Personální situace všeobecných praktických lékařů v České republice

Súhrn

Světová zdravotnická organizace (SZO) ve své rezoluci přijaté na 62. světovém zdravotnickém shromáždění v Ženevě v květnu 2009 vyzývá členské státy, aby rozvíjely zdravotnické systémy založené na silné primární péči a zajistily výchovu dostatečného počtu zdravotníků, praktických/rodinných lékařů (VPL) schopných pracovat v kontextu multidisciplinární komunitní péče. Též program SZO „Zdraví 2020“ zdůrazňuje klíčovou roli primární péče. Proto, aby mohlo všeobecné praktické lékařství svoji roli plnit, jsou základními podmínkami:

• dostatečný počet kvalifikovaných VPL, který zajistí přiměřeně hustou síť poskytovatelů LPP,
• optimální počet pacientů na jednoho VPL, který umožní individuální péči vysoké kvality,
• věkové složení VPL a systém personálního doplňování takový, aby mohlo přirozeným způsobem docházet k jejich obměně.

Klíčová slova:
všeobecné praktické lékařství, personální situace, věkové složení.

Úvod

V souladu s mezinárodní definicí je všeobecné praktické lékařství základním oborem, který zajišťuje léčebnou a preventivní péči o svěřenou populaci. Je otevřen všem kategoriím problémů, které souvisejí se zdravím, se zřetelem na sociálně ekonomické faktory a prostředí, ve kterém člověk žije a pracuje. Je nejblíže pacientům ve smyslu místní, časové, ekonomické i kulturní dostupnosti (5).

Všeobecné praktické lékařství v sobě zahrnuje jak své vlastní, tak i základní poznatky a praxi různých lékařských oborů. Uplatňuje je v činnostech preventivních, diagnostických, léčebných, rehabilitačních, posudkových i sociálních.

Světová zdravotnická organizace (SZO) ve své rezoluci přijaté na 62. světovém zdravotnickém shromáždění v Ženevě v květnu 2009 vyzývá členské státy, aby rozvíjely zdravotnické systémy založené na silné primární péči a zajistily výchovu dostatečného počtu zdravotníků, praktických/rodinných lékařů schopných pracovat v kontextu multidisciplinární komunitní péče. Též program SZO „Zdraví 2020“ zdůrazňuje klíčovou roli primární péče (3).

Existuje mezinárodní shoda podložená důkazy na tom, že systémy založené na primární péči s kvalifikovanými praktickými lékaři poskytují nákladově i klinicky péči více efektivní než systémy s malým důrazem na primární péči. Vzhledem k nízkoprahové dostupnosti a preventivnímu zaměření má primární péče nejvyšší potenciál k příznivému ovlivnění zdravotního stavu celé populace (1).

Proto, aby mohlo všeobecné praktické lékařství svoji roli plnit, jsou základními podmínkami:

• dostatečný počet kvalifikovaných všeobecných praktických lékařů (VPL), který zajistí přiměřeně hustou síť poskytovatelů LPP,
• optimální počet pacientů na jednoho VPL, který umožní individuální péči vysoké kvality,
• věkové složení VPL a systém personálního doplňování takový, aby mohlo přirozeným způsobem docházet k jejich obměně.

Cílem našeho sdělení je popsat situaci v České republice z hlediska počtů VPL, jejich věkového složení a možností jejich doplňování a obměny.

Metoda

Jako podklady jsme využili materiály Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) (6); pro počty všeobecných praktických lékařů a Českého statistického úřadu (ČSÚ) (2); pro počet obyvatel nad 19 let. U VPL jsme vycházeli z předpokladu, že počet VPL v kategorii do 34 let by měl v ideálním případě doplňování odpovídat počtu VPL nad 65 let. V procentech jsme vyjádřili počet lékařů do 34 let a nad 65 let. Zároveň jsme hodnotili rozdíl mezi těmito skupinami (lékaři mladí – lékaři v penzijním věku). Čím vyšší je záporné číslo, tím považujeme obměnu v dané oblasti za méně uspokojivou. Při zjišťování počtu osob na jednoho VPL jsme využili počet obyvatel od 19 let výše v okrese (kraji), získaný z ČSÚ a vydělili počtem VPL v okrese (kraji), získaným z materiálů ÚZIS.

