Dotazník Newborn Scale of Sepsis – česká verze (SOS-CZ) pro hodnocení rizika sepse u novorozenců

Súhrn

K přesnější detekci ošetřovatelské diagnózy infekce (sepse) dle NANDA International (North American Nursing Diagnosis Association) u novorozenců je nezbytné využívat standardizované a validní nástroje hodnocení. Na základě provedeného review ve vybraných nemocnicích bylo zjištěno, že sestry nemají k dispozici dotazník k hodnocení rizika sepse u novorozenců. Důvodem je absence metody posouzení známek sepse u novorozenců (škály) v českém písemnictví. Zvyšující se potřeba profesionální péče o dětské pacienty s využitím nejefektivnějších testů a škál pro přesnou ošetřovatelskou diagnostiku s navazujícími relevantními intervencemi, nabízí možnost objektivizovat stanovené ošetřovatelské diagnózy dle NANDA-Int. u novorozenců. NANDA-Int. je Severoamerickou asociací pro mezinárodní ošetřovatelskou diagnostiku. Vytvořila rozsáhlý diagnostický systém ošetřovatelských diagnóz, který využívá soubor určujících znaků a rizikových nebo souvisejících faktorů. Ošetřovatelské diagnózy jsou řazeny pod číselným kódem (1). Taxonomie ošetřovatelských diagnóz se stále vyvíjí. Každé dva roky je tento systém přehodnocován a revidován. Pro českou odbornou veřejnost je dostupný v publikaci NANDA International Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace 2009–2011 (2). Příspěvek prezentuje výsledky systematické analýzy literárních zdrojů, odborných licencovaných a volně přístupných databází o dosavadních možnostech v hodnocení rizika sepse u novorozenců prostřednictvím skórovacích systémů. Cílem příspěvku je rovněž představit českou verzi dotazníku Newborn Scale Of Sepsis (SOS-CZ) k hodnocení rizika sepse u novorozenců.

Klíčová slova:
škála, sepse, novorozenec, hodnocení

Úvod

Podmínkou individuálně poskytované ošetřovatelské péče o novorozence je objektivní zhodnocení potřeb a zdravotního stavu novorozence. Aby sestra podpořila identifikaci změn zdravotního stavu a zpřesnila detekci ošetřovatelských diagnóz dle NANDA-Int. u novorozenců, bylo by vhodné, aby měla k dispozici standardizované a validní nástroje hodnocení. Důraz je kladen hlavně na objektivizaci některých ošetřovatelských diagnóz dle NANDA-Int. a hodnocení účinnosti ošetřovatelských intervencí. Škály existují v různých podobách jako zaškrtávací, grafické, numerické, s nucenou volbou apod. Předností škál je relativně v krátkém časovém horizontu posouzení velkého počtu znaků. Nevýhodou škál je možné subjektivní zatížení posuzovatelem. Aby testy a škály mohly sloužit svému účelu, musí splňovat některé základní metodologické požadavky, ke kterým náleží objektivita, normalizace, reliabilita a validita (3). Posuzování prostřednictvím hodnotících nástrojů je jedna z metod získávání objektivních údajů, ale nenahrazuje klinická vyšetření. Jsou chápána jako doplňující metoda k jiným metodám sběru údajů. Sestra pečující o novorozence by měla identifikovat rizikové faktory a známky sepse již v rané fázi, aby se zabránilo dalším komplikacím, které by novorozence ohrožovaly případnou invaliditou či dokonce smrtí. Absence validního hodnotícího nástroje v českém písemnictví, posuzujícího známky sepse u novorozenců, vybízí k hledání vhodných metod v zahraničních zdrojích. Zároveň bude možné představit českým sestrám hodnotící techniky využívané například v zahraničí a vnést tak do českého ošetřovatelství inovativní prvky.

