Biodegradabilní stenty v léčbě stenóz biliární anastomózy po transplantaci jater – první zkušenosti

Súhrn

Stenózy biliární anastomózy patří mezi nejčastější biliární komplikace u pacientů po transplantaci jater. Biliární komplikace jsou spojeny s vyšší letalitou, morbiditou, rizikem selhání funkce štěpu a k léčbě vyžadují zpravidla opakované endoskopické intervence s pravidelnou výměnou stentů. Biodegradabilní stenty jsou novými typy stentů z bio degradabilních polymerů, jejichž hlavní výhodou může být snížení počtu endoskopických intervencí a s nimi spojených komplikací. Cílem našeho článku byl popis případů dvou pacientů po transplantaci jater s časně zjištěnou stenózou biliární anastomózy, která byla řešena endoskopickým zavedením bio degradabilních stentů. V obou případech bylo endoskopické zavedení stentu technicky dobře proveditelné a nevyskytly se žádné periprocedurální ani postprocedurální komplikace. Klinický průběh a kontrolní zobrazení po 8 měsících svědčily pro regresi stenózy u obou pacientů.

Klíčová slova:

transplantace jater – benigní biliární stenózy – bio degradabilní stent

Úvod

Biliární komplikace po transplantaci jater patří mezi nejčastější komplikace a jsou spojeny s vysokou morbiditou, letalitou a rizikem selhání funkce štěpu. Navzdory pokrokům v perioperační a pooperační péči zůstává u transplantovaných pacientů výskyt biliárních komplikací vysoký. U kadaverózních dárců se pohybuje mezi 10 a 25 %, u žijících dárců typicky dosahuje až 30 % [1,2]. Mezi nejčastější biliární komplikace patří stenózy biliární anastomózy, které se vyskytují zejména během prvního roku po transplantaci a jejich výskyt je popisován u 5–15 % pacientů. Biliární leak je ještě časnější, vyskytuje se do 3 měsíců po transplantaci u 2–25 % pacientů [1,3]. U pacientů s choledochocholedocho-anastomózou jsou biliární komplikace obvykle řešeny endoskopickou cestou pomocí endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP), při níž jsou postupně zaváděny vícečetné stenty (MPS – multiple plastic stenting). Alternativou tohoto postupu je použití potažených metalických stentů (FCSEMS – fully coverd self-expandlable metal stent). V případě neúspěchu endoskopické léčby a/nebo alterované anatomie využíváme metody intervenční radiologie, a pokud obě zmíněné metody léčby selžou, přichází na řadu řešení chirurgické, v krajních případech i s nutností retransplantace [4–6].

Jednou z novinek je využití bio degradabilních stentů (BDS), které jsou složeny z různých typů bio degradabilních polymerů. Stenty se v lidském těle obvykle rozloží za 3–6 měsíců. Jejich využití je otázkou několika posledních let a doposud publikované studie prokázaly jejich slibné terapeutické výsledky v celé řadě indikací včetně léčby onemocnění pankreatobiliárního traktu. Tyto studie jsou většinou retrospektivní a zahrnují malé množství pacientů [7–9].

Cílem naší práce bylo v Institutu klinické a experimentální medicíny popsat případ dvou pacientů po transplantaci jater se stenózou biliární anastomózy s úspěšným endoskopickým použitím BDS.