Výsledky

V národním měřítku, podle Zdravotnické ročenky ČR z roku 2010, vychází v průměru 1615 pacientů na jednoho VPL. Pokud ale porovnáváme počty v jednotlivých krajích a okresech, docházíme ke značně rozdílným výsledkům.

Graf 1 ukazuje, že nejméně pacientů mají lékaři v Praze, kde je to průměrně 1300 pacientů na jednoho VPL, zatímco v krajích Středočeském, Ústeckém a Pardubickém přesahuje počet pacientů na jednoho VPL 1800 pacientů. V průměru tedy o 500 pacientů více na jednoho lékaře než v Praze.

Dále jsme provedli podrobnější analýzu na úrovni okresů. Okresy s největším počtem pacientů na jednoho VPL jsou uvedeny v grafu 2.

Na základě grafů 1 a 2 můžeme konstatovat, že v současné době žádný z krajů nepřesahuje průměrně více než 2000 pacientů na jednoho VPL. Uvedený jev nacházíme v některých okresech, kde zejména v okresech Beroun, Rokycany, Cheb, Chomutov, Teplice, Kolín a Žďár nad Sázavou je potřebné doplnit VPL. Okresy Praha-východ a Praha-západ je potřebné vyhodnotit v kontextu blízkosti Prahy, kde je naopak počet pacientů na jednoho lékaře jeden z nejnižších.

Z pohledu přirozené obměny VPL by bylo ideální normální rozdělení ve všech věkových skupinách. Bohužel, stejně jako v ostatních oborech převažuje ve všeobecném praktickém lékařství v současnosti počet lékařů ve věku 50–60 let, kteří tvoří 44 % (2335) všech VPL (graf 3).

To je jistě závažný celospolečenský problém do budoucnosti. Pro bezprostřední doplňování je zajímavý počet lékařů ve věku do 34 let a nad 65 let. To je ukazatel toho, jak se nám daří aktuálně udržovat přijatelnou věkovou strukturu VPL. Za ideální je možné považovat, když se počet liší do cca 5 %. Situaci na krajské úrovni ukazuje graf 4.

Nejblíže k optimálnímu doplňování pro následující období je Olomoucký a Jihomoravský kraj a nejhůře Karlovarský a Ústecký kraj, kde se doplňování daří nejméně.

Pokud se podíváme na jednotlivé okresy, je tam situace velmi odlišná. Nejhorší okresy, kde se doplňování nedaří, jsou uvedeny v grafu 5.

Překvapivě mezi nejhorší patří Praha 8 a Praha 12. Okresy Jičín, Teplice, Rokycany, Děčín, Beroun, Sokolov jsou známy tím, že se v nich doplňování mladými praktickými lékaři nedaří.

V grafu 6 jsou naopak uvedeny okresy, kde se doplňování průběžně daří a není rozdíl mezi lékaři do 34 let a nad 65 let (roven 0), nebo převažují mladší lékaři. Nejlepší je situace v Praze 13 a 6 a v okresech Vsetín a Bruntál.

Pokud se podíváme na uvedené ukazatele komplexně, vidíme značné rozdíly mezi okresy v jednotlivých krajích (tab. 1).

Z tabulky vyplývá, že největší rozdíly v doplňování mladými VPL jsou v Praze, a to od –25,9 % do +12,5 %. Nicméně vzhledem k dopravní infrastruktuře a časové dosažitelnosti to jistě nebude problém pro pacienty, kteří si mohou relativně snadno najít nového VPL. Naopak tomu může být v krajích Ústeckém, Karlovarském a Královehradeckém, kde to může v některých okresech činit závažný problém.

