Výsledky z evaluace screeningu kolorektálního karcinomu v České republice

Súhrn

Úvod: Screening kolorektálního karcinomu, který byl v České republice zaveden v roce 2000, hraje důležitou roli v redukci populační zátěže. Organizovaný populační program je nutné průběžně hodnotit a reagovat na něj nezbytnými opatřeními, jen tak je možné zajistit jeho vysokou efektivitu, která z dlouhodobého hlediska vede ke snížení incidence a mortality daného onemocnění. Cílem sdělení je shrnutí a diskuze klíčových výsledků evaluace Národního programu screeningu kolorektálního karcinomu na základě dostupných celonárodních dat. Materiál a metody: Pro evaluaci byly využity registry Národního zdravotnického informačního systému, Registr preventivních koloskopií a demografická data spravovaná Českým statistickým úřadem. Analýza byla provedena na dostupných datech do roku 2021, základní indikátory byly vypočteny v souladu s mezinárodními doporučeními, která byla adaptována pro české prostředí. Výsledky: Řada indikátorů výkonnosti kolorektálního screeningu dokládá negativní dopad pandemie covidu-19 v letech 2020 a 2021. Pokrytí cílové populace screeningovým vyšetřením se před pandemií ustálilo na úrovni přibližně 30 %. Ve 3letém intervalu dosahuje úplné pokrytí cílové populace vyšetřeními hodnot okolo 50 %. Míra účasti na navazující koloskopii po pozitivním screeningovém testu na okultní krvácení do stolice (TOKS) se v čase pohybovala mezi 60 a 70 %. V rámci indikátoru pozitivita screeningového TOKS došlo v posledních letech ke zvýšení pozitivity až na úroveň 10 %, což se projevilo i na nárůstu průměrné čekací doby na navazující TOKS+ koloskopii. I přes identifikované rezervy screeningového programu dochází dlouhodobě ke zřetelnému poklesu incidence i mortality kolorektálního karcinomu. Závěr: Komplexní informační podpora screeningových programů je předpokladem pro důkladnou evaluaci kolorektálního screeningu. Z vyhodnocených indikátorů vyplývá, že i přes pozitivní dopad screeningového programu na populační zátěž má stále své rezervy, a proto je nezbytně nutné pokračovat v jeho monitoringu s cílem zvyšování kvality celého programu.

Klíčová slova:

registry – koloskopie – kolorektální nádory – plošný screening – indikátory výkonnosti – hodnocení programu – okultní krev

Úvod

Zhoubný nádor tlustého střeva a konečníku (kolorektální karcinom) představuje jednu z nejčastěji diagnostikovaných malignit a zároveň také druhou nejčastější příčinu úmrtí mezi onkologickými onemocněními. Celosvětově bylo odhadnuto více než 1,9 milionů nových případů kolorektálního karcinomu a více než 900 tisíc úmrtí na toto onemocnění v roce 2020 [1]. V mezinárodním srovnání zaujímá Česká republika 14. místo ve výskytu (incidenci) a 20. místo v úmrtnosti (mortalitě) na kolorektální karcinom v Evropě za rok 2020 [2]. Dle aktuálně dostupných dat Národního onkologického registru ČR (NOR) byla v roce 2021 sledována incidence tohoto onemocnění 67,7 nových případů na 100 tisíc osob (což představuje okolo 7,4 tisíc nových případů ročně) a téměř polovina počtu nemocných na tento zhoubný nádor (ZN) každoročně umírá (31,9 úmrtí na 100 tisíc osob, což představuje okolo 3,4 tisíce úmrtí na dané onemocnění ročně) [3].

Významnou roli ve snižování populační zátěže tímto onemocněním sehrává screeningový program, jehož snahou je nalézt a efektivně léčit onemocnění v jeho raném stadiu [4]. V řadě studií bylo prokázáno, že screeningový program založený na testu na okultní krvácení do stolice (TOKS) nebo screeningové koloskopii snižuje incidenci a mortalitu kolorektálního karcinomu [5–7]. V roce 2003 byl screening kolorektálního karcinomu Radou EU doporučen k implementaci v členských zemích EU [8], což bylo potvrzeno i revidovanou verzí doporučení Rady EU v průběhu českého předsednictví v roce 2022 [9]. Většina členských států EU má již populační screeningový program kolorektálního karcinomu zaveden [10].

