Péče o ženu středního a vyššího věku z pohledu porodní asistentky

Súhrn

Sdělení popisuje empirickou studii zabývající se informovaností žen s estrogen-deficitním syndromem a možností jeho ovlivnění životním stylem respondentek ve věku 40–60 let z pohledu jejich tělesné aktivity, výživy, konzumace kávy a návyku kouření. Šetření bylo rovněž zaměřeno na zájem žen o kurzy s problematikou klimakteria. V diskusi je uveden návrh péče ženské sestry a porodní asistentky pro praxi.

Klíčová slova:
žena, klimakterium, estrogen-deficitní syndrom, hormonální substituční terapie, fytoestrogeny, životní styl, životospráva, primární péče.

Úvod

Důležitou činností v profesi nelékařských zdravotnických pracovníků, a to porodní asistentky nebo všeobecné sestry, je preventivní působení v oblasti primární péče o ženy v každém věku. Význam primární prevence je zdůrazněn v závěrech konference WHO v Alma Atě v roce 1978. Jedním z důvodů nedostatku financí plynoucí do zdravotnického systému je současná ekonomická krize. Zaměřením edukační činnosti sester a porodních asistentek na primární prevenci lze zvýšit povědomí žen o zdravém životním stylu, předcházet tak civilizačním onemocněním, a tím i zvýšeným výdajům na léčbu.

Populace ve vyspělých státech stárne a zvyšuje se počet onemocnění souvisejících s věkem. Ženy v České republice se v současné době dožívají v průměru 79 let, a tudíž jednu třetinu života prožijí v postmenopauzálním období. Z důvodu estrogen-deficitního syndromu jsou více ohroženy kardiovaskulárními chorobami, zejména

• cévní mozkovou příhodou,
• osteoporózou,
• duševními poruchami,
• karcinomem prsu, apod.

Tato onemocnění nejen snižují kvalitu života postiženým ženám, ale společnost vynakládá velké finanční prostředky na jejich diagnostiku a léčbu.

Metodika

Cílem výzkumu bylo zjistit, jak jsou ženy ve věku 40 až 60 let informovány o potížích souvisejících s estrogen deficitním syndromem, jaké mají akutní příznaky klimakterického syndromu a jak je řeší.

Součástí výzkumu byl životní styl respondentek, využití preventivních prohlídek a jejich zájem o besedy na téma klimakterium.

Výzkum byl proveden dotazníkovou metodou. Aby výsledky šetření nebyly zkreslené a vypovídaly o laické populaci žen v období klimakteria, do souboru nebyly zařazeny ženy se zdravotnickým vzděláním. Bylo rozdáno 105 dotazníků, návratnost činila 85 dotazníků, to znamená 81 %.

Výsledky

Respondentky, které se účastnily dotazníkového šetření, spadaly do normálního rozložení ženské populace podle přítomnosti menstruace a věkového kritéria dle Martiuse (9). Pravidelnou menstruaci uváděly ženy od 40 do 45 let, nepravidelnou menstruaci a menopauzu uváděly ženy ve věkovém rozpětí 46–55 let. Ve věku 56–60 let byly všechny respondentky již po menopauze. Rovněž přítomnost vazomotorických potíží u 74 % oslovených respondentek odpovídá procentuelnímu zastoupení publikované v odborné literatuře.

Jelínek uvádí 65–75 % žen, které trpí vazomotorickou nestabilitou různé intenzity (6). Též Fait ve svém článku uvádí 70 % žen, které mají vazomotorické potíže (3). Naproti tomu Kobilková popisuje výskyt vazomotorických potíží u žen v klimakteriu u 40 % žen v populaci (7). Výsledky analýzy se více shodují s údaji Faita a Jelínka.

