Neobvyklá příčina průjmu –  cholecystokolická píštěl: kazuistika a literární přehled

Souhrn

V našem sdělení popisujeme případ 72leté ženy vyšetřované pro několik týdnů trvající průjmy s váhovým úbytkem. Po vyloučení infekční příčiny byla dle CT a ERCP identifikována cholecystokolická píštěl, která byla definitivně vyřešena chirurgicky s následnou úpravou zdravotního stavu pa­cientky.

Klíčová slova:
píštěl –  aerobilie –  průjem

Úvod

Cholecystokolické píštěle jsou vzácné, jsou pouze kazuisticky popsány v literatuře. Nejčastěji se vyskytují po operačních zákrocích, spontánní píštěle vznikají jen zřídka. Jejich komplikace však mohou být závažné, někdy i život ohrožující.

Popis případu

V roce 2012 jsme přijali k vyšetřovacímu programu 72letou ženu, která byla dva měsíce vyšetřována ve spádové nemocnici pro průjmy, bolesti břicha a váhový úbytek 7 kg za poslední dva měsíce (BMI při přijetí byl 23). Jednalo se o pa­cientku s nevýznamnou rodinnou anamnézou, v osobní anamnéze měla léčbou korigovanou arteriální hypertenzi a diabetes mellitus II. typu kompenzovaný dietou. Vstupní laboratorní výsledky –  krevní obraz, koagulační parametry, močový nález a bio­chemie včetně výživových parametrů –  nevykazovaly hrubší patologii. Opakovaně byl proveden výtěr z rekta s nálezem nepatogenní flóry, negativní byl i toxin a antigen Clostridium difficile. Sonograficky byla zjištěna mírná dilatace intrahepatických žlučovodů a výrazná intrahepatická i extrahepatická aerobilie. Žlučník se nepodařilo diferencovat přesto, že pa­cientka nebyla po cholecystektomii. Podle CT vyšetření s intravenózním bolusem jodové kontrastní látky byl žlučník svraštělý s prosáknutím okolního pojiva, ke žlučníku byla přitažena hepatální flexura tračníku. Bylo pojato podezření na píštěl žlučníku do hepatální flexury tlustého střeva (obr. 1). Bylo indikováno ERCP vyšetření s papilotomií. Žlučové cesty byly bez patologického obsahu, při nástřiku kontrastní látkou se plnil ductus cysticus a z něj suspektní reziduum žlučníku, ze kterého kontrast postupoval píštělí do oblasti hepatální flexury tračníku (obr. 2). Indikovali jsme koloskopické vyšetření, kde bylo nalezeno difuzní postižení sliznice tračníku ve smyslu mírné kolitidy způsobené chemickým drážděním sliznice přitékající žlučí. Ústí píštěle bylo identifikováno jako drobné jizevnaté vtažení s 3 mm velkým hyperplastickým polypem v hepatálním ohbí. Do těsné blízkosti identifikovaného ústí píštěle byl pro pozdější usnadnění lokalizace nasazen kovový klip (obr. 3).

S měsíčním odstupem byla pa­cientka plánovaně operována. Perioperačně bylo nalezeno reziduum žlučníku velikosti 2 × 1 cm tvořené fibrotickou tkání. Ke zbytku žlučníku bylo přitaženo tlusté střevo, které bylo v délce asi 15 cm resekováno a byla našita end‑to‑ end anastomóza. Resekát byl vyšetřen histologicky, patolog popisoval v místě píštěle ve stěně střeva smíšený zánětlivý infiltrát, fibrózu a cholesterolofagické granulomy s obrovskobuněčnou granulomatózní reakcí typu z cizích těles. Cholesterolofagické granulomy (obr. 4) lze nalézt v místech, kde dochází k rozpadu buněk, z jejichž destruovaných membrán se uvolňuje cholesterol, který poté krystalizuje, což je doprovázeno obrovskobuněčnou reakcí. Nachází se proto často v ložiscích zánětu. Do té doby zvažovaná malignita v této oblasti byla tedy definitivně vyloučena. Pooperační období u naší pa­cientky proběhlo bez komplikací, operační rána se zhojila per primam a nemocné se nyní daří dobře.