V roce 2000 byl v České republice oficiálně zahájen Národní program screeningu kolorektálního karcinomu určený bezpříznakovým osobám ve věku od 50 let, který byl v průběhu let inovován – aktuálně je osobám starším 50 let nabízen TOKS s navazující koloskopií v případě pozitivity TOKS nebo přímo screeningová koloskopie [11,12]. V současné době je preferována kvantitativní imunochemická forma TOKS oproti dříve používaným guajakovým testům, neboť její nespornou výhodou je vyšší diagnostická přesnost i snadnější použití [13,14]. Český screeningový program má vybudovanou sít screeningových pracovišť provádějících preventivní koloskopie [15,16], nicméně předpokladem pro úspěšnou organizaci a pozitivní zdravotní dopad programu je vysoká míra zapojení občanů do screeningu [17]. Ke zvýšení participace osob ve screeningu byl v roce 2014 zaveden systém cíleného adresného zvaní osob ve věku 50–70 let formou dopisu [18,19].

Nezbytnou součástí organizovaného populačního programu je jeho pravidelné hodnocení na základě dostupné informační podpory a zajištění jeho odpovídající výkonnosti. Evaluace a monitoring celého screeningového procesu jsou realizovány prostřednictvím tzv. sady indikátorů výkonnosti v souladu s Evropskými doporučeními vydanými Evropskou komisí ve spolupráci s Mezinárodní agenturou pro výzkum rakoviny (IARC – International Agency for Research on Cancer) [20], v současné době probíhá aktualizace těchto doporučení. Program je dlouhodobě řízen odbornou komisí, která připravuje doporučení pro jeho provádění. V roce 2023 byla ministrem zdravotnictví zřízena v upravené podobě Komise pro program screeningu kolorektálního karcinomu složená ze zástupců Ministerstva zdravotnictví, zdravotních pojišťoven a odborných společností podílejících se na multidisciplinárním screeningovém procesu [21]. Odborné informační zázemí Komisi poskytuje Národní screeningové centrum Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS). Úkolem komise je i monitoring a evaluace screeningového programu, která poskytuje nezbytné podklady pro formulování doporučení pro zlepšování kvality programu, případně změny ve strategii programu.

Cílem tohoto sdělení je prezentovat a diskutovat klíčové výsledky evaluace Národního programu screeningu kolorektálního karcinomu na základě dostupných celonárodních individuálních dat.

Materiál a metody

V souladu s evropskými doporučeními je v ČR vybudován komplexní systém informační podpory onkologických screeningových programů, který umožňuje pravidelné podrobné hodnocení jejich výkonnosti. Hodnocení kolorektálního screeningu zahrnuje monitoring zátěže populace zhoubnými nádory (NOR, správcem dat ÚZIS), monitoring screeningového procesu ve screeningových centrech prostřednictvím klinických dat (Registr preventivních koloskopií, správcem dat Institut biostatistiky a analýz Lékařské fakulty Masarykovy univerzity) a monitoring screeningového procesu prostřednictvím dat o hrazené zdravotní péči (NRHZS – Národní registr hrazených zdravotních služeb; ÚZIS). Pro evaluaci screeningového programu kolorektálního karcinomu byly využity všechny výše zmíněné datové zdroje. Doplňujícím zdrojem byla data Českého statistického úřadu (ČSÚ), konkrétně byla využita demografická data jako součást výpočtu (jmenovatel) některých indikátorů.

V předloženém textu byly hodnoceny níže definované indikátory výkonnosti související s evaluací a monitoringem kolorektálního screeningu. Indikátor Vývoj standardizované incidence a mortality kolorektálního karcinomu popisuje časový vývoj incidence a mortality kolorektálního karcinomu v České republice od roku 1977. Incidence i mortalita jsou uváděny v přepočtu na 100 tis. osob a standardizovány dle evropského věkového standardu (ASR (E) 2013). Indikátor vychází z dat NOR a dat ČSÚ. Další indikátor Podíl detekovaných kolorektálních lézí vychází z Registru preventivných koloskopií a popisuje podíl nalezených adenomů a karcinomů dle indikace ke koloskopii (koloskopie po pozitivním TOKS / screeningová koloskopie) v rámci screeningu.

