabraňující úniku stolice. Tyto mechanické bariéry jsou dále podpořeny puborektálním svalem zpevňujícím anorektální úhel [1].

Vnitřní anální svěrač je 0,3–0,5cm zesílením cirkulární hladké svaloviny. Jeho tonická kontrakce udržuje asi 80 % análního klidového tlaku. S distenzí rekta dochází přechodně k relaxaci vnitřního svěrače (anorektální inhibiční reflex), což umožňuje citlivé anální sliznici kontakt s obsahem konečníku a schopnost odlišit plyny, tekutou a tuhou stolici (tzv. „sampling reflex“). Ačkoli se může zdát, že postižení „sampling reflexu“ může být predispozicí k inkontinenci stolice [1], není zřejmě tou zásadní složkou kontinence vzhledem k tomu, že i při absentním anorektálním inhibičním reflexu u pacientů po ileoanální anastomóze může být kontinence zachována [2].

Vnější anální svěrač je 0,6–1,0 cm zesílením příčně pruhované svaloviny ­musculus levator ani [1]. Jeho kontrakce normálně zdvojnásobí tlak v análním kanále. Při zvýšení intra­abdominálního tlaku dochází k jeho reflexní kontrakci, což napomáhá udržení kontinence (kašlací reflex) [2].

Inervace anorekta přísluší kořenové oblasti míchy S2–S4. Informace o rektální distenzi je vedena parasympatikem. Senzorická inervace anální sliznice a motorická inervace vnějšího svěrače je zprostředkovávána cestou nervus pudendus.

Patofyziologie a příčiny

Kontinence stolice závisí na řadě faktorů včetně mentálního stavu pacienta, frekvenci a charakteru stolice, funkci svěračů, pánevního dna, anorektální citlivosti a reflexech. Příčina inkontinence stolice je velmi často multifaktoriální.

U dospělých žen hraje zásadní roli v rozvoji inkontinence porodní trauma [5]. To může postihnout vnější i vnitřní anální svěrač či pudendální nerv. Až třetina prvorodiček prodělá při vaginálním porodu disrupci svěrače [1,2]. U pacientek s rupturou hráze 3. stupně dochází k poškození svěračů v 85 %. Polovina z těchto žen má obtíže charakteru nechtěného úniku plynů či stolice navzdory primárnímu ošetření defektu [5]. Velká váha plodu, protrahovaná 2. doba porodní, klešťový porod, vysoký věk rodičky, multiparita a obezita jsou asociovanými rizikovými faktory.

K poškození análních svěračů může docházet dále u pacientů operovaných pro hemeroidy, anální píštěle, traumaticky při fraktuře pánve či poranění hráze.

V případě absence strukturálního poranění může docházet k dysfunkci svěračů na podkladě myopatickém (svalové dystrofie, myasthenia gravis) či neurologickém. V rámci centrálního nervového systému může být příčinou roztroušená skleróza, cévní mozková příhoda, demence, sedace, tumor či spinální léze. K inkontinenci stolice z důvodu postižení periferních nervů může docházet při toxické, traumatické či diabetické neuropatii [1,2,4,6].

Další příčinou může být snížená poddajnost rekta při infiltraci stěny nádorem, při zánětlivém postižení a fibróze u idiopatických střevních zánětů či po radioterapii.

Únik stolice nemusí být nutně způsoben organickým postižením rekta, ale může k němu dojít sekundárně na podkladě průjmovitého onemocnění, abúzu laxativ či intoxikace léky [4,7].

U seniorů je nejčastější příčinou fekální inkontinence nekompletní vyprázdnění a koprostáza [3,4], při které dochází v důsledku zaklínění tuhé stolice v rektu k prodloužení relaxace vnitřního análního svěrače, což vede k protékání tekuté stolice a tzv. „over--flow“ inkontinenci.

Možné příčiny inkontinence stolice shrnuje tab. 1.

Diagnostika a vyšetření

Klinické zhodnocení a diagnostika obtíží začíná podrobnou anamnézou, která by měla být zaměřena na zhodnocení, zda je inkontinence stolice skutečně přítomna, na její frekvenci a tíži, začátek obtíží, vyvolávající faktory a délku trvání. Dalšími důležitými údaji jsou koexistující onemocnění, jako je inkontinence moči, diabetes mellitus, neurologické onemocnění, spinální trauma, operace, podrobná gynekologická a farmakologická anamnéza, dietní návyky. U starších pacientů je důležitým údajem též obtížné vyprazdňování a historie koprostázy.

