Současná role endoskopické ultrasonografie v diagnostice nemocí slinivky břišní – vlastní zkušenosti

Súhrn

Diagnostika nemocí slinivky břišní představuje stále velký problém. Hlavní roli hrají neinvazivní zobrazovací metody:

• abdominální ultrasonografie,
• počítačová tomografie,
• magnetická rezonance,
• pozitronová emisní tomografie.

Vyšetření endoskopické ultrasonografie představuje vyšetřovací metodu, které kombinuje endoskopické a ultrasonografické vyšetření. Toto vyšetření hraje v určitých případech klíčovou roli v diferenciální diagnostice onemocnění slinivky břišní.

Na gastroenterologickém oddělení Fakultní polikliniky 4. IK. LF UK a VFN Praha bylo v období 10 / 2008–10 / 2011 provedeno 720 endosonografických vyšetření lineární ultrazvukovou sondou; z toho bylo

• 156 pacientů (21,6 %) s diagnózou chronická pankreatitida (nebo suspekcí),
• 148 pacientů (20,5 %) s karcinomem pankreatu (nebo suspekcí), a
• 49 pacientů (6,8 %) s cystickými tumory pankreatu (nebo suspekcí).

Jen 122 pacientů (16,9 %) mělo na pozorovaných orgánech normální endosonografický nález.

Vyšetření endoskopické ultrasonografie hraje významnou roli především v

• diferenciální diagnostice ložiskových lézí pankreatu,
• v diagnostice malých lézí, a
• v časné diagnostice chronické pankreatitidy.

Vzhledem k tomu, že se jedná o významně „expert dependentní“ metodu, je nutné ji provádět v centrech s velkým počtem výkonů a s velkou zkušeností vyšetřujících.

Klíčová slova:
diferenciální diagnostika, endoskopická ultrasonografie, karcinom pankreatu, chronická pankreatitida, cystické národy pankreatu.

Úvod

Endoskopická ultrasonografie (EUS) byla jako diagnostická metoda poprvé uvedena do praxe v polovině 80 let 20. století v Japonsku (Yasuda) a v Německu (Rosch) za účelem přesnější diagnostiky nemocí pankreatu. Jedná se o kombinaci endoskopické a ultrasonografické vyšetřovací techniky. Flexibilní endoskopický přístroj (duodenoskop) má ve svém konci zabudovanou malou vysokofrekvenční ultrazvukovou sondu. Při kontaktu s okolními orgány (stěna trávicí trubice) dochází k získání vysoce kvalitního ultrazvukového obrazu, včetně možnosti zobrazení cévních struktur Dopplerovským mapováním.

Z hlediska polohy sondy k ose endoskopu pracujeme s 2 základními systémy:

• radiálním, a
• lineárním.

U radiální sondy získáváme obraz v rozsahu 360° kolmo na osu endoskopu.

Lineární sonda produkuje obraz v rozsahu 120–160°, který je paralelní s osou endoskopického přístroje.

Lineární systém umožnil od r. 1990 rozšíření EUS vyšetření o odběr biopsie z cílových orgánů tenkou jehlou pod ultrazvukovou kontrolou v reálném čase. EUS vyšetření umožňuje díky vysokofrekvenční sondě (s nízkou penetrací) dosáhnout vysokého rozlišení struktur parenchymu pankreatu (méně než 1 mm), dokáže přesně zobrazit velikost a konturu žlázy, přítomnost kalcifikací, změny na vývodném systému pankreatu, peripankreatické struktury (včetně lymfatických uzlin), dále zhodnotit vztah patologických pankreatických lézí k cévním svazkům aj.

Diagnostika onemocnění slinivky břišní představuje stále velký diagnostický problém, neboť slinivka břišní se svojí lokalizací (v retroperitoneu) je orgánem velmi špatně dostupným běžným vyšetřovacím metodám. Při fyzikálním vyšetření je hmatná rezistence jen v případě rozsáhlých tumorózních procesů (nádorové či zánětlivé etiologie) a většinou je fyzikální nález v oblasti pankreatu normální. Rovněž konvenční radiologické metody (nativní RTG břicha a RTG vyšetření s baryovou kontrastní látkou) poskytuje jen velmi omezené informace o patologických změnách žlázy: zejména o změnách velikosti žlázy a přítomnosti RTG kontrastních konkrementů.