Předpokládali jsme, že v současné době řeší vazomotorické potíže akutního klimakterického syndromu většina žen. Z celého souboru trpí vazomotorickými potížemi 63 respondentek a 29 žen potíže neřeší z důvodu nedostatku informací a přesvědčení, že potíže patří k věku. Potíže uvedeného charakteru neohrožují sice ženu na životě, ale snižují kvalitu života. Ženy mnohdy odmítají hormonální substituční terapii (HRT) z důvodu zvyšování hmotnosti nebo z obavy zhoubných nádorů. Výsledky studií naopak prokázaly, že u žen užívající dlouhodobě HRT došlo ke snížení BMI oproti kontrolní skupině, která neužívala HRT (16).

Další možností ovlivnění vazomotorických potíží je užívání přípravků obsahující fytoestrogeny. Autoři Václavová a Borovský ve svém článku o vlivu fytoestrogenů na ženský organismus uvádějí studie, které ukazují na pozitivní vliv fytoestrogenů na vazomotorické potíže, příznivý vliv na vaginální epitel a snížení sérové hladiny LDL-cholesterolu u žen užívajících minimálně 3–6 měsíců preparáty s výtažky sóji a červeného jetele (17). Pozitivní účinek na kostní denzitu nebyl zatím u fytoestrogenů prokázán.

Podle odhadů užívá na zmírnění klimakterických potíží preparáty s fytoestrogeny v Severní Americe asi 4 % menopauzálních žen a ve Švédsku až 45 % menopauzálních žen. Ve svém šetření udávalo užívání těchto preparátů 17 z 85 respondentek, což činí 20 %. Přípravky jsou zařazeny jako potravinové doplňky, ale v odborné veřejnosti na užívání těchto preparátů nepanuje jednotný názor.

Ověření úrovně znalostí o zdravotních komplikacích žen v klimakteriu ukazuje na zaměření edukační činnosti porodních asistentek v primární zdravotní péči. Z výsledků dotazníkového šetření vyplynulo, že ženy znají velmi dobře faktory ovlivňující vznik infarktu myokardu. Všechny rizikové faktory v položce označilo v průměru 57, 5 % všech respondentek. Znalosti rizikových faktorů vzniku osteoporózy byly na nižší úrovni. Všechny rizikové faktory osteoporózy označilo v průměru 40,7 % respondentek. Nejnižší znalosti prokázaly respondentky o účincích HRT. Všechny možnosti účinků HRT označilo v dotazníku v průměru 34,7 % respondentek.

Dobrou znalost účinků HRT na ženský organismus jsem předpokládala u respondentek, které jsou HRT léčeny. Úroveň znalostí o účincích HRT u léčených respondentek byla mírně vyšší než u neléčených žen. Všechny možnost účinků HRT označilo pouze 36,9 % léčených žen. Výsledek nesvědčí o dobré informovanosti léčených žen o pozitivním vlivu léčby HRT na organismus ženy jak ze strany lékaře, tak ze strany ženské sestry nebo porodní asistentky.

Dalším negativním projevem estrogen-deficitního syndromu jsou potíže v urogenitální oblasti a snížený tonus svalového dna pánevního. V šetření nebyla prokázána závislost potíží v urogenitální oblasti na věku respondentek, jak je popisována v odborné literatuře. Souvislost mezi věkem a dyskomfortem při pohlavním styku se potvrdila. Výsledek ovšem nelze považovat za validní vzhledem k faktu, že zde mohou být i jiné příčiny, které nebyly šetřením zjišťovány.

Vysoký počet odpovědí o znalosti cviků na zpevnění svalstva dna pánevního neodpovídal výskytu pocitu dyskomfortu v oblasti svalového dna pánevního. Předpokládám, že ženy cviky znaly, ale prováděly je neefektivně nebo vůbec ne.

Občasnou inkontinenci udává přibližně 50 % všech žen, z toho 10–20 % vyžaduje operační řešení (8). Tato oblast si zasluhuje větší pozornost ze strany porodních asistentek, je třeba se ve spolupráci s fyzioterapeutem zaměřit na zlepšení situace žen pomocí rehabilitační léčby a na posilování svalového dna pánevního.

