Program kolorektálního screeningu v České republice – hodnocení výkonnosti center za rok 2021

Súhrn

Východiska: Česká republika patří dlouhodobě mezi země s vysokými hodnotami incidence i mortality kolorektálního karcinomu. Od roku 2000 je v ČR zaveden screeningový program, který hraje v rámci prevence tohoto onemocnění důležitou roli. Pro zajištění vysoké kvality a z ní plynoucí úspěšnosti programu je nutný průběžný monitoring celého screeningového procesu. Cílem sdělení je prezentace aktuálních výsledků Národního programu screeningu kolorektálního karcinomu pomocí vybraných indikátorů výkonnosti jednotlivých pracovišť pro screeningovou koloskopii (dále jen centrum). Materiál a metody: Analýza byla provedena na datech roku 2021, hodnoceny byly vybrané indikátory výkonnosti (počet provedených preventivních koloskopií, adekvátní střevní očista, podíl totálních koloskopií a záchyt adenomových polypů). Výsledné indikátory výkonnosti byly hodnoceny v souladu s referenčními hodnotami publikovanými v doporučených postupech ČGS ČLS JEP s cílem poukázat na výsledky programu jako celku, nikoli hodnotit jednotlivá centra. Výsledky: Většina (94,7 %) center splňuje základní indikátor výkonnosti stran počtu provedených koloskopií. Indikátor výkonnosti adekvátní střevní přípravy byl splněn u 83,6 % center (průměrný podíl koloskopií s adekvátní střevní přípravou je v ČR 93,8 %), optimálního podílu úplných koloskopií (90,0 %) v roce 2021 dosahovalo 87,2 % center. Pouze 16 center (8,5 %) nesplnilo indikátor hodnotící detekci adenomů, mezi centry byla v tomto parametru značná variabilita (11,6–68,2 %) – obdobné výsledky pozorujeme i v případě hodnocení tohoto indikátoru dle pohlaví a indikace. Při hodnocení dle indikace byla zaznamenána u TOKS+ koloskopií relativně nízká detekce adenomových polypů související s vysokou a variabilní pozitivitou TOKS, což může indikovat nadbytečné koloskopie a nadměrně zatěžovat centra. Závěr: Část center nesplňuje minimální referenční hodnoty definované doporučeními ČGS ČLS JEP pro jednotlivé indikátory výkonnosti – je tedy nezbytně nutné pokračovat ve sledování indikátorů výkonnosti na úrovni jednotlivých center s cílem zvyšování kvality celého programu.

Klíčová slova:

koloskopie – screening – kolorektální karcinom – indikátory výkonnosti

Úvod

V řadě vyspělých zemí představuje zhoubný nádor (ZN) tlustého střeva a konečníku (kolorektální karcinom) významné onkologické onemocnění. Kolorektální karcinom patří světově mezi nejčastěji diagnostikované malignity a je i jednou z nejčastějších příčin úmrtí mezi onkologickými onemocněními. Dle posledních dat mezinárodního srovnání již ČR nezaujímá nejvyšší příčky ani ve výskytu (incidenci), ani v úmrtnosti (mortalitě) kolorektálního karcinomu, dlouhodobě ale stále patří mezi země s vysokými hodnotami obou těchto ukazatelů [1]. V ČR byla v roce 2020 dle aktuálně dostupných dat Národního onkologického registru ČR (NOR) sledována incidence tohoto onemocnění 65,1 nových případů na 100 000 osob (téměř 7 tisíc nových případů ročně), přibližně polovina počtu nemocných na tento ZN každoročně umírá (32,1 úmrtí na 100 000 osob – více než 3,4 tisíce úmrtí na toto onemocnění ročně) [2].

Vzniku kolorektálního karcinomu lze do značné míry předcházet tzv. primární a sekundární prevencí, neboť je jeho maligní vývoj charakteristický dlouhým bezpříznakovým obdobím, které většinou trvá řadu let. Vzhledem k charakteru onemocnění hraje v rámci prevence důležitou roli screeningový program, jehož hlavním cílem je detekce prekancerózních lézí a časných klinických stadií kolorektálního karcinomu. Včasnou diagnostikou a navazující léčbou těchto kolorektálních lézí je možné zamezit vývoji onemocnění a v konečném důsledku také významně snížit úmrtnost na toto onemocnění [3,4]. Screening kolorektálního karcinomu patří mezi tři programy screeningu ZN, které jsou aktuálně doporučeny Radou Evropské unie [5], aktualizace těchto doporučení (včetně zvážení rozšíření na další typy onkologických onemocnění) je plánována na rok 2022.

