Porovnání účinnosti kolonické kapslové endoskopie a optické koloskopie u osob s pozitivním imunochemickým testem na okultní krvácení do stolice – multicentrická, prospektivní studie

Súhrn

Úvod: Kolonická kapslová endoskopie (CCE – colon capsule endoscopy) má potenciál stát se tzv. filtrovým testem u jedinců s pozitivním testem na okultní krvácení do stolice (FIT – faecal immunochemical tests). Hlavním cílem studie je určit negativní prediktivní hodnotu druhé generace kolonické kapsle (CCE2) pro polypy ≥ 10 mm.

Materiál a metody: Do prospektivní studie jsou ve třech českých endoskopických pracovištích od roku 2016 zařazováni asymptomatičtí jedinci ve screeningovém věku s pozitivním FIT, bez zvýšeného rizika kolorektální neoplazie, kteří byli vyšetřeni CCE2 (nezávisle popisovanou lékařem a zaškolenou sestrou) a následně bezprostředně i standardní optickou koloskopií (OC – optical colonoscopy). Hlavním sledovaným parametrem byla negativní prediktivní hodnota CCE2 pro velké polypy (≥ 10 mm), dalšími pak detekce polypů velikosti ≥ 6 mm, ≥ 10 mm, adenomů ≥ 10 mm a karcinomů, stupeň střevní přípravy, tolerance vyšetření a komplikace CCE.

Výsledky: Dosud bylo do studie zařazeno 248 osob, analyzováno bylo 178 s kompletními výsledky. Polypy byly diagnostikovány OC u 144 jedinců (81 %), polypy ≥ 6 mm a ≥ 10 mm u 90 (51 %), resp. u 47 (26 %) osob. Senzitivita CCE pro polypy ≥ 6 mm a ≥ 10 mm činila 82 % (95% CI 73–89 %), resp. 79 % (95% CI 64–89 %). Specificita pro polypy ≥ 6 mm a ≥ 10 mm dosáhla 85 % (95% CI 76–92 %) a 92 % (95% CI 86–96 %). Negativní prediktivní hodnota CCE2 pro polypy ≥ 10 mm dosáhla 92 % (95% CI 86–96 %). Sestry identifikovaly 73 polypů ≥ 6 mm z 90 (83 %) a 37 polypů ≥ 10 mm ze 47 (79 %) nalezených na OC. Z komplikací CCE byla zaznamenána jedna retence kapsle v nádorové stenóze, jako primární screeningový test preferovalo CCE 66 % vyšetřených.

Závěr: CCE2 dosahuje vysokou negativní prediktivní hodnotu pro velké polypy. Jedná se o dobře akceptovanou metodu s potenciálem stát se filtrovým testem u jedinců s pozitivním FIT.

Klíčová slova:

kolorektální karcinom – adenom – kolonická kapsle – optická koloskopie – fekální imunochemický test

Úvod

Česká republika patří mezi země s vysokou incidencí (76,4/100 000) kolorektálního karcinomu (KRK) a mortalitou (35,6/100 000) [1]. Jedná se přitom o prevencí ovlivnitelné a léčitelné onemocnění, pokud se zjistí v časném stadiu. V roce 2000 byl v ČR zahájen Národní program screeningu kolorektálního karcinomu, založený na vstupním testu na okultní krvácení do stolice (TOKS), který byl nabízen asymptomatickým jedincům starším 50 let. V případě pozitivity TOKS byla indikována koloskopie. Začátkem roku 2009 došlo k úpravě designu programu zavedením primární screeningové koloskopie (u asymptomatických jedinců starších 55 let) jako metody volby [2]. Účast cílové populace ve screeningovém programu stále není dostatečná, zejména ve srovnání s mezinárodními doporučeními [3].

Proto jsou zkoumány další metody s dostatečnou účinností v detekci kolorektální neoplazie a současně vyšší akceptabilitou cílovou populací. Jednou z těchto metod je kolonická kapslová endoskopie (CCE – colon capsule endoscopy), při které je tračník vyšetřen miniaturní kapslí z biokompatibilního materiálu. V současné době je k dispozici pouze jeden systém PillCam Colon 2 (Medtronic, Minneapolis, MN, USA). Jedná se o oválné zařízení velikosti 31,5 × 11,6 mm, které má dvě kamery se zorným uhlem 172°, což umožňuje pokrytí téměř 360° zorného pole (obr. 1). Výhodou CCE je bezbolestné vyšetření s minimálním rizikem komplikací, které lze provést ambulantně.

