Nazální provokační test v diagnostice profesní rinitidy

Súhrn

Profesionální alergická rinitida je obecně považována za preastmatický stav. Při její diagnostice je nutno postupovat komplexně. Pro objektivizaci profesionální rinitidy se provádějí nazální provokační testy se suspektní inhalační noxou z pracoviště, které nám potvrdí kauzální souvislost mezi vyvoláním příznaků onemocnění a expozicí inhalačním alergenům z pracoviště. Subjektivní potíže hodnotíme podle symptom skóre.

Autor analyzuje 92 případů profesní rinitidy, které byly diagnostikovány a ohlášeny jako nemoc z povolání na Klinice pracovního lékařství FN u sv.Anny v Brně a LF MU Brno v období od 1. 1. 2003 do 31. 12. 2007. U této skupiny autor porovnával symptom skóre v době uznání nemoci z povolání a rok po uznání profesní rinitidy jako nemoci z povolání.

Klíčová slova:
profesionální rýma, komplexní diagnostický postup, nazální provokační test, nemoc z povolání.

Úvod

Diagnóza profesionální rinitidy musí být řádně objektivizována – nemůže být postavena pouze na anamnestických údajích. Cílem nazálních provokačních testů (dále NPT) v pracovním lékařství je snaha o přesnou kauzální diagnostiku profesní rinitidy. NPT slouží k průkazu odpovědi nosní sliznice na provokaci specifickým nebo nespecifickým nosním podnětem. Základním principem NPT je tedy kontakt alergizující noxy s nosní sliznicí (2, 4).

Profesní rinitida je definována přílohou k nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání. Kapitola III, položka 10 seznamu nemocí z povolání uvádí, že za nemoc z povolání můžeme považovat alergickou rinitidu, pokud vzniká při práci, u níž je prokázána expozice prachu nebo plynným látkám s alergizujícími účinky (7, 10).

Včasná diagnostika profesní rinitidy je mimořádně důležitá i z hlediska prognostického, protože alergická rinitida je obecně považována za preastmatický stav (8).

Podle reakce rozlišujeme několik typů nosní odpovědi, a to:

• okamžitou či časnou,
• opožděnou, a 
• pozdní.

U časné nosní odpovědi se jedná o reakci I. typu, která se objeví řádově sekundy či minuty až do 2 hodin po interakci antigen – protilátka. Specifické protilátky třídy IgE se naváží na povrch žírných buněk (v tkáních) a způsobí jejich degranulaci, kterou dojde k uvolnění různých mediátorů jako jsou

• histamin,
• prostaglandiny,
• leukotrieny,
• chemotaktické faktory aj. (1, 5).

Patogenetické a imunologické mechanismy vedoucí k opožděnému typu reakce mohou být rozdílné a zahrnovat účast IgG s nebo bez IgM protilátky, či spolupodíl komplementového systému, dále účast buněčných elementů jako jsou

• basofily,
• eosinofily,
• neutrofily,
• trombocyty,
• epitelie, a 
• různé typy mediatorů včetně prostaglandinů, interleukinů a dalších.

Všechny tyto mechanismy mohou participovat na opožděném nazálním typu reakce, která se objeví řádově 4–12 hodin po expozici alergenu (3, 7).

U pozdní nazální reakce nebyl přesný patogenetický podklad ještě dosud uspokojivě vysvětlen, ale předpokládá se, že reakce IV. imunologického typu, kde hlavní roli hraje T-lymfocytární buňka, není jediný mechanismus podílející se na typu této nosní odpovědi, kterou pozorujeme obvykle mezi 24. a 72. hodinou a která trvá i několik dnů (6).

Metodika nazálních provokačních testů

Nejspecifičtějším testem pro objektivizaci profesní rinitidy jsou nazální provokační testy (dále NPT) se suspektní inhalační noxou z pracoviště, které završují komplexní diagnostický postup, jež zahrnuje několik kroků:

• anamnézu (výskyt klinických symptomů s vazbou na pracovní prostředí),
  
  • ORL vyšetření k vyloučení nazálních patologií typu deviace nosního septa či nazálních polypů, fokusů apod.,
• τ alergologické vyšetření se stanovením celkového a hlavně specifického IgE v séru,
• τ kožní Prick testy,
• τ bakteriologické vyšetření – výtěr z nosu a krku, RTG paranazálních dutin a hrudníku.