Významný posun v diagnostice nemocí slinivky břišní přineslo ultrazvukové vyšetření (US) břicha, které umožňuje v současné době stanovit diagnózu u mnoha patologických stavů v této lokalizaci. US velmi dobře slouží k

• hodnocení velikosti žlázy,
• přítomnosti tekutiny v okolí,
• vnitřní struktury parenchymu, a
• přítomnosti dilatace pankreatického vývodného systému.

Standardní transabdominální US vyšetření však sebou přináší řadu omezení. Vizualizaci slinivky břišní brání mnoho faktorů:

1. tuk břišní stěny,
2. přítomnost plynu ve střevních kličkách a žaludku,
3. tekutý obsah trávicí trubice, aj.

Z těchto důvodů selhává zobrazení slinivky břišní v cca 30 %.

Další nevýhodou US vyšetření je poměrně nízká senzitivita menší pankreatických lézi (do 2 cm), což především v časné diagnostice karcinomu pankreatu (KP) hraje klíčovou roli. V neposlední řadě je nutno zdůraznit, že US vyšetření slinivky břišní je výrazně závislé na erudici a zkušenostech vyšetřujícího.

V současné době je základní zobrazovací metodou k vyšetření slinivky břišní počítačová tomografie (CT) s aplikací i.v. kontrastní látky. Vyšetření CT hraje v zásadní roli v diagnostice akutních pankreatitid:

• detekce nekróz,
• kolekcí tekutiny,
• lokálních komplikací, jako jsou pseudocysty, abscesy aj.

Rovněž v diagnostice chronické pankreatitidy je role CT nezastupitelná a umožňuje diagnostiku nejen změn v pankreatickém parenchymu (kalcifikace, zánětlivý infiltrát), ale i v hodnocení šíře pankreatického vývodného systému, kontur a velikosti žlázy. Velmi důležité je zobrazení cévních změn v rámci pokročilé chronické pankreatitidy (trombóza v. portae, přítomnost kolaterál či jiných známek levostranné portální hypertenze). Rovněž v diagnostice a předoperačním pagingu nádorů slinivky břišní hraje CT roli nezastupitelnou roli.

CT vyšetření však také představuje metodu, u které velmi závisí na erudici a zkušenostech vyšetřujícího lékaře.

Kombinací vyšetření CT a pozitronové emisní tomografie (PET-CT) se rozšiřuje diagnostika především nádorových onemocnění slinivky břišní v nejistých případech s možností verifikace i vzdálených metastáz.

Další významný posun v diferenciální diagnostice ložiskových lézí pankreatu představuje vyšetření magnetické rezonance (MR). Mezi její výhody patří

• absence radiační zátěže, a
• absence aplikace jodové kontrastní léky.

Mezi nevýhody patří stále špatná dostupnost v našich podmínkách, delší trvání výkonu a nemožnost provedení tohoto vyšetření u některých obézních a klaustrofobických osob.

Modifikací MR je vyšetření MR cholangiopankreatografie (MRCP), při kterém lze neinvazivním způsobem vyšetřit pankreatický a žlučový vývodný systém. MRCP tak prakticky nahrazuje v diagnostické fázi vyšetření endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP), i když je u nás možnost provedení MRCP částečně limitována nedostatečnými vyšetřovacími kapacitami.

Vyšetření ERCP, které bylo dříve považováno za „ zlatý standard“ při vyšetření pankreatického vývodného systému, především v diagnostice chronické pankreatitidy, ale i nádorových stenóz, je v současné době považováno především za metodu terapeutickou. Tato metoda nám umožňuje provádění některých terapeutických výkonů v oblasti žlučového a pankreatického vývodného systému, jako jsou extrakce konkrementů, aplikace různých typů stentů, pokud jsou přítomny nádorové a nenádorové stenózy. Určitou nevýhodou této metody je rovněž nutnost provádění zkušeným endoskopistou, dále je toto vyšetření zatíženo poměrně velkým množstvím komplikací. Mezi nejčastější komplikace patří

• krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT) po endoskopické papilosfinkterotomii,
• možnost perforace trávicí trubice, a v neposlední řadě i
• vyvolání indukované akutní pankreatitidy.

