Vztah obezity a osteoartrózy

Súhrn

V přehledném článku je pojednáno o roli obezity v patogenezi osteoartrózy. Negativní vliv nadváhy a obezity nespočívá jen v nadměrné mechanické zátěži kloubů. Zmnožení tukové tkáně, která je dnes považována za endokrinní, metabolicky aktivní orgán, je spojeno se zvýšenou produkcí některých cytokinů, které narušují integritu chrupavky a ovlivňují progresy osteoartrózy. Redukce váhy a cvičení je účinným prostředkem terciární prevence tohoto onemocnění.

Klíčová slova:
osteoartróza, obezita, tuková tkáň, adipokiny

Úvod

Na jednom z prvních míst mezi civilizačními chorobami stojí obezita. Někdy se hovoří o epidemii obezity, která je spojena se zvýšenou morbiditou a mortalitou (ischemická choroba srdeční, diabetes, maligní procesy, aj.). Plně není doceněn vztah mezi obezitou a nejrozšířenějším kloubním onemocnění, kterým je osteoartróza (OA), i když na tuto souvislost je upozorňováno řadu let a obě onemocnění jsou ve svém výskytu běžně spojována (13). Součástí oficiálních směrnic pro léčbu OA jak v USA, tak v Evropě je doporučení redukce váhy a udržování jejich ideálních hodnot (10).

OA je definována klinicky jako bolestivé omezení hybnosti v kloubu spojené s příznaky strukturálních kloubních změn (obvykle jsou demonstrovány na rentgenovém snímku v podobě zúžení kloubní štěrbiny, subchondrální sklerózy, tvorby návalků – osteofytů). V pozadí těchto morfologických změn je na prvním místě degradace základních komponent chrupavky, jako je její základní hmota – matrix – a vyztužujících kolagenních vláken.

Obezita je zařazována mezi rizikové lokální biomechanické faktory v pato-ge-neze OA (spolu s kloubními úrazy, kongenitálními a vývojovými kloubními deformitami a svalovou slabostí). Stále je také diskutován problém, zda ovlivnění nadváhy může být zařazeno mezi prostředky terciární prevence vzniku tohoto onemocnění.

Obezita jako rizikový faktor při vzniku OA

Jedinci s nadváhou jsou častěji postiženi OA kolenních kloubů. Nezáleží na tom, jestli je OA kolenního kloubu definována dle symptomů nebo radiologicky. Nadváha v třiceti letech věku jednoznačně zvyšuje riziko vzniku OA v sedmdesáti letech (2). Ženy se zvýšenou tělesnou hmotností a jednostrannou OA kolenního kloubu mají vyšší riziko vzniku oboustranné gonartrózy. U obézních nemocných má i OA více progresivní charakter. Zdá se, že faktor obezity je u OA kolenních kloubů významnější u žen než u mužů.

Obezita je rizikovým faktorem i pro OA kyčelních kloubů, a to více v případě symptomatické koxartrózy než koxartrózy s projevy pouze rentgenologickými (6). Asociace koxartrózy a obezity není tak silná jako u gonartrózy. Zajímavé je spojení obezity s polyartrózou, jak ukázaly některé studie. Toto spojení je vysvětlováno humorálními faktory, o kterých je pojednáno dále (1).

Obezita znamená pravděpodobně na prvém místě mechanické zatížení chrupavky. Během chůze se např. zatížení chrupavky kolenních a kyčelních kloubů zvyšuje na dvoj- až trojnásobek tělesné váhy. V oblasti přímého mechanického poškození chrupavky se rozšířily naše znalosti objevem mechanoreceptorů na povrchu chondrocytů (3). Mechanoreceptory jsou aktivovány přetížením, které složitými biochemickými procesy vede v chrupavce k expresi cytokinů, růstových faktorů, metaloproteináz a tvorbě mediátorů, jako jsou prostaglandiny a oxid dusíku. Přetížení chrupavky tak může vést k inhibici tvorby matrix základní hmoty chrupavky a k její degradaci – výsledkem aktivace mechanoreceptorů je tedy poškození chrupavky (3).

Kromě tohoto přímého mechanismu působení obezity na chrupavku existuje i možnost působení nepřímého. Tyto možnosti se objevily v souvislosti s novými poznatky o fyziologii tukové tkáně. Nepřímému, nemechanickému vlivu obezity na rozvoj OA naznačovala skutečnost, že obezita vede k rozvoji OA nejen na váhonosných kloubech (kyčle, kolena), ale i v neváhonosných kloubech ručních. Zlepšování kloubních projevů u OA díky poklesu váhy jde spíše na vrub ztrátě tukové tkáně než úbytku kilogramů. Tuková tkáň není dnes považována za pasivní zásobárnu energie, ale skutečný endokrinní orgán, který uvolňuje řadu působků včetně cytokinů, jako je interleukin 1 a tumor nekrotizující faktor alfa a dále tzv. adipokiny, mezi něž patří leptin, adiponektin, resistin, visfatin a další. Stále aktuálnější se stává hypotéza, že OA je systémová porucha, v níž jedním z patofyziologických mechanismů může být po-rucha regulace lipidové homeostázy (11).

