Jak lze úspěšně sledovat odbornou kvalitu zdravotní péče
Příklad dobré praxe z Dánska

Súhrn

Článek popisuje vznik, fungování a principy Dánského národního projektu indikátorů kvality zdravotní péče. Práce na projektu byly započaty v roce 2000. V současné době je projekt zaměřen na monitorování odborné kvality zdravotní péče v deseti vybraných diagnózách. Jsou to:

• centrální mozková příhoda,



• diabetes,



• zlomenina krčku,



• srdeční selhání,



• akutní operace střeva,



• schizofrenie,



• rakovina prsu a rakovina plic,



• obstrukční plicní nemoc,



• deprese, a


• porod.
  

Klíčová slova:
Dánský národní projekt indikátorů kvality (DNIP), indikátory kvality, monitorování vybraných nemoci, koordinace projektu, skupiny pro tvorbu indikátorů, klinicko-epidemiologické jednotky, klinický audit.

Úvod

Strategický program Světové zdravotnické organizace (WHO) Zdraví 21 deklaruje kvalitu zdravotní péče jako jednu ze svých priorit (Program Zdraví 21 byl přijat i v ČR jako základní programový dokument v oblasti péče o zdraví, viz Usnesení vlády ČR č. 1046, 2002) (12).

Zajištění kvality zdravotní péče a bezpečnosti pacientů tvoří také součást přístupové agendy při přijímaní nových členů do EU (2). Důležitost této problematiky je u nás dostatečně známa. Strategické vládní dokumenty, týkající se zdravotní péče, zmiňují potřebu prosazovat opatření zaměřená na systematické zvyšování kvality péče (13). Většinou však mají spíše deklaratorní charakter, kdy konkrétní opatření a jejich realizace na celostátní úrovni chybí. Přesto v ČR v oblasti zajišťování kvality existuje celá řada iniciativ, a to na úrovni odborných společností, nemocnic i dalších subjektů. Existující projekty však nemají charakter celonárodních programů, které by byly závazné, dlouhodobé a celostátně koordinované. Jejich rozptyl je široký a zahrnuje tvorbu

• doporučených postupů,
• definování provozních i dalších standardů,
• systém dobrovolných akreditací nemocnic i sledování spokojenosti nemocničních pacientů.

O všech těchto aktivitách se lze dozvědět z informačního portálu Ministerstva zdravotnictví (9). Validní data, která by ukazovala jak a s jakými výsledky jsou léčeni pacienti se zcela konkrétními diagnózami, tj. jaké postupy jsou uplatňovány, však český portál kvality nenabízí. Zdá se, že toto je jedna z cest, kterou se vývoj ve vyspělých zemích ubírá. V některých zemích postupně dochází ke sledování kvality poskytované péče u častých a závažných populačních nemocí, a to podle konsenzuálně přijatých a „evidence based“ indikátorů. Existuje i mezinárodní projekt „OECD Health Care Quality Indicators“, umožňující benchmarking kvality zdravotní péče podle stanovených indikátorů v zemích patřících do Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (9).

Z národních programů dosáhl významného mezinárodního uznání unikátní dánský „Danish National Indicator Project-DNIP (1). Jeden z jeho hlavních protagonistů, Jan Mainz z Ústavu veřejného zdravotnictví Univerzity v Odense v Jižním Dánsku, o něm před několika lety informoval českou odbornou veřejnost na konferenci o kvalitě zdravotní péče v Nemocnici na Homolce (5). Od té doby je DNIP dále rozvíjen a průběžně hodnocen. Během let došlo k dosažení lepších výsledků léčby u pacientů se sledovanými diagnózami. Výsledky jsou natolik dobré a povzbudivé, že dánští politici rozhodli, aby se původně experimentální projekt stal trvalou součástí monitorování kvality zdravotní péče v Dánsku (4). Domnívám se, že stojí za to, aby s jeho obsahem i organizačním rámcem byla seznámena i odborná veřejnost v ČR.