Následující indikátory vycházejí z dat NRHZS a zaměřují se na cílovou populaci mužů a žen ve věku 50 a více let. Indikátor Pokrytí cílové populace ve standardním screeningovém intervalu stanovuje podíl osob v cílové populaci, které podstoupily screeningovou koloskopii během posledních 10 let nebo TOKS během posledních 2 let (ve věkové skupině 50–54 let během posledního roku). Daný indikátor je dále v roce 2021 stratifikován dle věku a pohlaví. Bylo hodnoceno také tzv. Úplné pokrytí cílové populace vyšetřeními, které stanovuje podíl osob, které během posledních 10 let absolvovaly screeningovou koloskopii nebo během posledních 3 let absolvovaly screeningový TOKS, koloskopii po pozitivním TOKS (dále TOKS+ koloskopie), diagnostickou koloskopii nebo diagnostický TOKS. Pokud bylo pojištěnci vykázáno více různých výkonů, byl mu přiřazen pouze jeden z nich, a to v pořadí screeningová koloskopie, screeningový TOKS, jiná koloskopie, diagnostický TOKS.

Dalším hodnoceným indikátorem byla Pozitivita screeningového TOKS stanovující podíl pozitivních výsledků TOKS mezi všemi provedenými TOKS se známým výsledkem. Indikátor Míra účasti na navazující koloskopii po pozitivním screeningovém TOKS popisuje podíl osob, které absolvovaly navazující koloskopii do půl roku od pozitivního výsledku screeningového TOKS. Jako navazující koloskopie zde byla uvažována TOKS+ koloskopie nebo jiná koloskopie (diagnostická, případně screeningová koloskopie). V posledním hodnoceném roce 2021 byly uvažovány pouze TOKS provedené v prvním půlroce 2021 z důvodu potřeby dostatečné doby sledování provedené navazující koloskopie v roce 2021.

Posledním sledovaným indikátorem je Průměrná čekací doba na navazující TOKS+ koloskopii po pozitivním screeningovém TOKS, která sleduje průměrnou čekací dobu pojištěnců po pozitivním screeningovém TOKS na navazující TOKS+ koloskopii. Čekací doba na koloskopii byla určena pouze u osob, které měly screeningový TOKS s pozitivním výsledkem maximálně rok před sledovanou koloskopií. Průměrná čekací doba byla hodnocena po kvartálech, přičemž byly uvažovány navazující TOKS+ koloskopie a z nich byla odvozena průměrná čekací doba.

Analýza byla provedena na datech do roku 2021 včetně. Zmíněné indikátory byly hodnoceny prostřednictvím metod deskriptivní statistiky. Veškeré statistické výpočty byly provedeny v softwarovém nástroji IBM SPSS Statistics 28.

Výsledky

Z grafu 1 je patrné, že dlouhodobě dochází ke zřetelnému poklesu incidence i mortality kolorektálního karcinomu. Od zahájení screeningového programu v ČR došlo k poklesu mortality o 46,3 % a k poklesu incidence o 31,6 % (jedná se o změny věkově standardizované míry).

Jak vyplývá z tab. 1, během sledovaného období se počet screeningových koloskopií každoročně zvyšoval až do roku 2015. Dále bylo možné sledovat stabilní počet těchto vyšetření, a to až do roku 2020, kdy z důvodu pandemie covidu-19 došlo k poklesu počtu provedených screeningových koloskopií, a naopak k výraznějšímu nárůstu v roce 2021. U TOKS+ koloskopií bylo možné sledovat výraznější nárůst počtu provedených vyšetření i v období pandemie covidu-19. Detekce adenomů se v průběhu sledovaného období u obou typů indikace nejprve každoročně navyšovala, posledních letech bylo možné sledovat stabilizaci hodnot.

Pokrytí cílové populace screeningem ve standardním intervalu se pohybovalo do roku 2013 okolo 25 %, v roce 2014 došlo k navýšení a ustálení pokrytí na úrovni přibližně 30 %. V letech 2020 a 2021 však z důvodu pandemie covidu-19 kleslo pokrytí přibližně o 3 procentní body. Podrobnější informace ukazuje graf 2. Příspěvek screeningové koloskopie k pokrytí screeningem se v posledních letech pohyboval okolo 2 %, přičemž tento příspěvek v čase mírně narůstá.