Novorozenecká sepse

V roce 1991 zástupci společností kritické medicíny a hrudních lékařů (Society of Critical Care Medicine, American College of Chest Physicians) stanovili a definovali na Konsenzuální konferenci kritéria jednotlivých stadií sepse (4). Počátečním stádiem sepse je systémová zánětlivá reakce organizmu na zátěž, tzv. SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome), jedná se o syndrom systémové zánětlivé odpovědi organizmu na zátěž. Vyvolávající inzult může být infekční či neinfekční povahy. Příčinou SIRS může být celá řada stavů, jako např. zánětlivá onemocnění GITu, polytraumata, rozsáhlé poranění tkání, ischémie, hemoragický šok i imunologicky podmíněné orgánové změny (5). SIRS probíhající s velkou intenzitou má již autoagresivní charakter. Autoagresivní SIRS při závažné sepsi se může projevit multiorgánovou dysfunkcí (Multiple organ dysfunction syndrome – MODS) až multiorgánovým selháním (Multiple organ failure MOF) (5).

V dětském věku má ale SIRS odlišný průběh než u dospělých. Ve sledovaných parametrech je nutné počítat s odchylkami, dle referenčních hodnot. Syndrom systémové zánětlivé odpovědi na zátěž je charakterizován přítomností dvou nebo více následujících příznaků. Teplota tělesného jádra při SIRS je vyšší než 38,5 °C či nižší než 36,0 °C. Tepová frekvence je vyšší o dvě směrodatné odchylky nad normu pro daný věk. U dětí mladších jednoho roku je varovným příznakem bradykardie sahající pod 10 percentil pro daný věk a trvající déle jak 30 minut. Při hodnocení bradykardie je nutné vyloučit vliv medikace a vagové stimulace. Dechová frekvence je vyšší než dvě směrodatné odchylky nad normu pro daný věk. Velmi vážným stavem je potřeba umělé plicní ventilace pro akutní respirační selhání, které nevzniká v souvislosti s nervosvalovým onemocněním a není důsledkem celkové anestezie. Sledování počtu leukocytů opět vychází z hodnot pro dané věkové období (4).

Sepse v novorozeneckém věku mají velmi variabilní projevy. Aby bylo možné posuzovat projevy sepse pro každé věkové období, byl dětský věk rozdělen v r. 2002 na konferenci v San Antoniu (Pediatric Section of the Society of Critical Care Medicine, American College of Critical Care Medicine, Section of Critical Care of the American Academy of Pediatrics) na 6 období:

1. časné neonatální období (0–7 dní),
2. neonatální období (7–28 dní),
3. kojenecké období (28 dní–1 rok),
4. batolecí a předškolní období (1–5 let),
5. školní období (6–12 let),
6. dospívající (13 < 18 let) (4).

Novorozenec je ohrožen zejména sepsí časnou (adnátní), která se vyvíjí do třetího dne od porodu, ale také je ohrožen sepsí pozdní, ke kterým řadíme i sepse nozokomiální. Nejčastějším vyvolavatelem sepsí jsou streptokoky skupiny B (GBS), dále Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes, Hemophilus influenzae, Klebsiella, Enterobacter a další. K rizikovým faktorům obecně řadíme stavy nezralosti, infekce matky, předčasný odtok plodové vody > 18 hodin, febrilie matky > 38,5 °C, stavy po kardiopulmonální resuscitaci, asfyxii, aspiraci mekonia, invazivní výkony a neefektivní hygienu rukou personálu. Infekce tedy může do organizmu novorozence pronikat cestou hematogenní, transplacentární, aspirací infikované plodové vody, osídlením kůže nebo střeva novorozence, vertikálním přenosem z matky na novorozence v průběhu porodu, zajištěnými invazivními vstupy apod. Klinické příznaky jsou velmi nespecifické a variabilní. U novorozence můžeme pozorovat nestabilní tělesnou teplotu (hypo/hypertermii), mírnou žloutenku, problémy s krmením (dítě se špatně přisává k bradavce, hůře saje, netoleruje stravu, zvrací), dále letargii, zvýšenou dráždivost, hůře výbavné novorozenecké reflexy, dechové obtíže (tachypnoe, bradypnoe, dyspnoe, apnoe), křeče. Z dalších projevů můžeme pozorovat snížený kapilární návrat, mramorování, chladná akra, šedavě-bledé až popelavé probarvení kůže, petechie a sklon ke krvácení.