Doporučený životní styl v postmenopauzálním období přispívá k udržení dobrého zdravotního stavu. Na vznik ICHS a osteoporózy mají velmi negativní vliv kouření, konzumace alkoholu a kávy, nedostatečný pohyb a malý příjem vápníku v potravě. Donát ve své publikaci doporučuje omezit konzumaci kávy na 1–2 šálky denně, vynechat kouření nebo jej snížit na 5 cigaret denně, vyhýbat se požívání nadměrného množství alkoholu (1).

V sledovaném souboru výrazně převažovaly nekuřačky. Z celkového souboru kouřilo více než 5 cigaret denně 9,35 % žen. Rovněž nadměrnou konzumaci kávy udávalo pouze 12 % žen. Rizikové chování udávalo zhruba 10 % žen.

Přirozenou prevencí osteoporózy u žen po menopauze je dostatečný příjem vápníku v potravě a pohybová aktivita. Müllerová doporučuje u žen po menopauze bez HRT denní dávku vápníku v potravě 1 500 mg (12). Toto množství je obsaženo

• 1 300 g mléka (118 mg Ca ve 100 g mléka), nebo
• 225 g sýra (670 mg Ca ve 100 g sýra).

Vápník je obsažen též v jiných potravinách, například v obilninách, luštěninách, zelenině, atd. Pokud žena přijímá vyváženou stravu a konzumuje denně 250 ml mléka a další mléčné výrobky lze říci, že přijímá denní doporučenou dávku vápníku.

Těmto kritériím se přiblížila asi polovina dotázaných žen.

Dalším problémem je nízká pohybová aktivita českých žen. Šetření ÚZIS ukázalo, že téměř 50 % žen se vyhýbá jakékoliv tělesné aktivitě (5). Pravidelnou tělesnou aktivitou lze zamezit snížení kostní denzity a stabilizovat kostní hmotu. Důležité je nejen pravidelné kondiční cvičení, které zpevňuje svalstvo a zlepšuje fyzickou kondici, ale pravidelná razantní chůze několikrát týdně po dobu 15–20 minut (15).

Při porovnání doporučení odborníků s výsledky šetření vyplývá, že pouze 25 žen splňuje požadavky na chůzi a pravidelnou tělesnou aktivitu dodržuje v průměru 13 žen ze sledovaného souboru.

Diskuse

Problematikou žen s estrogen-deficitním syndromem se zabývá klimakterická medicína, která doporučuje na základě studií při posouzení individuálních rizik hormonální substituční léčbu. Odborníci z řad klimakterické medicíny již nepodávají rutinně HRT, ale doporučují u každé ženy zhodnotit rizika a individualizovat terapii. Léčba je již většinou zaměřena na sekundární prevenci onemocnění spojených s klimakteriem.

Světová zdravotnická organizace podporuje trend primární zdravotní péče, která je definována v Deklaraci z Alma-Aty z roku 1978. Primární zdravotní péče by měla být zaměřena tak, aby lidé dosáhli takové zdravotní úrovně, která by jim umožnila vést sociálně a ekonomicky produktivní život. Mimo jiné je kladen důraz na osvětu a prevenci problémů v komunitách. Do této činnosti se zapojují nejen lékaři, ale též ženské sestry a porodní asistentky.

Na významnou úlohu sester a porodních asistentek v oblasti primární zdravotní péče a komunitního ošetřovatelství je poukázáno i v Mnichovské deklaraci z roku 2000, kde se zdůrazňuje jejich samostatná úloha v poskytování různých služeb obyvatelstvu, například v rámci péče o matku a dítě (14). Současné terciální vzdělávání všeobecných sester a porodních asistentek v bakalářských studijních programech je ve velké míře zaměřeno na zdravý životní styl, prevenci onemocnění a schopnost plánovat a aktivně vykonávat edukační činnost (11).