Strategie a obsah Národního projektu indikátorů kvality v Dánsku

Výchozí situace v Dánsku ohledně sledování kvality zdravotní péče byla velmi podobná situaci, kterou známe z ČR. Neexistovaly objektivní informace o tom, jak a jakými postupy jsou léčeny nejzávažnější a nejčastější nemoci. Chybělo objektivní a systematické hodnocení výsledků péče i zdrojů spotřebovaných při léčení konkrétních nemocí. Byly sice známy příklady nadužívání péče i jejího nedostatečného využívání a existovaly také stížnosti pacientů na nesprávné léčebné postupy a pochybení lékařů. Tyto informace však měly vesměs charakter nahodilosti, protože systematické sledování kvality na celonárodní úrovni nebylo zavedeno. Nefungoval žádný formální monitorovací systém týkající se nedostatků v kvalitě a jenom málo cílů zdravotní politiky se konkrétně týkalo kvality (5).

Vznik DNIP je dáván do souvislosti se zavedením svobodné volby zdravotnických zařízení, která byla v Dánsku zavedena v roce 2000. Do té doby fungoval systém spádové příslušnosti podle místa bydliště pacientů. Zavedení svobodné volby bylo významným stimulem pro vznik a rozvoj řady aktivit, umožňujících pacientům informované rozhodování a kvalifikovaný výběr nemocnice, ve které chtějí být léčeni.

Stěžejní roli v poskytování informací veřejnosti, odborníkům i politikům, sehrává nyní DNIP. Na jeho počátku byla snaha vyvinout a zakotvit smysluplný a kvalifikovaný systém monitorování kvality, který by byl akceptován jak laickou veřejností, tak i odborníky. Podstatou projektu je srovnávání nemocnic podle indikátorů kvality. Vychází se z předpokladu, že touto cestou je možné dospět ke zvýšení odpovědnosti všech poskytovatelů, a tím dosáhnout zvýšení kvality.

Projekt si klade několik cílů.

Za nejdůležitější je považováno celkové zlepšení kvality péče, tj. prevence, diagnostiky, terapie a rehabilitace v celém dánském zdravotnictví. Dalším cílem je získání podkladů pro rozhodování o alokaci zdrojů a stanovování priorit v rozvoji zdravotnických služeb.Stejně důležitým cílem bylo získat informace, které by mohli využívat pacienti při rozhodování o volbě zdravotnického zařízení.

Výše popsaná situace ohledně kvality vedla v Dánsku k intenzivní odborné diskusi, která vyústila v rozhodnutí o vzniku DNIP jako společné iniciativy několika významných institucí. Jsou to:

• Ministerstvo zdravotnictví,
• Národní rada zdraví,
• Centrum pro hodnocení zdravotnických technologií,
• všech pět dánských krajů a jejich asociace,
• Dánská lékařská společnost,
• Dánská asociace sester,
• Dánská asociace fyzioterapeutů, a 
• Dánská asociace ergoterapeutů.

Tyto instituce se společně dohodly na následující strategii:

• Budou monitorovány nemoci, které způsobují většinu úmrtnosti a nemocnosti v Dánsku.
• Výběr a definice indikátorů kvality se bude opírat o vědecky ověřené poznatky („evidence based“); indikátory budou vytvořeny předními odborníky, a to a na základě konsenzu mezi nimi
• Za sběr, analýzu a interpretaci dat budou odpovídat lékaři, kteří jsou v přímém styku s pacienty, a kliničtí epidemiologové.
• Bude zavedeno srovnávání kvality podle oddělení, nemocnic i krajů.
• Výsledky budou nejdříve poskytnuty lékařům a manažerům, aby měli možnost o nich diskutovat a vysvětlit je. Až poté budou dány k dispozici veřejnosti.
• Důležitou součásti projektu budou klinické audity, tj. konference organizované v jednotlivých krajích i celostátně (1–2 za rok), sloužící jako platforma pro analýzu a interpretaci dat.