V roce 2000 byl v ČR oficiálně zahájen Národní program screeningu kolorektálního karcinomu pro bezpříznakové osoby ve věku nad 50 let. Screeningový proces byl v průběhu let inovován a aktuálně jsou pro osoby starší 50 let nabízeny dvě možnosti screeningového procesu:

a) Test na okultní krvácení do stolice (TOKS), který je v případě negativního výsledku u jedinců ve věku 50–54 let opakován za rok, u osob ve věku 55 let a více opakován za dva roky. V případě pozitivního výsledku TOKS je indikována navazující, tzv. TOKS+ koloskopie.

b) Screeningová koloskopie – je-li výsledek negativní, je další screeningová koloskopie indikována v intervalu 10 let. V případě pozitivního výsledku se další diagnostický a terapeutický postup řídí dle aktuálních doporučení pro pacienty s vysokým rizikem tohoto onemocnění.

TOKS+ koloskopie a screeningová koloskopie jsou souhrnně označovány jako preventivní koloskopie [6].

V rámci využívání TOKS jsou v ČR v současné době v souladu s nejnovějšími vědeckými důkazy upřednostňovány imunochemické formy testů (FIT) v tzv. kvantitativní formě. Tyto testy jsou v rámci screeningu prováděny praktickými lékaři, od roku 2009 jsou do screeningového procesu zapojeni také ambulantní gynekologové. Pacientovi je vykázán výkon management kolorektálního screeningu (výkon 15118), který je doplněn signálním výkonem 15120 či 15121 v závislosti na výsledku testu. Test samotný je vyhodnocen pomocí POCT přístroje v ordinaci registrujícího praktického lékaře, příp. gynekologa (výkon 15119). Pokud praktický lékař či gynekolog nedisponují POCT analyzátorem, je test vyhodnocen v laboratoři (výkon 81733) [7].

Provádění preventivních koloskopií zajišťuje komplexní síť pracovišť, kterým byl udělen statut pracoviště pro screeningovou koloskopii v programu screeningu kolorektálního karcinomu (dále jen centrum) [8]. Nezbytnou součástí organizace programu je zajištění vysoké úrovně zapojení občanů do screeningu. Jedním z opatření ke zvýšení participace na screeningu bylo zavedení adresného zvaní počátkem roku 2014. Dlouhodobě neúčastnící se osoby ve věku 50–70 let jsou zvány formou dopisu ke screeningu kolorektálního karcinomu. Zasílání dopisu je zajištěno jednotnou formou napříč všemi pojišťovnami v ČR, a to s využitím jejich stávajících databází a informačních systémů [9].

Pro zajištění vysoké kvality a z ní plynoucí úspěšnosti programu ve smyslu snižování populační zátěže kolorektálním karcinomem je nutný průběžný monitoring celého screeningového procesu pomocí tzv. indikátorů výkonnosti screeningového programu. Indikátory jsou orientovány zejména na organizaci programu (např. dostatečná a pravidelná účast osob z cílové populace), sledování provedených screeningových vyšetření (např. detekce kolorektálních neoplazií, úplnost provedených koloskopií) a hodnocení dlouhodobého dopadu programu (např. vývoj epidemiologických charakteristik). Tyto indikátory jsou definovány v Evropských doporučeních vydaných Evropskou komisí ve spolupráci s Mezinárodní agenturou pro výzkum rakoviny (IARC) [10].

Toto sdělení si klade za cíl prezentovat aktuální výsledky Národního programu screeningu kolorektálního karcinomu v ČR stran několika vybraných indikátorů, které odrážejí výkonnost jednotlivých center.