Diagnostické možnosti nemocí slinivky břišní jsou v současné době, díky rychlému rozvoji zobrazovacích metod, na vysoké úrovni. Každá z těchto metod (US, CT, PET-CT, MR, MRCP, ERCP a EUS) má své výhody i nevýhody, odpovídá na určité otázky, vyžaduje často velmi finančně náročné vybavení a kvalitní personální obsazení.

Zcela zásadní je správná indikace daného vyšetření se zadáním konkrétní otázky, na kterou by dané vyšetření mělo podat konkrétní odpověď.

V našem sdělení se dále pokusíme podat informaci o místě EUS v diagnostickém algoritmu onemocnění slinivky břišní a ukázat vlastní zkušenosti s touto problematikou.

Materiál a metodika

V období 10 / 2008–10 / 2011 bylo na endosonografickém pracovišti gastroenterologického odd. Fakultní polikliniky, 4. interní kliniky VFN a 1. LF UK Praha provedeno 720 endosonografických vyšetření. Pro vyšetření oblasti slinivky břišní byl využíván přístroj s lineární ultrazvukovou sondou (sonovideoendoskop, GF UCT 140-AL5, firmy Olympus, ultrazvukový systém ALOKA, ALPHA 5).

Vyšetření byla prováděna 2 zkušenými endoskopisty se současnou erudicí s ultrazvukovým vyšetřením.

U většiny vyšetření (97 %) předcházelo vyšetření jinou zobrazovací metodou:

• US,
• CT,
• MR,
• MRCP,
• ERCP.

Jednotlivé nálezy našeho souboru jsou zobrazeny v tab. 1.

Z výsledků vyplývá, že ve více než 50 % vyšetření EUS na našem pracovišti mělo v nálezu patologický proces v oblasti slinivky břišní. Převažovaly diagnózy:

• chronická pankreatitida, a
• karcinom pankreatu.

V menším počtu byly zastoupeny

• cystické nádory pankreatu,
• patologické změny v oblasti Vaterské papily,
• prosté pankreatické cysty aj.

Další poměrně četnou skupinou mezi diagnostickými závěry byl uzlinový syndrom nejasného primárního zdroje a onemocnění v oblasti distálního choledochu (cholangiogenní karcinom, choledocholithiasa).

Jen poměrně malý počet pacientů (16,9 %) měl normální EUS nález na pozorovaných orgánech.

Diskuse

Diagnostika nemocí slinivky břišní je v současné době založena na celé škále zobrazovacích metod (US, CT, PET-CT, MR, MRCP). Jaké je místo EUS v současné době v diagnostickém algoritmu, používaném v diagnostice nemocí slinivky břišní?

Je nutno si uvědomit, že EUS je kombinovaná endoskopicko-ultrasonografická metoda, která s sebou přináší celou řadu komplikací, spojených s endoskopickými výkony, jako jsou

• perforace,
• krvácení,
• infekce.

Dalším problémem je vlastní diagnostická část, která spočívá v interpretaci ultrasonografického nálezu. Anatomie nitrobřišních orgánů se u standardní transabdominální US významně liší od poměrů, pozorovaných při EUS. Je to způsobeno tím, že vyšetřující zavádí ultrazvukovou sondu ústy do jícnu, prochází žaludkem, pylorem, bulbem duodena až do orální části D2. V každé z těchto lokalit jsou anatomické ultrazvukové poměry odlišné. Tyto skutečnosti vytváří z EUS metodu významně „expert dependentní“, vyžadující dlouhodobý výcvik vyšetřujících, spojený s velkou zkušeností v provádění endoskopických výkonů a v hodnocení ultrazvukových nálezů.