Nejdůležitějším aspektem NPT je srovnání objektivních parametrů a subjektivních obtíží pacienta před a po provedené nosní provokaci.

Základními příznaky, kterými reaguje nosní sliznice na jakékoliv podráždění, jsou

• sekrece,
• iritace, a 
• obstrukce.

Při nazálním provokačním testu je hodnocena jejich intenzita. Stupeň sekrece, iritace (kýchání) a dále i přítomnosti tzv. vedlejších příznaků, jako je konjunktivální reakce, svědění horního patra a eventuálně kašel, je vyjadřován symptomovým skórem. Stupeň nosní obstrukce lze zjistit pomocí rhinomanometrického měření, které současně ukazuje na charakter (lateralizovaná nebo oboustranná) a závažnost nosní neprůchodnosti.

Podstatou je měření průtoku (Flow v ml/s) vzduchu nosními průduchy při rozdílných tlacích (75, 150 a 300 Pa). Měříme zvlášť inspirační průtok vzduchu pravým a levým nosním průduchem. Prakticky se jedná o analogii spirometrického vyšetření, jen ve výsledném protokolu je vypočítána též hodnota nosních odporů – opět zvlášť v pravém a levém nosním průduchu. Evropskou komisí pro standardizaci v rhinomanometrii je k provádění nazálních provokačních testů doporučena rhinomanometrie aktivní přední a jako referenční hodnoty naměřené při tlaku 150 Pa (2, 9).

Postup při nazálních provokačních testech

Nejdříve informujeme pacienta o charakteru vyšetření, tzn. smyslu, postupu vyšetření a povinnostech, které pro něj v rámci testování vyplývají.

Při testování dodržujeme základní kontraindikace a zohledňujeme jiné důležité okolnosti:

a) kontraindikace:

• akutní zánětlivá onemocnění nazálních či paranazálních dutin,
• akutní alergická reakce rychlého typu na jiných manifestních orgánech,
• pacienty s vyšším stupněm senzitivity - na základě kožních testů, nebo IgE,
• těhotenství,
• probíhající vakcinace proti chřipce;

b) jiné:

• jakékoli známky nosní obstrukce,
• anatomické deformity (deviace septa, nosní polypy),
• konzumace alkoholu naposledy minimálně před 24 hodinami,
• konzumace horkých nápojů (včetně kávy a čaje) a jídel,
• kouření.
• vysazení medikace, pokud to zdravotní stav pacienta dovolí;

Doporučení pro vysazování terapie před testem:

• a) Nazální kortikoidy a nosní kapky (Avamys aj.) – nejméně 3 dny před vyšetřením.
• b) Kortikoidy (Prednison, Beclomet, Pulmicort aj.) – nejméně 3 dny před vyšetřením.
• c) Antihistaminika (Zyrtec, Clarinin aj.) – nejméně 3 dny před vyšetřením.
• d) Natrium kromoglykát, Ketotifén (Zaditen) – nejméně 2 dny před vyšetřením.
• e) Xantinové deriváty (Syntophylin, Euphylin) – 1–2 dny před vyšetřením.
• f) Inhalační anticholinergika (Atrovent, Berodual) – nejméně 8–12 hodin před vyšetřením.
• g) Inhalační beta2 mimetika (Berotec, Ventolin) – nejméně 6–8 hodin před vyšetřením.

Vyšetření lze provést nejdříve 6 týdnů po odeznění příznaků zánětu horních cest dýchacích, nejdříve 4 týdny po aplikaci protichřipkové vakcíny.

1. Nativní vyšetření pacienta

Provede se nativní záznam rhinomanometrické křivky. Dle doporučení Evropské komise pro standardizaci v rhinomanometrii se při NPT používá rhinomanometrie aktivní přední a jako referenční hodnoty naměřené při tlaku 150 Pa (4). Je založena na principu měření transnazálního tlaku a nosní odpor se posléze vypočítá z nosního průtoku a transnazálního tlaku. Vztah mezi tlakem a průtokem je komplexní funkcí měnícího se turbulentního proudění vzduchu a vztahu tlaku a průtoku.