Realizace projektu, jeho příprava a spuštění proběhly v několika na sebe navazujících fázích:

1. Nejdříve byly stanoveny diagnózy, které budou sledovány.
2. K vybraným diagnózám byly přiřazeny relevantní indikátory.
3. Poté byl spuštěn sběr dat, a to na všech pracovištích a ve všech nemocnicích, kde se léčí pacienti s některou ze zařazených diagnóz: sběr dat je organizován tak, aby co nejméně prakticky zatěžoval, je proto propojen se stávajícím nemocničním informačním systémem.
4. Data jsou centrálně zpracována, analyzována a vyhodnocena. Poté jsou pravidelně odesílána na oddělení jako zpětná vazba lékařům i manažerům.
5. Každoročně probíhají krajské i celostátní klinický audit, kde se diskutuje o výsledcích.

V letech 2000–2009 bylo do projektu postupně zahrnuto deset nemocí, reprezentujících nejzávažnější zdravotní problémy v zemi. Jedná se o: 

• centrální mozkovou příhodu,
• diabetes,
• zlomeninu stehenního krčku,
• schizofrenii,
• akutní operaci střeva,
• srdeční selhání,
• chronickou obstrukční nemoc plic,
• rakovinu plic,
• depresi, a
• porod.

Projekt je celonárodní a je realizován na všech klinických pracovištích, kde se léčí pacienti s danými diagnózami. Pracoviště se musí do projektu povinně zapojit. (Skutečnost, že v dánském státním zdravotnictví jsou nemocnice veřejné a řízené z krajské úrovně, byla pro realizaci projektu velkou výhodou). Pro každou nemoc bylo vytvořeno 6–10 velmi specifických indikátorů, které se týkají struktury (tj. provozních i organizačních podmínek), procesů péče i dosažených výsledků. Indikátory zahrnují komplexně pojatou terapii, tj. týkají se nejenom léčebné péče v úzkém slova smyslu, ale monitorují také rehabilitaci a prevenci pozdějších následků nemoci (terciární prevenci).

Pro lepší představu uvádíme některé indikátory používané v případě centrální mozkové příhody (3):

• Indikátor struktury:
  Pacient je hospitalizován na „iktové jednotce“, a to nejpozdûji 2. den po přijetí
• Indikátory procesu:
  Procento pacientů léčených pomocí „destičkových inhibitorů“ 2. den po přijetí;
  
  • procento pacientů léčených antikoagulanty (14. den);
  • provedeno CT mozku/ magnetická resonance (1. den);
  • pacient byl vyšetřen fyzioterapeutem;
  • pacient byl vyšetřen ergoterapeutem;
  • nutriční terapeut zhodnotil stav výživy
• Indikátory výsledků:
  
  • mortalita do 30 dnů,
  • do 3 měsíců,
  • do 6 měsíců,
  • do 12 měsíců.

Proces tvorby indikátorů nebyl nikterak jednoduchý. Nakonec však byla vždy dosažena shoda na tom, co přesně se bude monitorovat a proč (7, 8). Když byla rozhodnutí definitivní, byl zahájen promyšlený a dobře zorganizovaný sběr dat. Proto musela být v nemocnicích, v krajích i na centrální úrovni vytvořena potřebná infrastruktura. Odpovědnost za validitu, spolehlivost a korektnost dat mají oddělení, kde data sbírají a vkládají do systému. Na každém oddělení byl určen koordinátor, který je garantem, že do DNIP jsou zařazeni všichni pacienti, kteří tam patří, a že vkládaná data jsou kompletní a korektní. Sbíraná data musí korespondovat s indikátory a jejich sběr musí probíhat průběžně. Propojení databáze projektu s nemocničním informačním systémem umožňuje snadno kontrolovat, zda jsou zařazeni všichni relevantní pacienti a nedochází například k opomenutí, či dokonce k vyřazení některých (komplikovaných) pacientů. Koordinátoři na odděleních jsou zároveň členy krajských auditorských týmu a mají přímé spojení na krajské koordinátory a centrální koordinační sekretariát.

Data jsou analyzována, hodnocena a interpretována celostátně, regionálně i lokálně. Znamená to tedy, že k dispozici jsou výsledky z každého oddělení / nemocnice, z každého kraje i z celého Dánska. Lékaři z oddělení a manažeři nemocnice dostávají výsledky jako první a mají tak možnost přednostně posoudit, jak je na tom jejich pracoviště ve srovnání s jinými.