K diagnostickému průkazu sepse lze využít kombinaci klinických indikátorů a laboratorních ukazatelů, ke kterým řadíme zejména: změny v krevním obraze; zvýšené hodnoty I/T indexu (immature/ total index), který již od druhého dne života prokazuje přítomnost infekce; zvýšené hodnoty interleukinu IL-6, IL-8 a prokalcitoninu; dále zvýšené hodnoty C-reaktivního proteinu; poruchu krevní srážlivosti; bakteriologické kultivace – stěry z kůže a sliznic, odběry moče, krve či likvoru (6).

Pro novorozeneckou sepsi je typický náhlý vznik symptomů, velmi rychlá deteriorace a vysoká mortalita i přes adekvátní a včas nasazenou léčbu. Sestra pečující o novorozence by proto měla být schopna identifikovat známky sepse již v rané fázi, aby se zabránilo dalším komplikacím, které by novorozence ohrožovaly případnou invaliditou či dokonce smrtí. Novodobá péče o novorozence je díky technologickému a medicínskému pokroku na velmi vysoké úrovni, přesto je sepse stále klíčovým problémem, který vyžaduje časté řešení. Včasné stanovení diagnózy je klíčem k prevenci devastujících účinků sepse, včetně septického šoku a smrti. Aby sestra podpořila identifikaci změn zdravotního stavu a zpřesnila detekci ošetřovatelské diagnózy dle NANDA-Int. u novorozenců, bylo by vhodné, aby měla k dispozici standardizované a validní nástroje hodnocení. Analýza výsledků ukázala, že nejznámější skórovací systém používaný u nemocných se SIRS se nazývá SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment). Tab. 1

Jedná se o skórovací systém umožňující hodnocení závažnosti systémové zánětlivé odpovědi organizmu na zátěž (8). Umožňuje odhad prognózy pacienta. Sleduje 6 základních orgánových soustav (respirace, krevní oběh, koagulace krve, funkce ledvin, funkce jater a gastrointestinálního traktu, centrální nervový systém a periferní nervový systém) (5). Tento měřící nástroj ale není modifikován pro dětský věk. Existuje však celá řada hodnotících a měřících nástrojů, k určení predikce závažnosti onemocnění a prognózy u dětského pacienta. Jsou to například tyto skóre:

• PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction);
• PEWS (Pediatrick Early Warning Score);
• P-MODS (Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score);
• PRISM (Pediatric Risk of Mortality Score), apod.

Většina těchto hodnotících technik však není modifikována pro novorozenecké období. Výjimku tvoří škála PRISM, kterou však nelze využít u nedonošených novorozenců. Převážná většina těchto skórovacích systémů je pro rychlé sesterské hodnocení časově náročná. Autoři Gut a Hoza uvádějí, že k hodnocení rizikových kojenců v časných fázích horečnatých stavů, jejichž příčinou může být i bakteriémie, lze využít Yalskou observační škálu (tab. 2) a Rochesterská kritéria nízkorizikových kojenců. Tab. 2

Yalská observační škála je určena pro kojence ve věku 0–3 let a posuzuje tyto položky:

• Pláč,
• reakce na podněty rodičů,
• proměny stavu,
• barvu kůže,
• hydrataci,
• sociální kontakt.

Kromě barvy kůže a stavu hydratace se jedná o položky, které odrážejí dle Guta a Hozy niterný komfort a základní ladění malého dítěte. Je tedy málo pravděpodobné, že se u smějícího se kojence s normálním sociálním kontaktem bude vyskytovat závažná a život ohrožující bakteriální infekce. Při počtu méně než 10 bodů, je riziko bakteriální infekce nízké, naopak při získání alespoň 16 bodů, riziko přesahuje 90 % (9). Z důvodu hodnocení kvality a míry sociálního kontaktu je rozporuplné, zda je možné tuto škálu využít i u hodnocení predikce rozvoje septického stavu u novorozenců. Přestože má novorozenec vyvinuty všechny smysly, jsou jeho emoce málo diferencované (10). Sociální úsměv, jako reakce na sociální kontakt, se začíná objevovat okolo třetího měsíce věku dítěte (11). Dle Fendrychové musí sestra, která pečuje o kriticky nemocné dítě, vyhodnotit pouhým pohledem a pohmatem, zda dítě „vypadá nebo nevypadá dobře“. K tomu je zapotřebí, aby rychle zhodnotila u dítěte barvu kůže a sliznic, prokrvení a teplotu tkání či kůže, úroveň aktivity, schopnost odpovědi na stimuly, polohu dítěte a způsob příjmu potravy. Pro hodnocení jsou jednotlivé charakteristické klinické známky vzhledu dítěte uvedeny v přehledné tabulce bez číselného skóre a lze jej použít u novorozenců (12). Tab. 3