Na počátku testu si pacient do nosu zasune olivky velikostně odpovídající anatomickým rozměrům nosních dírek, tak aby při dýchání vydechovaný vzduch neunikal mimo olivky; tím by bylo celé vyšetření zkresleno. Do zatím nevyšetřované dírky nosní dutiny se zasune olivka s tlakovým senzorem a nosní průtok je posléze zaznamenáván z druhého nosního průchodu; následně se obě vymění.

Na Klinice pracovního lékařství u sv. Anny v Brně používáme přístroj ZAN 100 Handy, který slouží jak k rhinomanometrickému, tak ke spirometrickému vyšetření.

2. Aplikace kontrolního fyziologického roztoku

Nosní sliznici exponujeme fyziologickému roztoku, čímž vyloučíme nespecifickou nosní hyperreaktivitu, jež vede často k podobnému spektru symptomů, které jsou způsobeny imunologickými mechanismy (I. typ přecitlivělosti), ale nevznikající na podkladě interakce antigen – protilátka. Provedeme záznam rhinomanometrické křivky.

3. Vlastní nazální provokace

V pracovním lékařství máme široké spektrum potenciálních etiologických agens. Před testováním jednotlivých potenciálních nox provádíme nespecifický NPT s Metacholinem, Pozitivní test nám říká, že dochází k reakci nosní sliznice, můžeme tedy přistoupit k dalšímu šetření vlastní kauzální noxy. NPT provádíme ve variantách:

• a) simulovaný pracovní reexpoziční test s podezřelou noxou z pracoviště pacienta

Testujeme pouze látky, u nichž je zaručeno, že je jim na pracovišti vyšetřovaný skutečně vystaven, a to na základě potvrzení zaměstnavatele, eventuálně hygienické služby. Pacienta umístíme do uzavřené kabinky, kde po dobu maximálně 30-ti minut manipuluje s přineseným materiálem podobně jako na pracovišti.

• b) pracovní reexpoziční test na původním pracovišti

Opět testujeme jen v prostředí, jemuž byl na pracovišti vyšetřovaný skutečně při práci vystaven. Test provádíme během normální pracovní doby.

Následně po provokaci provedeme opět rhinomanometrické měření, zhodnotíme symtom skóre. Pacienta monitorujeme po dobu alespoň 24 hodin, abychom zachytili i opožděné či pozdní odpovědi. Současně můžeme provádět i vyšetření parametrů plicní ventilace.

4. Hodnocení nazálních provokačních testů:

Test je pozitivní tehdy, když nosní odpor vzroste o 60 % či více a nosní průtok poklesne o 40 % či více ve srovnání s hodnotami dosaženými po aplikaci kontrolního roztoku.

Soubor vyšetřených a metodika

Do souboru byly zařazeny všechny profesionální rinitidy, které byly uznány a ohlášeny na Klinice pracovního lékařství FN u sv.Anny v Brně a LF MU Brno v období od 1. 1. 2003 do 31. 12. 2007. Počet uznaných nemocí se postupně snižuje, a to nejen na KPL, ale i v celé republice, jak ukazuje graf 1.

Statistická analýza byla provedena za využití programu Excel a Statistica pro Windows.

Výsledky

Ve sledovaném období bylo diagnostikováno a ohlášeno 92 případů profesionální rinitidy. Jednalo se o 64 (69,6 %) žen a 28 (30,4 %) mužů. Střední věk (medián) celé skupiny v době ohlášení nemoci z povolání byl 38,5 let, průměrný věk byl 38,7 let, věkové rozmezí se pohybovalo se od 19 do 63 let.

Střední délka expozice etiologické noxe (medián) byl 7 let, délka expozice kolísala od 0,83 až do 30 let.

Zjišťovali jsme též dobu, která uplynula od manifestace prvních příznaků rinitidy do uznání nemoci z povolání – medián byl 1 rok. U žádného z výše uvedených parametrů nebyl zjištěn mezi ženami a muži statisticky významný rozdíl (p > 0,05). Bližší údaje viz tabulky 1 a 2.