CCE má potenciál stát se tzv. filtrovým testem u jedinců s pozitivním testem na okultní krvácení do stolice (FIT – faecal immunochemical tests). Většina těchto osob nemá pokročilý adenom nebo karcinom na optické koloskopii (OC – optical colonoscopy), což vyvolává ekonomické otázky a současně zatěžuje pacienty zbytečným invazivním vyšetřením. V ČR probíhá od roku 2016 multicentrická studie zaměřená na využití kapslové koloskopie u jedinců s pozitivním FIT.

Materiál a metody

Do studie byli prospektivně zařazeni jedinci vyšetření od roku 2016 ve třech endoskopických pracovištích v ČR se zkušeností ve vyšetřování kolonickou kapslí (Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha; II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové; Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha).

Vyšetřovaní splňovali následující inkluzní kritéria: věk 50–75 let, pozitivní semikvantitativní imunochemický test (cut-off 75 ng/ml) a podepsaný informovaný souhlas se studií, kapslovou koloskopií a OC.

Kritéria pro vyřazení byly: nemocní vysokorizikových skupin KRK (příbuzní 1. stupně nemocných s KRK ve věku < 60 let, probandi z rodin s familiární adenomatózní polypózou a hereditárním nepolypózním KRK, pozitivní osobní anamnéza kolorektální neoplazie), těžká forma akutně probíhajícího zánětlivého onemocnění střeva, porucha střevní pasáže aktuálně i v anamnéze, těžká polymorbidita.

Vyšetření kolonickou kapslí

Vyšetřovaní absolvovali střevní přípravu roztokem polyethylenglykolu, rozděleného do dvou dávek (3 l přípravku Fortrans večer před vyšetřením a 1 l ráno v den vyšetření) (tab. 1) [4–6].

V průběhu vyšetření byla pozice kapsle monitorována pomocí prohlížeče na datarekordéru. Po průchodu kapsle ze žaludku do duodena byl podán první booster 30 ml fosfátu sodného, rozředěného ve 0,25 l vody, následováno vypitím 1 l vody v průběhu 1 hod. Pokud nedošlo k vyloučení kapsle v dalších 3 hod, byl podán druhý booster (25 ml fosfátu sodného ve 0,25 l vody, následováno vypitím 0,5 l vody). Vyšetření kolonickou kapslí bylo považováno za úplné, pokud došlo k vyloučení kapsle do 10 hod od polknutí nebo alespoň k zobrazení hemoroidálního plexu.

Záznamy z CCE2 byly hodnoceny centrálně endoskopisty zaslepenými k výsledkům koloskopie, kteří měli předešlé zkušenosti s kolonickou kapslí. Paralelně s lékaři hodnotily záznam dvě endoskopické sestry, které absolvovaly školení ve výukovém centru, nicméně neměly předchozí zkušenost s vyšetřením u pacientů. Velikost patologických lézí byla měřena pomocí softwaru (Given Imaging Ltd., Israel).

Optická koloskopie

OC byla provedena ihned po vyloučení kapsle konečníkem nebo s odstupem 10 hod od polknutí kapsle. Koloskopie byly provedeny zkušenými endoskopisty, kteří byli zaslepeni k výsledkům z CCE2. Byla zaznamenána kvalita střevní přípravy, dále počet, velikost a lokalizace polypů. Velikost polypů byla měřena pomocí otevřených bioptických kleští s rozpětím branží 8 mm.

Primárním sledovaným parametrem byla negativní prediktivní hodnota CCE2 pro velké polypy (≥ 10 mm). Dalším sledovaným parametrem byla detekce polypů velikosti ≥ 6 mm, ≥ 10 mm a karcinomů. Komplikace byly hodnoceny jako závažné (krvácení, perforace) a nezávažné. Akceptovatelnost obou metod byla posuzována na základě dotazníku, který pacienti vyplnili po absolvování obou vyšetření.

V rámci statistického vyhodnocení přesnosti kapslové endoskopie byli jako skutečně pozitivní uvažováni jedinci, u kterých byl při OC nalezen polyp velikosti alespoň 6 mm (resp. 10 mm). Pro hodnocení senzitivity a specificity CCE2 byly uvažovány závěry u jednotlivých osob (per patient analysis), v případě nálezu více polypů byla pro analýzu uvažována maximální velikost nalezeného polypu. Pokud byly polypy nalezeny u daného pacienta při OC i CCE2, velikostně odpovídající závěr byl uvažován také u pacientů, kde byla maximální velikost polypu nalezeného CCE2 uvnitř ± 50 % intervalu okolo maximální velikosti polypu nalezeného při OC. Statistická analýza byla provedena v programu Stata/IC 13.1 (StataCorp, College Station, TX, USA).