V diagnostice nemocí slinivky břišní se vyšetření EUS velmi rychle zařadilo mezi diagnostické metody, které hrají rozhodující roli. Takto skutečnost vyplývá z toho, že při EUS vyšetření se dostává ultrazvuková sonda do bezprostřední blízkosti pankreatu, což umožňuje vyšetření žlázy s velkou senzitivitou a specificitou.

V diagnostice akutní pankreatitidy hraje v současné době hlavní roli kontrastní CT pankreatu. Vzhledem k tomu, že pacienti s akutní pankreatitidou bývají velmi často v těžkém klinickém stavu, je využití EUS vyšetření u těchto stavů limitováno. Novější roli zde EUS hraje v diagnostice choledocholithiasy při suspekci na akutní biliární pankreatitidu. Vzhledem k tomu, že vyšetření ERCP je spojeno s větším množství komplikací a nesprávně indikované může stav pacienta ještě zhoršit, je výhodné nejdříve provedení EUS u některých pacientů s podezřením na drobnou choledocholithiasu (obr. 1). Vyšetření EUS vykazuje větší senzitivitu než ERCP pro detekci drobných konkrementů (menších než 4 mm) (1).

Zcela odlišnou roli, než u akutní pankreatitidy, hraje EUS v diagnostice chronické pankreatitidy. U této choroby si EUS již vydobyla nezastupitelné místo v diagnostickém algoritmu (vedle vyšetření CT, ERCP a MRCP).

EUS diagnostika chronické pankreatitidy závisí na přítomnosti či absenci celé řady EUS diagnostických kritérií, která jsou shrnuta v tzv. Rosemontské klasifikaci (2). Z těchto kritérií vyplývá, že některé popisované změny mají větší a menší diagnostickou validitu.

Kritéria s velkou diagnostickou výpovědní hodnotou (tzv. velká) jsou následující:

• A) hyperechogenní okrsky v parenchymu s UZ stíny (kalcifikace) (obr. 2) a kalcifikace v hlavním pankreatickém vývodu.
• B) parenchymové lobularity s EUS charakteristikami vzhledu „medových pláství“(honeycombing).

Mezi tzv. menší kritéria patří

• přítomnost cyst,
• dilatace hlavního pankreatického vývodu více než 3,5 mm,
• nepravidelná kontura hlavního pankreatického vývodu,
• dilatace vedlejších pankreatických vývodů na více než 1 mm,
• hyperechogenní stěna hlavního pankreatického vývodu,
• hyperechogenní fokusy, a
• pruhy bez UZ stínu a lobularity parenchymu.

Na základně vyhodnocení těchto diagnostických kritérií je možno diagnózu chronické pankreatitidy vyhodnotit jako jednoznačnou, pravděpodobnou a negativní ve smyslu přítomnosti EUS kritérií.

Při pokročilém nálezu u těžké chronické pankreatitidy je senzitivita EUS v diagnóze chronické pankreatitidy srovnatelná s vyšetřením ERCP (jako zlatým standardem v diagnostice chronické pankreatitid) (2, 3, 4).

Přínos EUS v diagnostice chronické pankreatitidy se jeví především v detekci tzv. „časných“ stádií, ale teprve velké prospektivní studie mohou přinést jednoznačné odpovědi v této problematice.

Hlavní role EUS vyšetření je v současné době diferenciální diagnostika ložiskových procesů pankreatu, především pak diagnostika karcinomu pankreatu. Senzitivita EUS v diagnostice karcinomu pankreatu se pohybuje mezi 93–100 %, oproti vyšetření CT, kde je senzitivita mezi 53–92 %. Tento rozdíl je výrazný především u menších lézí (méně než 3 cm), kde se senzitivita EUS vyšetření přesahuje 90 %, kdežto senzitivita CT klesá na 40–67 % (5, 6, 7, 8). EUS vyšetření se ukazuje jako vyšetření s vyšší senzitivitou oproti vyšetření CT i při předoperačním stagingu karcinomu pankreatu (9).