Jednou či dvakrát ročně probíhá klinický audit, a to ve všech dánských krajích. Jedná se vlastně o svého druhu konferenci, které se účastní všichni odborníci angažovaní v projektu. Zde jsou výsledky zevrubně prodiskutovány a dohodnuta strategie jak odstranit nalezené problémy. Krajské audity se zabývají výsledky v jednotlivých krajích, jednou ročně je organizován celostátní audit, kde se hodnotí situace v celém Dánsku. Po proběhnutých auditech dochází postupně k zavádění opatření, jejichž cílem je odstranění nedostatků a zlepšení kvality. Nakonec jsou výsledky zveřejněny, aby pacienti a jejich příbuzní mohli činit informovaný výběr.

Organizační struktura a management projektu

Projekt je řízen dánskými kraji a jako celek jej koordinuje koordinační sekretariát, který je společným podnikem všech dánských krajů. Jejich jménem koordinuje a řídí všechny aktivity DNIP.

Koordinační sekretariát hraje stěžejní roli v řízení celého projektu. Zajišťuje komunikaci a poskytuje všem zúčastněným potřebné informace. V každém kraji je určen krajský koordinátor, který zajišťuje fungování projektu v celém kraji, komunikuje s koordinačním sekretariátem, a co je důležité, má kontakt na krajské politiky, které neprodleně informuje o výsledcích. Odpovídá za analýzu výsledků a srovnávání nemocnic v kraji. K jeho povinnostem patří i příprava a organizace krajského auditu.

Místní koordinátoři jsou pracovníci odpovědni za projekt přímo na těch odděleních, kde probíhá vlastní vkládání dat do systému. Jsou členy krajských týmu pro audit a mají rovněž přímé kontakty na krajského koordinátora i Centrální koordinační sekretariát.Velmi důležitými organizačními součástmi projektu jsou pracovní skupiny pro tvorbu indikátorů a tzv. klinicko - epidemiologické jednotky.

Pro každou nemoc je vytvořena vždy jedna pracovní skupina pro tvorbu indikátorů. Tvoří ji obvykle 8–15 uznávaných odborníků zastupujících instituce podílející se na projektu. Účastní se také nemocnice a univerzity. Konkrétní výběr odborníků se odvíjí od charakteru nemoci a způsobu terapie. Ad hoc mohou být přizváni i další odborníci jako např. patologové, anesteziologové, aj. Členové každé skupiny se povinně scházejí na pravidelných pracovních schůzkách a jsou za svou účast honorováni.

Kromě odborníků má každá indikátorová skupina projektového manažera a konzultanta, zastupujícího sekretariát, klinického epidemiologa a dokumentaristu. Konzultant působí jednak jako facilitátor / moderátor často velmi vzrušených diskusí a zároveň jako odborný sekretář. Indikátory musí být klinicky relevantní, proto hlavní slovo při jejich výběru mají kliničtí pracovníci. Klinický epidemiolog je odpovědný za sběr a záznam dat, jejich analýzu a interpretaci. Plánuje úkoly a vypracovává formuláře pro sběr dat a podle potřeby přitom spolupracuje s dalšími odborníky.

Autoři projektu si byli vědomi rozhodujícího významu správně a konsenzuálně definovaných indikátorů a shody mezi odborníky ohledně jejich výběru i interpretace získaných dat. Proto byla metodice a organizaci práce indikátorových skupin věnována mimořádná pozornost. Ukázalo se dále, že klíčovou podmínkou pro úspěch projektu je úzká spolupráce všech zainteresovaných na regionální úrovni.

Klinicko-epidemiologické jednotky mají hlavní zodpovědnost za zpracování dat a rozesílaní výsledků. Jsou platformou pro spolupráci a výměnu názorů mezi těmi odborníky, kteří vytvářejí indikátory a těmi, kteří zpracovávají získaná data. Jejich společným cílem musí být dosažení shody ohledně indikátorů a snaha vytvořit jednotný a spolehlivý organizační rámec pro sběr dat, jejich analýzu i jejich prezentaci odborníkům, veřejnosti i politikům. Lze říci, že v Dánsku se to podařilo.