Výsledky

Dosud bylo vyšetřeno 248 osob, u 178 z nich (105 mužů, 59 %; 73 žen, 41 %; průměrný věk 63 let, rozpětí 50–75 let) byla obě vyšetření (CCE2 i OC) kompletní a byla provedena analýza efektivity detekce kolorektální neoplazie. Kompletní záznam z CCE2 nebo OC nemělo 50 osob (20 %). Z dalších 20 jedinců (8 %) vyřazených z analýzy byl u 13 pacientů důvodem technický problém, zejména interference signálu. Pomalá pasáž kapsle byla přítomná u 5 pacientů, kdy během 10 hod od polknutí nedošlo k její exkreci a většinou i k vybití baterie. Průměrný čas průchodu kapsle tračníkem byl 2 hod 42 min (bez pacientů, u kterých došlo k pomalé pasáži). Jeden pacient byl vyřazen z analýzy z důvodu neúplné koloskopie (obr. 2).

Přehled výsledků je uveden v tab. 2–4. Polypy byly diagnostikovány při OC u 144 osob (81 %), polypy ≥ 6 mm a ≥ 10 mm u 90 (51 %), resp. u 47 (26 %) osob. U 103 jedinců (58 %) byl nalezen adenom, u 38 (21 %) byl velikosti ≥ 10 mm. Senzitivita (podíl pacientů s nálezem na CCE2 mezi těmi s nálezem při OC) pro detekci všech polypů dosáhla 84 %, v případě polypů ≥ 6 mm a ≥ 10 mm činila 82 %, resp. 79 %. Specificita pro polypy ≥ 6 mm a ≥ 10 mm dosáhla 85 a 92 %. Negativní prediktivní hodnota CCE2 byla 82 % pro polypy ≥ 6 mm a 92 % pro polypy ≥ 10 mm. Byly diagnostikovány dva karcinomy, které byly zachyceny jak na CCE2, tak i OC.

Sestry identifikovaly 73 polypů ≥ 6 mm z 90 (83 %) a 37 polypů ≥ 10 mm ze 47 (79 %) nalezených na OC. Délka hodnocení záznamů CCE2 se u lékařů v průběhu studie významněji neměnila, dosahovala v průměru 30 min. U sester, které na začátku studie neměly zkušenosti se čtením kapslového záznamu, byla průměrná délka čtení 62 min. V průběhu studie se s přibývajícími zkušenostmi sester doba čtení záznamu zkracovala. Po roce se délka čtení mezi sestrou a lékařem srovnala na 30 min.

Byla zaznamenána jedna retence kapsle ve stenozujícím tumoru v colon ascendens, pacient následně podstoupil časnou pravostrannou hemikolektomii. U žádného vyšetřovaného nebyly prokázány závažné komplikace ve smyslu krvácení nebo perforace.

Na základě dotazníku, který pacienti vyplňovali po absolvování obou metod, si kapslovou koloskopii jako primární screeningový test vybralo 119 vyšetřených osob (66 %).

Diskuze

Koloskopie je zlatým standardem v diagnostice KRK [7]. Její výhodou je schopnost vizualizace sliznice tlustého střeva v reálném čase a možnost přímého odstranění kolorektální neoplazie. Hlavní nevýhodou je invazivita vyšetření spojená s diskomfortem pacientů, která může vést k nízké adherenci populace ke screeningu. Kapslová koloskopie patří mezi nové metody vyšetření tlustého střeva, první publikace pocházejí z let 2006 a 2009 [8,9]. Tyto studie s 1. generací kolonické kapsle (CCE1) prokázaly, že kapsle je schopna vyšetřit tlusté střevo v celé jeho délce a současně identifikovat patologické léze tračníku. Zklamáním byla nízká senzitivita v identifikaci polypů ve srovnání s koloskopií.

Výsledky těchto studií vedly ke konstrukci 2. generace kolonické kapsle (CCE2). Zorný úhel obou kamer se zvýšil, takže je možné obsáhnout téměř 360° zorného pole. S cílem ušetřit energii byl vyvinut tzv. adaptivní způsob snímání, kdy se rychlost snímání obrázků mění v závislosti na pohybu kapsle (35 obrázků za sekundu v případě pohybu a 4 obrázky za sekundu, pokud je kapsle v klidu). Současně se tím zvyšuje pravděpodobnost, že kapsle vyšetří celé tlusté střevo. Snímací zařízení (datarekordér) dokáže s kapslí komunikovat obousměrně. Umožňuje tak posouzení pozice kapsle v reálném čase. Zároveň automaticky detekuje obrázky sliznice tenkého střeva, kdy zvukovým signálem a vibracemi upozorní vyšetřovanou osobu.