Klíčovou roli mezi adipokiny má leptin (5). Exprese leptinu v chrupavce je u OA zvýšena, je tomu tak i v její subchondrální kosti a osteofytech. Leptin reaguje se svými receptory na povrchu chondrocytů a příznivě zvyšuje syntetické a anabolické procesy. Jeho nadbytek však může vést k destrukci chrupavky, zvláště ve spojení s dalšími faktory, jako je prozánětlivý cytokin – interleukin 1 a dále oxidy dusíku. Pokles hladiny sérového leptinu doprovází dietou vyvolaný pokles tělesné váhy (9).

Adiponektin je další produkt tukové tkáně, jehož exprese v synoviálních fibroblastech může u OA vést přes aktivaci metaloproteináz k degradaci chrupavky. U nemocných s OA byly v synoviální tekutině a plazmě detekovány adipokiny leptin, adiponektin a resistin. Ty mohou být vytvářeny také v tukovém polštáři uloženém extrasynoviálně ke kolenním kloubu. Je možná jejich interakce se synoviocyty, které pak pod jejich vlivem produkují některé faktory, narušující integritu chrupavky.

Obezita je rizikovým faktorem nejen pro rozvoj osteoartrózy, ale i aterosklerózy. Podle některých autorů mikrovaskulární změny, postihující zejména venózní řečiště, mohou přispívat k progresi osteoartrózy jednak zhoršenou výživou chrupavky, jednak ischémii subchondrální kosti. Zatím doposud není jasné, zda statiny, které mohou vést k regresi aterosklerotických změn, přispějí i k zlepšení příznaků aterosklerózy (11).

Diabetes, často sdružený s obezitou, je dalším faktorem, který se rovněž podílí na vzniku a progresi osteoartrózy. Produkty glykace (advanced glycation end products – AGEs) mohou rovněž narušovat integritu chrupavky a její mechanickou odolnost (11).

Jaké jsou doklady pro příznivý vliv redukce váhy na klinické projevy OA?

Nemocným s OA bylo vždy obecně doporučováno, aby zhubli. Toto doporučení se ocitlo i v oficiálních doporučeních pro léčbu OA kolenního kloubu, navržených Evropskou ligou proti revmatizmu (10). Objektivizace skutečné ceny těchto doporučení byla provedena teprve v nedávné době metaanalýzou randomizovaných, kontrolovaných studií (4). V bibliografických databázích bylo nalezeno 35 studií o vlivu poklesu tělesné váhy na projevy OA kolenních kloubů. Jen čtyři splňovaly podmínky randomizované kontrolované studie. Ukázalo se, že pokles váhy alespoň o 7,5 % (s průměrnou intenzitou 0,6 % za týden) vyústilo v mírné klinické zlepšení, které se projevilo zmenšenou kloubní bolestivostí a zlepšením kloubní funkce, vyjádřené tzv. Lequesnovým indexem. Pokud se dosáhlo desetiprocentního snížení váhy během 12 týdnů, byl klinický dopad velmi významný. Obecným doporučením, vyplývajícím z těchto objektivních studií, je pokles váhy aspoň o 5 % během 20 týdnů, aby bylo dosaženo symptomatického zlepšení. Ukazuje se, že nejúčinnějším postupem u OA kolenních kloubů je kombinace redukce tělesné váhy se systematickým cvičením kolem kloubního svalstva (7).

Je-li redukční dieta spojena s cvičebním programem (nejméně třikrát týdně), dochází k úbytku tukové tkáně a nikoliv tkáně svalové, které naopak získávají na síle. Objektivně to dokázali Messier a spol., když zjistili, že samotný úbytek váhy ovlivnil bolesti kolenních kloubů nevýznamně a naopak režim „ dieta plus cvičení“ docílil ústup intenzity kloubní bolesti o 30 % z původních hodnot (7,8).

Závěr

Existují objektivní důkazy, že obezita hraje významnou roli při vzniku osteoartrózy váhonosných kloubů. Redukce váhy, spojená s aktivním cvičením postižených kloubů, vede k ústupu bolesti a zlepšení jejich funkce a představuje tak jednu z forem terciární prevence tohoto onemocnění.

Prof. MUDr. Karel Trnavský, DrSc.

Vršovická 48

101 00 Praha 10

E-mail: trnavský@arthro.cz