V době ohlášení rinitidy jako nemoci z povolání bylo součastně postiženo i astmatem bronchiale 51 z 92 probandů, což je 55,4 % souboru.

Také jsme se zajímali o počty kuřáků. V době uznání nemoci z povolání kouřilo cigarety 17,6 %, 72,2 % probandů nekouřilo a ostatní (10,2 %) byli bývalí kuřáci.

Hlavním cílem však bylo porovnat hodnotu symptom skóre (dále SS) v době uznání nemoci z povolání a v době uznání ztížení společenského uznání, což bylo vždy rok po uznání nemoci z povolání. Symptom skóre bylo hodnoceno dle tabulky 3.

Tabulka 4 ukazuje statisticky významný (p<0,05) pokles SS při porovnání SS v době a rok po uznání rhinitidy jako nemoci z povolání. Při porovnání jednotlivých položek SS docházíme k závěru, že i zde došlo k statisticky významnému poklesu (p<0,05). Viz graf 2.

Po uznání nemoci z povolání musí být dotyčný přeřazen mimo kontakt s etiologickou noxou, dalo se tedy předpokládat, že klinické potíže budou postupně ustupovat a s odstupem jednoho roku dojde k výraznému zlepšení symptom skóre, což jsme doopravdy potvrdili.

Diskuse

Ve spádovém území Kliniky pracovního lékařství – tedy na jižní Moravě – se profesní rinitida v letech 2003 až 2007 podílela na všech uznaných nemocech z povolání v 7,8 %.

Nazální provokační testy posuzují klinickou relevantnost senzibilizace verifikované kožními či sérologickými testy. Nejčastěji provádíme testy za kontrolovaných podmínek přímo v testovací místnosti na Klinice pracovního lékařství, a to jen s látkami, kterým byl vyšetřovaný na pracovišti skutečně vystaven. Před testem vždy musíme mít potvrzení od zaměstnavatele, že s přinesenými látkami byl vyšetřovaný v kontaktu. Vzhledem k širokému spektru potenciálních etiologických agens musí být v některých případech nazální provokace vyšetřována přímo v pracovním prostředí, kde vyšetřovaný pracoval.

Vzhledem k různému subjektivnímu vnímání kvality a kvantity příznaků, různé míře jejich tolerance a značné individuální variability profesní rýmy musíme se při posuzování rinitidy jako nemoci z povolání opřít o objektivní vyšetření, nestačí nám posuzovat jen symptom skóre. Jako mezinárodně porovnatelný standard byl přijat nazální provokační test prováděný metodou aktivní přední rhinomanometrií (1, 7).

Alergická rinitida významně zhoršuje kvalitu života a je často spojena s dalšími komorbiditami. Při šetření profesní alergické rinitidy je třeba vždy potvrdit kauzální souvislost mezi vznikem alergické rýmy a pracovním prostředím, tedy přesně verifikovat etiologické agens. K tomu nám velmi poslouží doporučené vyšetřovací postupy včetně nazálních provokačních testů.

Po uznání nemoci z povolání je nutná eliminace pacienta z expozice kauzální noxe. Zabráníme tím možnému rozvoji profesionálního bronchiálního astmatu (8).

Závěr

Vzhledem ke skutečnosti, že alergická rinitida, ať neprofesionální či profesionální, je obecně považována za preastmatický stav, je nutná její přesná diagnostika, kterou nám nejlépe potvrdí především nazální provokační testy. Metodika nazálních provokačních testů v pracovním lékařství ve své podstatě odpovídá metodice nazálních provokačních testů, jež jsou prováděny, i když u nás zatím ne zcela běžně, v rámci diagnostiky alergické rinitidy neprofesionální.

V rámci pracovního lékařství je však problém v širokém spektru možných testovaných alergenů, z toho plyne obtížná standardizace nazálních provokačních testů v oboru, je nutný při šetření nemoci z povolání ponechat i individuální přístup.

MUDr. Petr Malenka
Klinika pracovního lékařství
LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Pekařská 53
656 91 Brno
E-mail: petr.malenka@fnusa.cz