Hodnotící škála SOS (Newborn Scale Of Sepsis), jejíž tvůrkyní je americká autorka Lorraine Rubarth, stanovuje riziko rozvoje sepse u novorozenců. Nástroj obsahuje celkem 13 položek, které hodnotí klinické a laboratorní ukazatele. Nejvyšší součet bodů za klinické ukazatele činí 35 bodů, za laboratorní ukazatele 20 bodů. Celkem tedy 55 bodů. Zvyšující se hodnota bodů nad 10 má vypovídat o postupně rostoucím riziku rozvoje sepse až přítomnosti sepse (13). Hlavním důvodem k vytvoření této škály bylo pomoci začínajícím sestrám v klinické praxi lépe identifikovat prvotní známky infekce (sepse) u novorozenců s objektivizací ošetřovatelské diagnózy. Dle Gardner (2008) je škála SOS relevantní pro všechny sestry, které posuzují novorozeneckou sepsi na základě klinických a laboratorních údajů. Zároveň uvádí, že tato škála poskytuje objektivní získání dat, stejně jako například Apgar skóre či různé nástroje k hodnocení bolesti. Cílem Rubarth bylo vytvořit diagnostický nástroj pro identifikaci novorozenecké sepse (14). Škálou SOS bylo hodnoceno 62 novorozenců na novorozeneckých jednotkách intenzivní péče. Hodnocení se zúčastnilo celkem 119 sester. Z celkového počtu 62 novorozenců, bylo 15 novorozenců s potvrzenou sepsí a 47 novorozenců bez sepse. Z výsledků jejího výzkumu však vyplývá, že škála SOS může sloužit spíše jako nástroj k posouzení závažnosti stavu. Například novorozenci s respirační tísní vykazovali vysoký počet bodů, i přesto, že se u nich sepse nepotvrdila. U novorozenců, kteří dosáhli v celkovém hodnocení méně, než 10 bodů, se sepse nepotvrdila a negativní prediktivní hodnota byla 97%, pozitivní prediktivní hodnota byla 29%, specificita 47% a senzitivita 93% (13). Tab. 4

Gardner rovněž uvádí, že je potřeba každého novorozence s počtem bodů nad 10 považovat za rizikového, což je indikátorem k provedení dalších diagnostických vyšetření (14).

Metodika

Svolení s využitím škály SOS při výzkumném šetření a s následným možným využíváním škály v ČR již bylo její autorkou písemně dodáno. Autorka rovněž poskytla svolení k užívání autorských práv k přepracované (modifikované) verzi škály SOS v české verzi jako SOS-CZ: Rabasová, P., Sikorová, L. Novorozenecká škála pro hodnocení rizika sepse (SOS-CZ) – 2012. Modifikovaná verze zahraniční škály Newborn Scale of Sepsis (SOS).

Škálu bylo nutné podrobit dvojité lingvistické kontrole. Po úvodním průzkumném šetření bylo potřeba provést několik úprav tak, aby škála byla dostatečně připravena pro použití v podmínkách české a slovenské ošetřovatelské praxe. Po odborné rešerši byly doplněny u některých klinických indikátorů další výrazy, které se využívají v české ošetřovatelské terminologii, tělesná teplota byla převedena do stupňů Celsia (°C) a po konzultaci s laboratořemi tří fakultních nemocnic v České republice byly laboratorní hodnoty převedeny do aktuálních jednotek a zaokrouhleny na dvě desetinná místa. V současnosti je modifikovaná verze škály SOS-CZ podrobována výzkumnému šetření ve dvou perinatologických centrech v České republice (Novorozenecká jednotka intenzivní péče ve Fakultní nemocnici v Ostravě a Novorozenecká jednotka intenzivní péče ve FN Olomouc) a v perinatologickém centru FN ve slovenském Martině. Pro sběr dat byl sestaven tým, který byl důkladně proškolen v použití vybraného měřícího nástroje. Za sběr dat zodpovídá na jednotlivých pracovištích vždy jedna osoba.