Popis případů

První pacient byl 69letý muž, který byl transplantován v dubnu 2022 pro etylickou jaterní cirhózu. V časném potransplantačním období byl diagnostikován biliární leak, který byl řešen konzervativně. Další pooperační průběh byl komplikován rozvojem akutního renálního selhání s částečnou reparací funkce ledvin. V září 2022 bylo pro elevaci obstrukčních enzymů a dilataci žlučových cest dle sonografie břicha provedeno ERCP s nálezem stenózy biliární anastomózy. Během výkonu byla provedena papilotomie a stenóza byla následně řešena zavedením 10cm 10Fr plastikového stentu (obr. 1a). V listopadu bylo provedeno další ERCP s výměnou stávajícího stentu BDS (biliární DV stent THP, 40 × 10 mm, 019-IU-10-040-DV, Ella, Hradec Králové, obr. 1b). V následujícím průběhu trvala normalizace jaterních testů, na sonografii přetrvávala dilatace choledochu při regresi dilatace intrahepatálních žlučovodů. Pacient byl v pozorovaném období klinicky zcela asymptomatický bez rozvoje komplikací, s nadále trvající výbornou funkcí jaterního štěpu. Kontrolní MRCP v červenci 2023 vyjádřilo podezření na přetrvávající stenózu biliární anastomózy se solitárním konkrementem choledochu (obr. 1c), nicméně bez klinické či laboratorní korelace. K ověření nálezu jsme doplnili ERCP, které daný nález nepotvrdilo a prokázalo regresi stenózy v anastomóze, která byla dobře prostupná pro 12mm extrakční balonek (obr. 1d). Až do dnešního dne je pacient bez recidivy stenózy.

Druhý pacient byl 63letý muž, který byl transplantován na konci května 2022 pro akutní jaterní selhání nejasné etiologie, s nutností dlouhé hospitalizace pro komplikovaný potransplantační průběh. V říjnu stejného roku bylo pro elevaci obstrukčních enzymů a dilataci žlučových cest na sonografii břicha provedeno ERCP s nálezem těsné stenózy biliární anastomózy (obr. 2a). Během výkonu byla rozšířena papilotomie a provedena dilatace místa stenózy se zavedením dvou plastikových stentů o velikosti 10 Fr 10 cm a 10 Fr 9 cm. V listopadu 2022 bylo provedeno další ERCP, během něhož proběhla výměna stávajících biliárních plastikových stentů za BDS (biliární DV stent THP, 40 × 10 mm, 019-IU-10-040-DV, Ella, Hradec Králové, obr. 2b). V následujícím obodobí zůstal pacient zcela klinicky asymptomatický, bez známek komplikací, s dobrou funkcí štěpu a s trvající normalizací jaterních testů. Kontrolní MRCP v červenci 2023 prokázalo výborný terapeutický efekt stentu s kompletní regresí stenózy biliární anastomózy (obr. 2c). I tento pacient je až do dnešního dne bez recidivy stenózy biliární anastomózy.

Diskuze

Stenózy biliární anastomózy jsou nejčastěji se vyskytující biliární komplikace u pacientů po transplantaci jater a představují asi 80–90 % všech potransplantačních stenóz. Navzdory zdokonalení operačních technik a zlepšení pooperační péče o transplantované pacienty představují biliární komplikace nadále častou komplikaci spojenou s vyšší morbiditou a rizikem selhání funkce štěpu [1–3]. Základem léčby biliárních komplikací je endoskopická léčba za pomocí techniky multiple plasting stenting, což je metoda, která byla poprvé představena v roce 2001 Costamagnou et al. [5]. Postupné přidávání dalších plastikových stentů vede obvykle v rozmezí 1–3 měsíců k rezoluci stenózy během 1 roku s úspěšností v 94–100 % [6]. Tato technika je dnes běžnou součástí praxe v léčbě benigních biliárních stenóz a je spojena s vysokým technickým i klinickým úspěchem, nicméně vyžaduje nemalý počet opakovaných intervencí. Alternativní metodou je zavedení plně potažených metalických stentů (FCSEMS). Četné studie včetně randomizovaných a metaanalýzy prokazují, že použití FCSEMS je stejně efektivní jako opakovaná výměna plastikových stentů, s obdobným počtem rekurencí stenóz, avšak vyžadující menší počet intervencí. Cenou je však vyšší riziko migrace stentů [7,8].