Materiál a metody

V souladu s evropskými doporučeními je v ČR vybudován systém informační podpory, který je nezbytnou součástí organizovaného screeningového programu. Český systém informační podpory screeningových programů zhoubných nádorů zahrnuje monitoring zátěže populace zhoubnými nádory (epidemiologie nádorů v cílové populaci a dlouhodobé indikátory dopadu programu), monitoring screeningového procesu prostřednictvím klinických dat (časné indikátory kvality ve screeningových centrech, které jsou obsahem tohoto sdělení, a detekce zhoubných nádorů a prekanceróz ve screeningu) a monitoring screeningového procesu prostřednictvím administrativních dat (analýzy zaměřené na pokrytí, adresné zvaní a monitoring procesu dle dat o hrazených službách). Klinická data týkající se preventivních koloskopií jsou v ČR zadávána elektronicky všemi centry do Registru preventivních kolonoskopií, který je pod správou Institutu biostatistiky a analýz Lékařské fakulty Masarykovy univerzity (dále jen registr).

Analýza byla provedena na datech exportovaných z registru z posledního hodnoceného roku, tj. 2021. Do analýzy byla zahrnuta pouze centra, která do registru zadala 50 a více koloskopií (v případě hodnocení dle indikace byla mezní hodnota nastavena na 25 vyšetření). V naší práci byly hodnoceny základní indikátory výkonnosti související s provedenými preventivními koloskopiemi (počet provedených preventivních koloskopií, adekvátní střevní očista, podíl totálních koloskopií a záchyt adenomových polypů). Výsledné indikátory výkonnosti byly hodnoceny v souladu s referenčními hodnotami publikovanými v doporučených postupech České gastroenterologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČGS ČLS JEP) [11].

Zmíněné ukazatele byly hodnoceny prostřednictvím metod deskriptivní statistiky, konkrétně je prezentována průměrná hodnota, medián a rozsah hodnot formou minima a maxima. Statistické výpočty včetně přípravy dat byly provedeny v softwarovém nástroji IBM SPSS Statistics 28 [12].

Výsledky

Základním indikátorem výkonnosti je samotný počet provedených preventivních koloskopií, referenční hodnota pro tento indikátor byla stanovena na 100 provedených koloskopií. Počet provedených preventivních koloskopií je napříč centry velmi variabilní – průměrná hodnota je 235 (medián 200, rozsah 53–1 258), indikátor splňuje celkem 178 center ze 188 hodnocených (94,7 %).

Předpokladem kvalitní koloskopie je adekvátní střevní příprava před výkonem samotným. V ČR je povinné ohodnotit kvalitu střevní přípravy dle Bostonské škály (BBPS – Boston Bowel Preparation Scale), kde je celkové skóre (hodnota 0–9) dáno součtem tří subskóre z jednotlivých segmentů (cékoascendens, příčný tračník vč. obou flexur a levý tračník včetně rekta; hodnota 0–3; 0 = nejhorší, 3 = výborná). V grafu 1 je zobrazen podíl vyšetření s adekvátní střevní přípravou, pro splnění tohoto indikátoru je nutné mít adekvátní střevní očistu dle BBPS u alespoň 90,0 % provedených koloskopií [13]. Průměrný podíl v ČR je 93,8 % (medián 97,0 %, minimum 49,1 %, maximum 100,0 %), indikátor splňuje celkem 153 center (83,6 %).

Graf 2 popisuje podíl tzv. totálních (úplných) koloskopií. Pro naplnění tohoto indikátoru výkonnosti je nutné mít podíl totálních koloskopií alespoň 95,0 % provedených vyšetření.

Průměrný podíl totálních koloskopií v ČR je 97,5 % (medián 98,5 %, minimum 80,7 %, maximum 100,0 %), indikátor splňuje celkem 164 center (87,2 %).

Dalším z hodnocených indikátorů je detekce adenomových polypů (ADR – adenoma detection rate). Napříč centry je patrná vysoká variabilita tohoto ukazatele, průměrný ADR je v ČR 40,2 % (medián 40,4 %, minimum 11,6 %, maximum 68,2 %). Pro splnění tohoto indikátoru je nutné mít ADR alespoň 25,0 %. Ze 188 hodnocených center je tento indikátor splněn celkem u 172 z nich (91,5 %). Záchyt adenomových polypů bez ohledu na pohlaví je znázorněn v grafu 3.

Při hodnocení indikátoru ADR s ohledem na pohlaví pacientů jsou doporučené referenční hodnoty stanoveny pro muže ≥ 30,0 % a pro ženy ≥ 20,0 %. Detekce adenomů s ohledem na pohlaví je napříč centry opět variabilní – průměrný ADR u mužů v ČR je 47,9 % (medián 48,9 %, minimum 16,3 %, maximum 75,9 %), indikátor (ADR u mužů) splňuje celkem 173 center (92,0 %). Průměrný ADR u žen je 31,8 % (medián 31,0 %, minimum 5,0 %, maximum 60,2 %), tento indikátor splňuje celkem 167 center (88,8 %).