Jak uvádí Mauritzová, v kompetenci ženských sester a porodních asistentek v České republice podle zákona 96 z roku 2004 je definována mimo jiné výchova ke zdraví a podílení se na primární prevenci žen v průběhu celého života (10). Pozornost ženských sester a porodních asistentek se zaměřuje na ženy mladé, těhotné, rodičky a šestinedělky. Starší ženy jsou většinou na okraji jejich zájmu, přestože ženská sestra a porodní asistentka má dostatečné znalosti o funkci ženského organismu a rizikových faktorech způsobujících onemocnění charakteristické pro starší ženy.

Moderní pojetí ošetřovatelství ukazuje sestrám a porodním asistentkám, jak pečovat o své klientky ve všech oblastech péče. Poskytování péče metodou ošetřovatelského procesu je dáno Vyhláškou MZ ČR 424/2004 Sb. V ambulantní péči však není příliš uplatňována. Pracovní náplň většiny porodních asistentek pracujících v ambulantní péči tvoří administrativní činnost, výkony vyplývající z harmonogramu práce daného pracoviště a ordinace lékaře.

Na komplexní posouzení stavu svých klientek mají porodní asistentky v některých případech nedostatečné vzdělání o současném pojetí ošetřovatelství a mnohdy jsou nuceny pracovat funkčním systémem poskytování péče. Pro odhalení rizikových faktorů, které negativně ovlivňují zdraví ženy, je nutné posouzení jejich potřeb. Následné fáze ošetřovatelského procesu by měly být individualizovány a řešeny ve spolupráci s klientkami. Plošné zavedení ošetřovatelského procesu u všech klientek je nereálné vzhledem k nedostatečnému počtu porodních asistentek v ambulantní péči, které mnohdy souvisí s nedostatkem financí v resortu zdravotnictví.

Jednou z důležitých činností porodní asistentky v primární péči je edukace klientek. Velmi často je edukační činnost pouze formální, prováděna formou letáčků, a není cílená na konkrétní klientku a její problém. Pro posouzení stavu klientek a stanovení jejich potenciálních zdravotních rizik, která mohou být způsobena nesprávným životním stylem, se nabízí komplexní pojetí konceptuálního modelu Roperové a rámcového posouzení pacientky dle Gordonové.

Konceptuální model Roperové je zaměřen na životní aktivity, které se mohou u žen v klimakteriu měnit. Gordonová definuje dvanáct vzorců zdraví a vymezuje oblasti, na které je nutné zaměřit pozornost a zjistit rizikové chování žen. Pečlivým zhodnocením všech oblastí zmiňovaných modelů a faktorů, ovlivňujících zdraví u jednotlivých klientek, lze formulovat potencionální rizika klientek a tímto směrem plánovat péči a vést cílenou edukaci ve vzájemné spolupráci porodní asistentky, lékaře a klientky. Důležitou součástí péče je vedení ambulantní ošetřovatelské dokumentace klientky v průběhu jejího celého života.

Porovnáním odpovědí na informovanost o klimakteriu a zájmu žen o besedy se ukazuje, že ženy mají zájem o více informací. Cílem celé práce bylo zmapovat životosprávu žen v klimakteriu a zjištěné nedostatky zakomponovat do obsahu edukace žen středního věku. Edukace bez předchozího zjištění znalostí žen jsou bezpředmětné a jejich účel se míjí účinkem.

Ženské sestry a porodní asistentky v ambulantní péči si mnohdy stěžují na omezené možnosti vlastní aktivity v péči o ženy. Zde se nabízí iniciativa organizování kurzů pro klimakterické ženy ve spolupráci s fyzioterapeuty a dalšími odborníky podle zájmu. Problematika klimakteria je velmi široká, a proto výběr jednotlivých témat by neměl být problém. Záleží na znalostech, dovednostech, komunikačních a organizačních schopnostech ženské sestry nebo porodní asistentky vést kurz. 

PhDr. Jana Ajglová

Fakulta zdravotnických studií

Západočeská univerzita v Plzni

Univerzitní 8

306 14 Plzeň

E-mail: ajglova@fzs.zcu.cz