Další důležitou roli hraje EUS ve vyloučení tumorózního postižení pankreatu, kde negativní prediktivní hodnota dosahuje 100 % u pacientů s podezřením na karcinom pankreatu (10, 11). V případě podezření na karcinom pankreatu a negativním nálezu na EUS se doporučuje kontrolní vyšetření EUS do 4–8 týdnů. V současné době se doporučují screeningová EUS vyšetření u některých rizikových skupin se zvýšeným výskytem karcinomu pankreatu; jedná se o pacienty s

• Peutz-Jeghersovým syndromem,
• hereditární pankreatitidou,
• syndromem karcinomové rodiny, aj. (12, 13).

Výhodou EUS vyšetření je možnost současného odběru nádorové tkáně cílenou biopsií tenkou jehlou. Senzitivita cílené biopsie tenkou jehlou se pohybuje nad 90 % a specificita více než 95 %. Je nutno zdůraznit, že senzitivita i specificita tohoto vyšetření je zcela zásadním způsobem závislá na zkušenostech odečítajícího cytopatologa a endoskopisty, provádějícího odběr vzorku (14, 15, 16).

Karcinom pankreatu se v EUS obraze zobrazuje jako ložisko se smíšeným (hypo-izoechogenním) obsahem s neostrými a nepravidelnými okraji (obr. 3). Současně může být přítomna dilatace hlavního pankreatického vývodu nebo dilatace žlučového vývodného systému.

Velmi často je v EUS obraze přítomna lymfadenopatie v peripankreatické oblasti nebo v oblasti truncus coeliacus. Zásadním přínosem EUS vyšetření je hodnocení vaskulární nádorové invaze v rámci předoperačního stagingu. S využitím Dopplerometrického barevného mapování se hodnotí stupeň invaze do stěny a lumen velkých cév (v. portae, v. mesenterica sup., v. lienalis, a. hepatica, a. gastroduodenalis, a.lienalis, a. mesenterica sup.).

Mezi další nádory pankreatu patří cystické tumory pankreatu. Tyto nádory mají nižší maligní potenciál, některé mají jednoznačně benigní charakter. Jedná se především o serózní cystadenom (s převážně benigním charakterem). Dále mezi tyto nádory patří

• mucinózní cystadenom,
• intraduktální mucinózní neoplazie, a
• solidní papilární pseudotumor pankreatu (obr. 4), které představují v některých případech nádory s maligním potenciálem.

Rozhodující úloha EUS spočívá ve zhodnocení ultrasonografického nálezu a odebrání vzorků na cytopatologické vyšetření. Rovněž se provádí analýza odebrané tekutiny z cystoidů na koncentraci nádorových markerů.

Závěr

Současná role EUS vyšetření v diagnostice nemocí slinivky břišní spočívá především v upřesnění diagnózy u pacientů, u kterých již bylo provedeno předchozí vyšetření zobrazovací metodou (US, CT, MR). Jedná se hlavně o pacienty s „časnou“ formou chronické pankreatitidy, u nichž standardní zobrazovací metody selhávají. Vysoká senzitivita a specificita EUS hraje klíčovou roli v diferenciální diagnostice ložiskových procesů pankreatu, při současném využití cíleného odběru tkáně tenkou jehlou.

Zcela zásadní však zůstává fakt, že EUS vyšetření je významnou „expert dependentní“ metodou, což může být z hlediska kapacitního i jistým omezením při využití v běžné klinické praxi.

Budoucnost EUS se stále více posouvá do oblastí terapeutického využití ve smyslu celé škály drenážních výkonů (EUS asistované drenáže cystických útvarů, drenáží pankreatického a žlučového vývodného systému, řešení komplikací akutní pankreatitidy aj.).

Závěrem lze konstatovat, že EUS vyšetření (prováděné v centru s velkou frekvencí výkonů a velkou zkušeností vyšetřujících) hraje zásadní roli v diagnostice nemocí pankreatu, především u malých ložiskových lézí a počínajících chronických zánětlivých změn.

MUDr. Tomáš Krechler, CSc.

4. interní klinika

1. LF UK a VFN Praha

U nemocnice 2

128 00 Praha 2

E-mail: tomas.krechler@vfn.cz