Každé centrum může v rámci hodnocení dosáhnout maxima pěti splněných indikátorů (počet provedených koloskopií, podíl totálních koloskopií, ADR celkem, ADR u žen, ADR u mužů; adekvátní střevní příprava není do celkového hodnocení v roce 2021 zahrnuta, neboť v registru byla historicky tato data sbírána pouze v režimu nepovinných položek). Z celkového počtu 188 hodnocených center splňuje všech pět definovaných indikátorů kvality 143 center (76,1 %), 24 center (12,8 %) splňuje čtyři indikátory. Zbylých 21 center (11,2 %) splňuje nejvýše tři hodnocené indikátory kvality.

Indikátory podíl totálních koloskopií a celkové ADR byly dále hodnoceny dle indikace (tj. TOKS+ koloskopie a screeningové koloskopie). Základní výsledky z tohoto hodnocení jsou uvedeny v tab. 1. Do jednotlivých částí této subanalýzy byla zařazena pouze centra, která provedla alespoň 25 výkonů v dané indikaci. U většiny center zadávajících data do registru převažují TOKS+ koloskopie, proto bylo v této kategorii hodnoceno výrazně více center v porovnání s indikací screeningová koloskopie.

I v případě hodnocení dle indikace sledujeme v obou indikátorech výkonnosti mezi centry velkou míru variability. U podílu totálních koloskopií identifikujeme v datech u obou indikací část center, která nesplňují optimální hodnotu 95,0 % – odchylka od této hodnoty však nemusí být výrazná. Srovnáme-li obě indikace z hlediska ADR (za předpokladu hypotetického cut-off 25,0 %), pozorujeme u screeningových koloskopií vyšší podíl center, která tento indikátor nesplňují – přímé srovnání indikací však u ADR může být zavádějící, neboť z klinického hlediska lze u screeningových koloskopií čekat nižší záchyt adenomů, a proto by bylo vhodné při návrhu cut-off hodnoty uvažovat o jejím zmírnění právě pro tuto indikaci. Pokud se zaměříme na tzv. pozitivní prediktivní hodnotu (podíl zachycených adenomových polypů v případě TOKS+ koloskopií), je tento indikátor splněn u téměř všech center (95,1 %). I zde je ale v rámci hodnocení center patrná velká variabilita, rozsah hodnot výkonnostního indikátoru ARD je mezi centry 12,0–74,8 % v případě TOKS+ koloskopií a 3,5–60,2 % u screeningových koloskopií (graf 4).

Diskuze

V ČR je kolorektální karcinom stále jedno z nejčastějších nádorových onemocnění. V poslední době však na základě dat NOR sledujeme podstatné zlepšení vývoje populační zátěže, na tento fakt má vliv i dobře fungující screeningový program, který je v ČR zaveden od roku 2000. Incidence kolorektálního karcinomu se od roku 2014 setrvale snižuje, na vývoji mortality je dlouhodobě vidět trend mírného setrvalého poklesu. Na včasnost záchytu invazivních nádorů má však screening pouze omezený dopad. I v posledních letech stále pozorujeme vysoký podíl pacientů v klinickém stadiu III a vyšším (v roce 2020 byl podíl pokročilých nádorů 47 %) [2].

Pro řádné fungování celého screeningového programu je podstatný pravidelný monitoring všech fází screeningového procesu, jehož nedílnou součástí je i sledování výše zmíněných indikátorů výkonnosti, které mohou sloužit pro odhalení případných rezerv programu. Z aktuálně prezentovaných výsledků vyplývá, že u několika center není dosaženo hraniční hodnoty 100 provedených preventivních koloskopií, indikátor je splněn u téměř 95 % center. Některá centra rovněž nedosahují optimální hranice 95 % v rámci podílu úplných koloskopií, většina z nich ovšem dosahuje alespoň 90% hranice. Většina sledovaných indikátorů výkonnosti vykazuje napříč centry velkou variabilitu – ta je patrná i v rámci indikátoru ADR, tedy podílu detekce adenomových polypů, který se v roce 2021 pohyboval od 12 do 68 %. Zaměříme-li se na výsledky dle indikace, můžeme pozorovat relativně nízkou detekci adenomových polypů v rámci TOKS+ koloskopií (tedy pozitivní prediktivní hodnotu screeningového testu), která může svědčit o nezanedbatelném podílu falešně pozitivních výsledků TOKS. Tento fakt může do systému přinášet nadbytečné koloskopie, které způsobují naplnění maximální kapacity screeningových center (zvýšení čekací doby pro pacienty), a tím nepřímo ovlivňují i samotné pokrytí populace koloskopickým screeningem. Pravidelný monitoring a případná změna nastavení cut-off hodnoty pro kvantitativní FIT testy by měly být obsahem odborných diskuzí s cílem vyvážit falešnou pozitivitu a negativitu těchto testů, čímž by screeningový program umožnil zachytit co nejvíce nádorů a pokročilých adenomů a zároveň zbytečně nezatěžoval koloskopická centra [14].