Graf 3 popisuje pokrytí cílové populace v roce 2021 dle pohlaví a věku osob, vyšší pokrytí bylo pozorováno zpravidla u žen (vyjma osob starších 80 let), nejvyšší ve věkové kategorii 65–69 let. Od 70 let věku pokrytí kolorektálním screeningem setrvale klesá u obou pohlaví.

Při uvážení úplného pokrytí cílové populace definovanými vyšetřeními v rozšířeném 3letém intervalu bylo pozorováno od roku 2014 pokrytí okolo 50 %, v roce 2020 a 2021 došlo v důsledku pandemie covidu-19 k poklesu pokrytí o 2–3 procentní body. Časový vývoj úplného pokrytí ukazuje graf 4. Dlouhodobě převažuje mezi sledovanými vyšetřeními screeningový TOKS. V roce 2021 dosahovalo úplné pokrytí cílové populace 47,1 %, z toho 38,2 % představovala screeningová vyšetření (2,4 % screeningová koloskopie, 35,9 % screeningový TOKS) a 8,9 % jiná vyšetření (6,7 % jiná koloskopie, 2,2 % diagnostický TOKS).

Do roku 2019 se pohybovala pozitivita screeningového TOKS okolo 7 %. V letech 2020 a 2021 došlo k výraznému nárůstu pozitivity TOKS na 10 %. Tento nárůst se projevil napříč všemi kraji ČR. Podrobné výsledky pozitivity (celkový údaj za ČR, minimum a maximum v rámci krajů) screeningového TOKS v čase ukazuje graf 5.

Míra účasti na navazujících koloskopiích po pozitivním screeningovém TOKS se v čase pohybovala okolo 60–70 %. Na začátku sledovaného období bylo pozorováno vyšší zastoupení jiných koloskopií (v celém hodnoceném období byla drtivá většina diagnostická), tento podíl se však v čase snižuje, a dochází naopak k postupnému nárůstu podílu správně vykázaných TOKS+ koloskopií (graf 6). Od roku 2010 se podíl provedených a správně vykázaných TOKS+ koloskopií téměř zdvojnásobil a v roce 2021 dosahoval 40,1 %.

Jak dokládá graf 7, od roku 2020 sledujeme postupně zvýšenou průměrnou čekací dobu na navazující TOKS+ koloskopii po pozitivním výsledku screeningového TOKS. Průměrná čekací doba na TOKS+ koloskopii činila v období říjen– –prosinec 2021 celkem 74 dní.

Diskuze

Kolorektální karcinom patří v ČR stále mezi nejčastější zhoubná nádorová onemocnění. V dlouhodobém horizontu však došlo k příznivému vývoji populační zátěže tímto onemocněním, k čemuž nepochybně přispěl zavedený screeningový program. V mezinárodním srovnání incidence i mortality již ČR zaujímá místa porovnatelná s evropským průměrem [2]. Programy sekundární prevence patří mezi národní zdravotní priority ČR [22,23]. Nedílnou součástí těchto programů je jejich hodnocení prostřednictvím výše zmíněných indikátorů výkonnosti, které je pravidelně prováděno v ČR v souladu s evropskými doporučeními [20]. Pro hodnocení byl vybudován komplexní systém podpory screeningových programů v ČR v celém jejich životním cyklu s cílem zajistit jejich maximální pozitivní dopad na zdraví populace spolu s vysokou nákladovou efektivitou. Základním pilířem hodnocení je datový sklad umožňující propojení jednotlivých národních zdravotnických datových zdrojů – pouze díky validním a dobře propojeným zdrojům dat jsme schopni programy efektivně hodnotit.

Vyhodnocené indikátory kvality totiž poukazují i na možné rezervy screeningového programu. Zejména Pokrytí cílové populace screeningem ve standardním intervalu poukazuje na nedostatečné pokrytí cílové populace. Zároveň je z dat ale patrné, že pokud uvažujeme tzv. Úplné pokrytí cílové populace vyšetřeními ve 3letém intervalu, je přibližně polovina cílové populace screeningu pokryta vyšetřeními potenciálně spojenými s časnou detekcí kolorektálních lézí. Významné pokrytí potenciálně profylaktickými vyšetřeními může být vysvětlením výrazného poklesu incidence kolorektálního karcinomu [24].