Fyzikální vyšetření se neobejde bez inspekce perianální oblasti a vyšetření per rectum. Může odhalit známky dermatitidy v důsledku chronické inkontinence, píštěl či prolaps rekta. Perianální citlivost by měla být vyšetřena vyvoláním anokutánního reflexu (dotyk štětičkou v perianální oblasti vyvolá briskní kontrakci zevního svěrače). Absence anokutánního reflexu naznačuje aferentní či eferentní nervovou lézi [1]. Per rectum vyšetření umožňuje vyloučit přítomnost koprostázy či jiné patologické rezistence. Při vyšetření by měl být zhodnocen tonus svěrače, integrita puborektální smyčky, anorektální úhel, síla a elevace svalů pánevního dna při sevření. Senzitivita a specificita vyšetření je však samozřejmě limitována zkušenostmi vyšetřujícího a kooperací pacienta.

V úvodu diagnostického procesu je důležité zjistit, zda je inkontinence stolice sekundární v důsledku průjmů či zda je na konzistenci stolice nezávislá. V případě průjmu je možné využít řadu testů k odhalení příčiny (kultivace stolice, biochemické testy thyroidální dysfunkce, diabetu, dechové testy k odlišení intolerance laktózy, fruktózy aj.). K vyloučení slizničního onemocnění či nádorového postižení tlustého střeva je vhodné provedení sigmoideoskopie či kolonoskopie [1,2,8].

Užitečnými testy v odhalení příčinného mechanizmu inkontinence stolice jsou anorektální manometrie a endosonografie svěračů.

Anorektální manometrie umožňuje objektivní zhodnocení tlaku análních svěračů se zhodnocením citlivosti a poddajnosti rekta. Parametry, které mohou být při manometrii hodnoceny, jsou maximální klidový tlak, amplituda a trvání tlaku při sevření, kašlací reflex, rektoanální inhibiční reflex (RAIR), prahy citlivosti rekta, rektální poddajnost a rektální a anální tlaky při snaze o defekaci [1,2,9–11]. Při vyšetření pro inkontinenci stolice sledujeme zejména anální tlak v klidu a při sevření, kašlací reflex, RAIR a rektální ­citlivost (tab. 2).

Pacienti s inkontinencí stolice mívají nižší tlaky klidové i při sevření (obr. 1), přičemž snížení klidového tlaku naznačuje lézi vnitřního análního svěrače, zatímco snížení tlaku při sevření svědčí o postižení svěrače zevního. Reflexní kontrakce zevního svěrače by měla být přítomna při kašlacím reflexu, ke kterému dochází v odpovědi na náhlé zvýšení intraabdominálního tlaku. Nepřítomný kašlací reflex i volní kontrakce zevního svěrače bývá u pacientů s lézí cauda equina či sakrálního plexu.

Pomocí nafukování balonku, který je umístěn na konci vyšetřovací sondy (obr. 2), zjišťujeme prahy citlivosti rekta. Zajímá nás objem, při kterém pacient poprvé pocítí přítomnost balonku v rektu – první pocit, pocit prvního nucení a maximální tolerovatelný objem. Vyšší hodnoty detekovaných objemů odpovídají postižení rektální citlivosti. Ztráta schopnosti detekovat a odlišit obsah v rektu může hrát roli v udržení kontinence. Např. zvýšení prahů citlivosti v horní části análního kanálu je časnou abnormalitou ve vývoji inkontinence stolice u ­diabetiků [6].

V případě podezření na dyssynergní defekaci v důsledku poruchy koordinace břišních svalů, pánevního dna a svěračů se provádí test, kdy je pacient vyzván, aby zatlačil na stolici. V normálním případě by měl vzrůst tlak v rektu a klesnout tlak anální.

Pacientům s dyssynergií i funkčním oslabením svěračů může pomoci rehabilitace svalů pánevního dna, jejíž efekt lze zhodnotit následně zopakováním manometrických testů.

Výtěžnou a pro pacienta nenáročnou metodou k zobrazení morfologie análních svěračů je endosonografie. Umožňuje zhodnotit tloušťku a strukturální integritu sfinkterů, detekovat přítomnost svalových lézí, jizev a dalších lokálních patologií.