Biodegradabilní stenty jsou slibnou novinkou v léčbě benigních biliárních stenóz a možnou alternativou k dosud užívaným standardním léčebným technikám. Hlavní výhodou bio degradabilních stentů je snížení počtu intervencí (ERCP), a tím jednak snížení rizika komplikací, jako je postERCP pankreatitida či cholangoitida, a jednak příznivé ovlivnění kvality života těchto pacientů. Biodegradabilní stenty byly poprvé použity počátkem 21. století na animálních modelech [9–11]. U lidí byly nejprve využívány při léčbě stenóz jícnu nebo střeva, a jelikož prokázaly dobré výsledky, rozšířilo se následně jejich využití i na další oblasti vč. onemocnění pankreatobiliárního traktu. Zde se využívají převážně v terapii benigních onemocnění biliárního či pankreatického traktu (stenózy wirsungu u chronické pankreatitidy, pooperační leaky ductus cysticus). Jejich užití v pankreatobiliární oblasti není omezeno na endoskopický přístup a většina zkušeností pochází z jejich perkutánního využití s popsanými slibnými výsledky jak po stránce technické, tak i klinické [9–18].

Systematický přehled od Siiki et al. porovnával studie z let 1997–2017, které popisovaly využití BDS v léčbě benigních biliárních i pankreatických striktur. Součástí byly i studie animální. Studie opět prokázaly velmi dobré technické a terapeutické výsledky. Největší samostatná studie užívající endoskopické zavedení BDS prokázala klinický úspěch v 83 % případů s vyšším výskytem počtu cholangitid v prvních 3 měsících [14]. Metaanalýza z roku 2020 od Almeidy et al. srovnávala terapeutický efekt bio degradabilních stentů v léčbě benigních biliárních stenóz oproti běžně využívané metodě MPS a prokázala stejný klinický úspěch za současného snížení počtu intervencí, nicméně se statisticky významným vyšším výskytem cholangitid (24,1 vs. 6,1 %). Všechny studie s výjimkou jediné využívaly perkutánní užití stentů [16]. Zásadní studií hodnotící užití bio degradabilních stentů u pacientů po transplantaci jater je soubor 18 pacientů po transplantaci jater s refrakterní stenózou biliární anastomózy (trvající stenóza po dvou etapách balonkové dilatace), u nichž byl perkutánně zaveden bio degradabilní stent. Při mediánu sledování 27 měsíců bylo kompletní regrese stenózy dosaženo u 72 % pacientů [17].

U našich pacientů jsme použili BDS firmy Ella vyrobené z polydioxanu, vstřebatelného polymeru známého jako dlouhodobě používaný chirurgický šicí materiál. Po asi 8 týdnech začne docházet k postupnému rozpadu materiálu a úbytku radiální síly při celkové trvanlivosti stentu v délce 3–6 měsíců. Zavedení stentů bylo technicky jednoduché a v obou případech úspěšné. Užití stentů bylo bezpečné, u pacientů se nevyskytly žádné nežádoucí události. Klinický efekt byl výborný, zavedení stentů vedlo k regresi stenózy v 8 měsících po výkonu, která trvá po dobu jednoho a půl roku od zavedení.

Z limitovaného množství studií o použití bio degradabilních stentů v léčbě potransplantačních biliárních stenóz se zdá, že jsou obdobně v jako v jiných indikacích v jejich léčbě účinné a bezpečné při snížení počtu reintervencí. Všechny doposud publikované práce v léčbě stenóz u transplantovaných pacientů popisují pouze perkutánní zavádění bio degradabilních stentů, a tak je naše studie případů první prací popisující úspěšné endoskopické použití stentů u pacientů po transplantaci jater. K definitivnímu hodnocení účinnosti a bezpečnosti bio degradabilních stentů bude potřeba větší množství dat, a především pak prospektivních a randomizovaných studií s vyšším počtem pacientů a delší dobou sledování, a také větší množství prací popisujících endoskopické využití stentů u transplantovaných pacientů.

Závěr

Biodegradabilní stenty jsou slibnou novinkou na poli endoskopické léčby biliárních komplikací po transplantaci jater. U prvních dvou léčených pacientů se jednalo o bezpečné a efektivní řešení, které snížilo potřebu počtu endoskopických výkonů u rizikových imunosuprimovaných pacientů.