Diskuze

Píštěle žlučníku do trávicí trubice se vyskytují u 0,9 % všech pa­cientů, kteří podstupují chirurgický výkon na biliárním traktu [1]. Ke vzniku píštěle vede obvykle akutně probíhající kalkulózní cholecystitida. Během této ataky se přilehlá seróza trávicí trubice zánětlivě změní a adheruje ke stěně žlučníku. Postižená část stěny žlučníku podléhá ischemii a rozvíjí se zde gangréna. V důsledku tlaku způsobeného hromadící se tekutinou ve žlučníku nebo tlaku konkrementu dochází k penetraci nekrotické stěny a přilehlého tračníku a formuje se píštěl [2], která může být symp­tomatická či asymp­tomatická. Vždy je třeba diferenciálně dia­gnosticky uvažovat i nad tumorózním procesem [3]. Nejčastěji se vyskytuje píštěl cholecystoduodenální, dále cholecystokolická (tvoří 10– 20 % biliárních píštělí), nejméně častá je píštěl cholecystogastrická (5 % biliárních píštělí) [4]. Jsou popisovány i případy fistulce na kůži [5]. V těchto případech hovoříme o tzv. zevních biliárních píštělích. Nemocného ohrožují zejména vysokou ztrátou tekutin, která může vést k závažné dehydrataci s prerenálním selháním ledvin. Dalším vážným stavem vyplývajícím z velkých ztrát žluči je hyponatremická acidóza. Žluč totiž obsahuje velké množství natria a bikarbonátu [6]. Jsou popsány i případy krvácení z píštěle do tračníku [7]. Optimálním řešením této komplikace je chirurgická revize. Kazuisticky je jako komplikace cholecystokolické píštěle zdokumentována také přítomnost extraperitoneálního a omentálního abscesu. Takové případy byly dle literatury úspěšně řešeny chirurgicky resekcí píštěle, cholecystektomií a omentektomií části postiženého omenta s abscesem [8]. Nejzávažnější komplikací fistulace ze žlučníku do žaludku či duodena je průchod většího konkrementu, který následně může způsobit vysoký biliární ileus –  tzv. Bouveretův syndrom. Vysoký biliární ileus je provázen vysokou mortalitou, která se dle různých studií pohybuje mezi 8 a 30 %. Syndrom se vyskytuje častěji u žen [9]. K dia­gnostice biliárních píštělí se používá prostý rentgenový snímek břicha, CT, břišní sonografie, ERCP, biliární scintigrafie [10] a vyšetření baryovou kontrastní látkou. Nejčastějším radiologickým nálezem je výrazná aerobilie, která nás zpravidla upozorní, že se může jednat o tuto dia­gnózu [11]. Pro rentgenologickou dia­gnózu Bouveretova syndromu v 50– 80 % případů svědčí přítomnost tzv. Rieglerovy triády (tj. známky obstrukce trávicí trubice, detekce ektopicky uloženého konkrementu v trávicím traktu a aerobilie dle CT) [9]. Z pohledu diferenciální dia­gnostiky je vždy nutné pomýšlet na malignitu. Ta je sice v tomto kontextu málo frekventní, ale literárně je zdokumentován i případ, kdy příčinou fistulace ze žlučníku do tračníku byl invazivní karcinom žlučníku [3,12].

V našem případě byl dominantním symp­tomem nemocné choleretický průjem, při kterém soli žlučových kyselin stimulují sekreci elektrolytů a vody do lumen tračníku [13]. Úlevu od potíží v tomto případě může do chirurgického vyřešení patologie poskytnout cholestyramin [14]. Ten však u nás není pro tuto dia­gnózu schválen a není v tomto případě hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Při dlouhodobém užívání cholestyraminu hrozí nemocnému avitaminózy z poruch vstřebávání vitaminů rozpustných v tucích. Choleretický průjem můžeme pozorovat i u ně­kte­rých pa­cientů po resekci terminálního ilea, kdy je do značné míry omezena resorbce žlučových kyselin. U pa­cientů je indikováno chirurgické řešení. Cholecystokolická píštěl může být operována laparoskopicky či z laparotomie bez rozdílu počtu pooperačních komplikací [1]. V roce 2010 publikovala skupina čínských autorů dva případy úspěšného řešení cholecystokolické píštěle endoskopicky. Jednalo se o dva pa­cienty s průjmy, u kterých byla verifikována cholecystokolická píštěl. U obou bylo provedeno ERCP, v prvním případě se zavedením 10F duodenobiliárního stentu a ve druhém případě se zavedením 7F plastového stentu. S odstupem sedmi a čtyř měsíců byla duodenobiliární drenáž odstraněna a píštěl již byla zhojená [14].

Závěr

Píštěle žlučníku jsou sice poměrně vzácné, avšak většina lékařů za svou praxi zaznamená jeden či více případů a je nutno na toto onemocnění myslet.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 11. 7. 2015

Přijato: 22. 7. 2015

MU Dr. Renáta Švadlenková

II. interní gastroenterologická klinika

LF UK a FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

renata.svadlenkova@fnhk.cz