V případě podezření na prolaps rekta je užitečné provedení defekografie. Zhodnotí anorektální úhel, sestup pánevního dna, délku análního kanálu, přítomnost rektokély či rektálního prolapsu. Nicméně u pacientů s inkontinencí stolice přidá jen o trochu více informací, než které jsou získány provedením anorektální manometrie (obr. 3) [1].

Dalšími metodami, které umožní odlišení nervové léze, jsou elektromyografie a měření latence pudendálního nervu. Elektromyografie je užitečnou metodou v odlišení neurogenní a myo­patické léze, nicméně za cenu jistého dyskomfortu při vyšetření. Měření latence pudendálního nervu je prováděno za pomoci elektrody, která se umístí do blízkosti nervus pudendus, a elektrickou stimulací se vyvolá kontrakce zevního análního svěrače. Normální doba latence je přibližně 2 ms a prodloužení svědčí pro postižení nervu. Nicméně tato metoda je zatížena řadou chyb a nekoreluje u pacientů s inkontinencí stolice s klinickou symptomato­logií a histologickými ­nálezy [2,7,10].

Terapie

Cílem terapie je obnovení kontinence stolice a zlepšení kvality života.

Důkladná anamnéza, fyzikální vyšetření i pacientův deník může odhalit příčinu obtíží (koprostáza, neuro­logické onemocnění, idiopatické střevní záněty, intolerance laktózy atd.), kterou umíme specificky léčit.

Podpůrnými opatřeními, která mohou zlepšit symptomy až u poloviny pacientů s inkontinencí stolice, jsou rozbor diety, zvýšení obsahu vlákniny ve stravě, redukce konzumpce kofeinu či užívání protiprůjmových léků. K farmako­logické terapii jsou vhodní pacienti, kteří trpí inkontinencí stolice i průjmy a u kterých bylo vyloučeno metabolické onemocnění či organické postižení střeva. Využívají se antidia­roika jako loperamid či difenoxylát s atropinem [1,2,8].

Další terapeutickou možností je rehabilitace svalů pánevního dna doplněná o biofeedback. Jedná se o metodu, která snižuje výskyt obtíží, zlepšuje kvalitu života a vylepšuje objektivní parametry anorektálních funkcí. Cílem rehabilitace je posílit anální sfinktery, zlepšit koordinaci svalů břišních, hýžďových a svěračů při sevření a zlepšit anorektální citlivost. Limitací metody je však její ­dostupnost [1,2,8].

U pacientů, u nichž selhala konzervativní terapie i rehabilitace, je možné uvažovat o chirurgickém zákroku. Pacientům s verifikovanou lézí svěračů je možné provést suturu či plikaci sfinkterů a plastiku levátoru. Pacientům se strukturálně intaktními svěrači může pomoci dočasná či trvalá elektrostimulace sakrálních nervů [1,2,8].

V péči o staré pacienty s inkontinencí stolice, kteří jsou hospitalizováni či ošetřování v pečovatelských domovech, je důležité dbát na důkladnou hygienu, používání zvlhčujících ubrousků lépe než suchého papíru a ochranných krémů v prevenci dermatitid a kožních exkoriací. Preventivní terapie u těchto pacientů by měla být zaměřena na suplementaci vlákniny ve stravě, dostatečný pitný režim, zvýšení mobility, vyhýbání se lékům způsobujícím obstipaci a v případě neúplného vyprázdnění použití glycerinových čípků, projímadel či ­klyzmat [1,3,4].

Závěr

Inkontinence stolice je závažný stav, který významným způsobem snižuje kvalitu života pacientů. Tímto onemocněním trpí dle věku až 15 % populace. Důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření jsou základem diagnostického procesu. V současné době existuje řada metod jako anorektální manometrie či endosonografie svěračů, které pomáhají v odhalení příčinného mechanizmu inkontinence stolice. Terapeuticky se snažíme ovlivnit primární příčinu onemocnění. Fyzioterapie pánevního dna je bezpečnou a efektivní metodou léčby. U pacientů s průjmy, u nichž byla vyloučena organická příčina, může mírnit příznaky použití anti­diaroik. U starých pacientů s historií koprostázy a sekundární inkontinencí stolice je důležité dbát na důkladnou hygienu, pohyb a úplné a pravidelné vyprazdňování.

Podpořeno MZ ČR – RVO, FN v Motole 00064203.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 3. 4. 2013

Přijato: 11. 5. 2013

MUDr. Šárka Malá

Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84, 150 06 Praha 5

Sarka.Mala@fnmotol.cz