Po uvedení CCE2 a zavedení standardizovaného režimu střevní přípravy došlo ke zvýšení účinnosti v detekci polypů. Čtyři prospektivní studie ukázaly senzitivitu mezi 79 a 89 % a specificitu mezi 64 a 94 % pro detekci signifikantních lézí (polyp ≥ 6 mm) [10–14]. V těchto studiích CCE2 také diagnostikovaly všechny karcinomy objevené OC. Relativně nízká specificita v uvedených studiích byla způsobená zejména diskrepancí ve velikosti polypů mezi oběma modalitami.

Česká studie prokázala efektivitu 2. generace kolonické kapsle v detekci kolorektální neoplazie u FIT pozitivních jedinců. Vysoká negativní prediktivní hodnota CCE2 (82 % pro polypy ≥ 6 mm a 92 % pro polypy ≥ 10 mm) ukazuje, že by se mohla stát tzv. filtrovým testem u osob s pozitivním FIT, a snížit tak nutnost provedení následné koloskopie. I když celková prevalence polypů ve studii byla vysoká (69 % jedinců), signifikantní nálezy (polypy ≥ 10 mm) byly identifikovány u 26 % osob a adenomy ≥ 10 mm pouze u 21 % osob. Značná část screeningové populace, zejména starší polymorbidní pacienti a osoby na trvalé antikoagulaci, je vystavena zbytečnému riziku invazivního vyšetření. Použití filtrového testu by mohlo snížit výskyt nežádoucích účinků ve screeningovém programu. Mladší jedinci ve věku 50–59 let a ženy mají nižší riziko kolorektální neoplazie a mohli by podstoupit nejdříve CCE2, než být v případě pozitivity FIT odesláni rovnou na koloskopii.

Výhodou české studie je centrální hodnocení záznamů z CCE2. Současně byly dosud poprvé hodnoceny záznamy paralelně endoskopickými sestrami bez předchozí zkušenosti s vyšetřením. Sestry identifikovaly srovnatelný počet signifikantních nálezů (73 polypů ≥ 6 mm z 90 a 37 polypů ≥ 10 mm ze 47 nalezených na OC) v porovnání s lékaři (74 polypů ≥ 6 mm, resp. 37 polypů ≥ 10 mm). V úvodu studie byla délka hodnocení záznamů CCE2 u sester 2násobná ve srovnání s lékaři (62 vs. 30 min), nicméně v průběhu studie se srovnala s délkou hodnocení u lékařů. Hodnocení záznamů z kapslové koloskopie je časově náročné. Naše studie ukazuje, že zaškolené endoskopické sestry by mohly přispět ke snížení zátěže lékařů. Současně by se tím snížily náklady na vyšetření.

Preference byly hodnoceny na základě dotazníku, který pacienti vyplňovali po absolvování obou metod. Kapslovou koloskopii si jako primární screeningový test vybralo 119 vyšetřených (66 %). Ukazuje to na pozitivní přístup k této metodě a její možné zařazení do programu screeningu KRK.

Závěr

Druhá generace CCE dosahuje vysokou negativní prediktivní hodnotu pro velké polypy. Jedná se o dobře akceptovanou metodu, která má potenciál stát se filtrovým testem u jedinců s pozitivním FIT. Zaškolené endoskopické sestry jsou schopny provést celé vyšetření kapslovou koloskopií vč. jeho adekvátního vyhodnocení.

Poděkování: Autoři děkují všem spolupracovníkům, kteří se podíleli na studii, ať už formou organizace nebo prováděním vyšetření kolonickou kapslí nebo OC: Ing. Bc. Monika Setničková; Pavla Hnátová; Aneta Volfová; Simona Birtová; MUDr. Tomáš Douda, Ph.D; doc. MUDr. Pavel Drastich, Ph.D; prof. MUDr. Marcela Kopáčová, Ph.D; Jaroslava Huschinová.

Doručeno/Submitted: 10. 10. 2019

Přijato/Accepted: 14. 10. 2019

MUDr. Michal Voška

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

michal.voska@uvn.cz