V rámci interpretace výsledků je nutné vzít do úvahy skutečnost, že pro jednoduchost na úrovni jednotlivých center hodnotíme pouze bodové odhady bez zahrnutí neurčitosti ve stanovení indikátorů v jednotlivých centrech (částečně je tato limitace snížena stanovením minimální hodnoty počtu provedených vyšetření nutných pro zahrnutí do analýzy). Cílem analýzy je poukázat na výsledky programu jako celku, tj. hodnotit charakteristiky programu, nikoli jednotlivá centra. V rámci budoucího vývoje tohoto zjednodušeného zpravodajství indikátorů výkonnosti je v plánu zařazení podrobnějších statistik – např. standardizované ADR v centrech dle pohlaví a věku.

Koordinací datového auditu screeningového programu je v ČR pověřen Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, konkrétně jeho organizační jednotka Národní screeningové centrum (NSC). Pro zmíněný monitoring kvality a výkonnosti stávajících screeningových programů je budován systém evaluace, jehož součástí je i datový sklad obsahující datové sady a další relevantní podklady. Tato datová základna umožňuje propojení nezbytných datových zdrojů pro efektivní a komplexní hodnocení celého screeningového programu – kromě analýzy indikátorů zaměřených na výkonnost jednotlivých center prezentovaných na základě klinických dat registru v tomto sdělení je možné monitorovat i efektivitu celého programu – pokrytí a účast populace, výsledky screeningu prostřednictvím TOKS a screeningové koloskopie, organizace screeningového procesu a dlouhodobé ukazatele populačního dopadu. V rámci datové základny je aktuálně budován webový portál, který bude obsahovat přístupné datové sady, které budou umožňovat výpočet klíčových indikátorů kvality screeningových programů dle základních sociodemografických charakteristik včetně možnosti realizace tvorby individuálních ad hoc online analýz.

Závěr

Předkládaná analýza hodnotí aktuální výsledky programu screeningu kolorektálního karcinomu v ČR. V rámci epidemiologie tohoto onemocnění sledujeme díky dlouhodobě zavedeným opatřením pro sekundární prevenci výrazný setrvalý pokles incidence i postupné snižování mortality. Populační indikátory kvality však zároveň poukazují i na možné rezervy screeningového programu, a to zejména na nedostatečné pokrytí cílové populace, což může představovat jeden z důvodů stále významného zastoupení pokročilých stadií kolorektálního karcinomu.

Z výsledků prezentovaných v tomto sdělení zároveň vyplývá, že ne všechna centra splňují minimální referenční hodnoty definované doporučeními ČGS ČLS JEP – je tedy nezbytně nutné posílit sledování indikátorů kvality na úrovni jednotlivých center tak, aby mohlo přispět k postupnému zvyšování kvality celého programu. Výsledky datového auditu připravovaného NSC by pak měly představovat klíčový vstup pro další diskuze o posilování screeningu v rámci Komise pro screening kolorektálního karcinomu MZ ČR.

ORCID autorů

Š. Suchánek ORCID 0000-0003-3659-0252,

M. Zavoral ORCID 0000-0001-7883-7431,

O. Májek ORCID 0000-0002-0034-3084.

Doručeno/Submitted: 22. 9. 2022

Přijato/Accepted: 29. 9. 2022

RNDr. Ondřej Májek, Ph.D.

Institut biostatistiky a analýz

Lékařská fakulta MU

Kamenice 126/3

625 00 Brno

majek@iba.muni.cz