Charakteristika souboru

Kritériem výběru dětských pacientů je věk od 0–28 dnů a všichni novorozenci přijatí na jednotku intenzivní péče. Kritérii výběru nelékařských zdravotnických pracovníků jsou sestry s vysokoškolským vzděláním (Mgr./Bc.), sestry se specializací dětská sestra, intenzivní péče v pediatrii, nebo intenzivní péče v neonatologii, všeobecné sestry a sestry s ukončeným adaptačním procesem. Vylučujícím kritériem jsou sestry bez ukončeného adaptačního procesu.

Způsob získávání dat

Data jsou získána vyplněním škály Newborn Scale of Sepsis (SOS-CZ) u daných novorozenců nelékařským zdravotnickým pracovníkem. Vyplněním formuláře s demografickými údaji daného novorozence. Údaje jsou anonymní. Vyplněním demografických údajů daného nelékařského zdravotnického pracovníka. Vyplněním indexu validity bodovým hodnocením jednotlivých položek škály. Rodiče hospitalizovaných novorozenců podepisují informovaný souhlas se studií, která byla schválena Etickou komisí Lékařské fakulty Ostravské univerzity v Ostravě a Etickou komisí jednotlivých perinatologických centrech.

Zpracování dat

Získaná empirická data budou analyzována statistickým softwarem STATA. Dále budou zpracována pomocí deskriptivní statistiky (aritmetický průměr, směrodatná odchylka, absolutní a relativní četnost, minimální a maximální hodnota). Korelace mezi výsledky měřícího nástroje a jednotlivými proměnnými budou statisticky posuzovány prostřednictvím Spearmanova korelačního koeficientu. Při srovnávání tří a více proměnných bude použita analýza rozptylu (ANOVA). Statistické testy budou hodnoceny na statistické významnosti α = 0,05.

Diskuze a závěr

Výhodou škály SOS-CZ je dle našeho názoru rychlé a přehledné stanovení predikce závažnosti stavu u rizikových novorozenců, prostřednictvím analýzy klinických a laboratorních ukazatelů. Při celkovém součtu všech položek škály není vzájemně závislé hodnocení klinických indikátorů na laboratorních hodnotách. To znamená, že pokud nebude mít sestra k dispozici laboratorní hodnoty, může přesto provést hodnocení škálou. Laboratorní hodnoty pak zvýší předpověď závažnosti stavu vyšším počtem bodů v celkovém součtu. Zároveň je nutné tuto škálu považovat jako doplňující metodu k jiným metodám sběru údajů.

Zvyšující se potřeba profesionální péče o dětské pacienty s využitím nejefektivnějších testů a škál pro přesnou ošetřovatelskou diagnostiku s navazujícími relevantními intervencemi, nabízí možnost objektivizovat stanovené ošetřovatelské diagnózy dle NANDA-Int. u dětí se zaměřením na oblast bio-psycho-socio-spirituálních potřeb. Ověřování spolehlivosti a platnosti měřících konstruktů umožní sestrám ve všech zdravotnických zařízeních používat validní hodnotící nástroje, zpřesnit ošetřovatelskou diagnostiku a zkvalitnit ošetřovatelskou péči u pediatrických pacientů.

Poděkování

Práce je podpořena grantem Studentské Grantové Soutěže Lékařské fakulty Ostravské univerzity v Ostravě: SGS4/LF/2012 Využití zahraniční škály Newborn Scale of Sepsis (SOS) k hodnocení rizika sepse u novorozenců ve vybraných nemocnicích. Řešitel: Mgr. Pavlína Rabasová, spoluřešitel: PhDr. Lucie Sikorová, Ph.D.

Členové Etické komise Lékařské fakulty Ostravské univerzity v Ostravě dne 16. 02. 2012 dali Souhlasné stanovisko EK č. 03/2012 k výše zmíněnému grantovému projektu.

Mgr. Pavlína Rabasová

U Zámečku 1978/23

748 01 Hlučín

E-mail: peyrova@seznam.cz