Důležitou praktickou pomůckou je manuál, který je podrobným návodem, jak se má postupovat ve všech fázích i na všech úrovních projektu. Mají jej k dispozici všichni účastníci.

Podmínky nutné pro úspěch projektu

Podle jeho protagonistů (4, 5) bylo rozhodujícím předpokladem úspěchu splnění dvou důležitých podmínek.

První podmínkou je, že všichni poskytovatelé, kterých se projekt týká, jej akceptují a aktivně se podílí na jeho realizaci.

Druhou podmínkou je politická podpora a aktivní účast všech dánských krajů, která se projevuje jednak tím, že krajské orgány projekt financují, jednak tím, že stanovují priority, tj. určují, které nemoci se budou sledovat.

Lze říci, že ke splnění první uvedené podmínky velmi napomohlo strategické rozhodnutí ohledně nakládání s výsledky. Důsledné uplatňování zásady, že s výsledky jsou vždy jako první seznámeni lékaři, kteří je nejdříve prodiskutují a vysvětlí, se velmi osvědčilo. Díky tomu byl velmi zmírněn počáteční negativní postoj některých lékařů. Postupně se podařilo ovlivnit vnímání celého projektu tak, že pocit ohrožení ustoupil do pozadí, a lékaři i ostatní kliničtí pracovníci jej začali mnohem více považovat za jedinečnou možnost jak získat objektivní zpětnou vazbu o výsledcích své práce. Jejich skutečná podpora a aktivní participace na projektu se totiž ukázala jako „conditio sine qua non“ (5).

Velmi pozitivní roli sehráli krajští politici. Byla jim právem dána možnost významně ovlivnit výběr nemocí, které budou monitorovány, a oni pak na oplátku projekt politicky prosadili. Snad k tomu přispělo i to, že autoři projektu neočekávali od politické reprezentace nekritické přijímání, ba naopak, zdravá míra kritiky z jejich strany byla vítána a velmi ceněna.

Diskuse

Z dánské zkušenosti vyplývá, že pro přípravu, zdárný průběh i udržení tak náročného projektu je nezbytné zajistit několik podmínek. K těm nejdůležitějším patří existence fungující a systémově zaměřené infrastruktury (instituce a odborníci, tj. kliničtí epidemiologové, statistici, dokumentaristé, konzultanti a koordinátoři se širokými znalostmi z oblasti „public health“), odpovídající vědecko-teoretické zázemí (lékaři obeznámeni s problematikou indikátorů kvality) a ochota i schopnost spolupracovat, a to zejména mezi představiteli klinických a teoretických oborů. Neméně nutná je zřetelná politická podpora projektu a v neposlední řadě i odpovídající míra politické a organizační kultury v celé zemi.

Závěr

Dosavadní průběh ukázal, že Dánský projekt indikátorů kvality je velkým přínosem zejména pro odborníky a dánské zdravotnictví jako takové. Zdá se, že pro rozhodování pacientů o výběru nemocnice má menší význam, než se původně očekávalo (5). Nicméně skutečnost, že poskytovatelé mají možnost vidět kvalifikované srovnání svého pracoviště s obdobnými pracovišti v kraji či v celém státě, je velmi ceněna. Lze sledovat, jak se kvalita vyvíjí v čase, a to na každém oddělení, v každé nemocnici, v každém kraji i v celém Dánsku. Lze také vidět efekt přijatých opatření, a to jak změny v léčebných postupech, tak i změny v alokaci zdrojů. Proto bylo na základě dosavadních zkušeností rozhodnuto, že DNIP se stane trvalou součástí dánského zdravotnictví (1).

PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D.
Ústav veřejného zdravotnictví
a medicínského práva 1. LF UK Praha
Karlovo náměstí 40
128 00 Praha 2
E-mail: hhnil@lf1.cuni.cz