Většina sledovaných indikátorů byla rovněž ovlivněna pandemií covidu-19. V letech 2020 a 2021 došlo k poklesu Pokrytí cílové populace screeningem ve standardním intervalu o 3 procentní body. Ve srovnání s rokem 2019 došlo v roce 2020 k největšímu poklesu v prováděných screeningových výkonech (screeningové TOKS a screeningové koloskopie) v dubnu, tedy v době, kdy kulminovala první vlna pandemie. Znatelný pokles oproti roku 2019 byl zaznamenán i v roce 2021, propad v provedených výkonech nebyl však tak znatelný jako v roce 2020, největší pokles nastal u screeningových TOKS v lednu, v případě screeningových koloskopií v červenci [25]. Z průběžného monitoringu dat týkajících se kolorektálního screeningu je však patrné, že situace po pandemii covidu-19 se již srovnává a hodnoty indikátorů se postupně vrací na obdobné hodnoty jako před  pandemií.

Pro reálnou klinickou praxi je velmi důležité sledovat indikátor Pozitivita screeningového TOKS, který úzce souvisí s potenciální zátěží screeningových pracovišť, která provádí preventivní koloskopie, a tedy i také s indikátorem Průměrná čekací doba na navazující TOKS+ koloskopii po pozitivním screeningovém TOKS. V roce 2020 došlo k výraznému navýšení pozitivity, přičemž tento nárůst souvisí se zavedením a patřičnou úhradou vyhodnocování kvantitativních imunochemických TOKS pomocí testů prováděných v místě péče o pacienta (POCT – point of care testing) přístroji v ordinacích praktických lékařů. Dlouhodobě vysoká pozitivita vede k výrazné zátěži pracovišť a k prodloužení čekacích dob na navazující koloskopii, které mohou zapříčinit snížení ochoty populace v účasti na navazujících koloskopických vyšetřeních. Protože jedním z důvodů tohoto stavu může být i nejednotný přístup k vyhodnocování vzorků a externímu hodnocení kvality, navrhla Komise standardní provádění externího hodnocení kvality jako podmínku pro kvalitní provádění analýzy hemoglobinu ve stolici spolu s jednoznačným stanovením cut-off hodnoty pro český program. Zároveň je diskutován návrh standardu elektronické zdravotnické dokumentace pro posílení sledování kvantitativních cut-off hodnot v ordinacích praktických lékařů [26]. Zmíněná opatření budou monitorována v rámci další evaluace tohoto programu, v budoucnu lze předpokládat zavedení odlišných cut-off hodnot pro různé  POCT technologie.

Závěr

Komplexní informační podpora screeningových programů umožňuje jejich důkladné vyhodnocení a identifikaci případných nedostatků, a proto slouží i jako základ pro zvyšování kvality a případně k úpravám strategie těchto programů. Předkládaná analýza na základě dostupných dat sloužících pro evaluaci programu screeningu kolorektálního karcinomu hodnotí základní indikátory výkonnosti tohoto programu. Na základě dostupných dat můžeme zmíněné indikátory sledovat v čase až do roku 2021, a tedy rovněž vyhodnotit negativní vliv pandemie covidu-19 na kolorektální screening v ČR.

Z výsledků prezentovaných v tomto sdělení rovněž vyplývá, že i přes pozitivní dopad screeningového programu na populační zátěž má program stále své rezervy, a to zejména na úrovni pokrytí cílové populace screeningovým vyšetřením, ale také nepřiměřeně vysoké pozitivity TOKS. I proto výsledky tohoto datového auditu představují klíčové vstupy do diskuze o posilování screeningu v rámci Komise pro screening kolorektálního karcinomu MZ ČR, a mohou tak posloužit jako základ pro formulaci opatření k dalšímu zvyšování kvality programu.

Doručeno/Submitted: 21. 9. 2023
Přijato/Accepted: 27. 9. 2023

RNDr. Ondřej Májek, Ph.D.
Institut biostatistiky a analýz LF MU
Kamenice 126/3
625 00 Brno
majek@iba.muni.cz