Po zavedení systému rezidenčních míst (RM) v letech 2009–2011 bylo celkem rozděleno 381 RM do jednotlivých krajů (graf 7). Porovnáme-li jednotlivé údaje, je jasné, že přidělená místa jen částečně pokrývají potřeby jednotlivých krajů i se započítáním nezbytné mobility. Dosud přidělená rezidenční místa v průměru dosahují 55 % celkových počtů u skupiny lékařů nad 65 let v daném kraji.

Diskuse

Udržování odpovídající věkové struktury a přiměřeného počtu pacientů na jednoho VPL je jednou z podmínek kvalitní funkce primární péče. SZO, jak ve svém programu Zdraví 21, tak i v novém programu „Zdraví 2020“ zdůrazňuje nezbytnost fungující primární péče maximálně pokrývající nároky na LPP v dané společnosti (1, 3, 5). Ze zmapované věkové struktury je jasné, že již v současné době je nezbytné připravit dobře fungující systém, který povede k přirozené obměně VPL. Uvedený proces má ale řadu rizik.

Prvním rizikem je v současné době těžko předvídatelné rozhodnutí starších VPL odejít do penze a předat praxi. Toto rozhodnutí se odvíjí od zdravotního stavu, životních priorit a ekonomické situace, kde příjem mezi praxí a penzí je řádově rozdílný – oproti např. i malé praxi. To může vést k tomu, že jako VPL pracují lékaři, jejichž zdravotní stav vzhledem k věku omezuje jejich výkon a kvalitu poskytované péče. Nedomníváme se ale, že by řešením mělo být stanovení striktního věkového omezení, protože biologický věk je vždy individuální, a spíše se zde nabízejí jiná kritéria, jako je kvalita poskytované LPP, účast na celoživotním vzdělávání, externí hodnocení kvality apod. (4). Technicky existují řešení jak vlastnické vztahy v praxích přizpůsobovat, jako např. ve Velké Británii, kde je začínající VPL zprvu spolumajitelem a postupně majitelem příslušné praxe. Tento systém dobře funguje zejména u právnických osob a ve sdružených praxích, kde umožňuje takto kombinovat zkušenosti starších kolegů s entuziasmem mladých lékařů. Zároveň nejsou kladeny finanční požadavky na začínající kolegy k okamžitému zakoupení praxe. Starší a zkušení lékaři se mohou dále podílet na LPP a zachovat si odpovídající příjem k penzi. Stanovení pravidel a existence modelů předávání praxí je aktuálním úkolem, jehož splnění může zvýšit motivaci mladých lékařů ke kariéře VPL.

Druhým rizikem je nedostatečný počet nově získaných absolventů LF pro obor. Z 800 absolventů LF v České republice se pro obor VPL potenciálně může rozhodnout 15–20 % z nich. Uvedené procento ovšem nemusí za cca 5–15 let vyvážit potřebu věkové skupiny v současnosti 50 až 60letých VPL, kterých je 44 % z celkového počtu VPL. Jistě není cílem vytvořit stejnou věkovou anomálii do budoucna. Je třeba se o doplňování VPL v maximální míře starat již nyní a podporovat i vhodné rekvalifikace do našeho oboru.

Třetím rizikem je selhání programu RM z důvodu finančního rozkolísání, neustále se měnící metodiky i nejasností v přidělování počtu RM. VPL je oborem, který vyžaduje zvláštní podporu postgraduálního vzdělávání a ve většině evropských zemí tuto podporu také dostává. V České republice se na vzdělávání VPL finančně nebudou podílet nemocnice, tak jako je tomu u všech ostatních specializací. Z uvedeného je potřebné vycházet a cestou RM pokrýt náklady včetně přiměřeného platu po celou dobu specializační přípravy, který by měl odpovídat příjmu začínajícího lékaře v nemocnici. Ze strany MZ ČR je nezbytné nastavení určité stability a koncepce ve spolupráci s odbornou i profesní společností VPL a zdravotními pojišťovnami.

Velký důraz je nutné také klást na Akreditační komisi MZ ČR, která by v rámci přidělování RM měla preferovat pokud možno okresy, kde byly nalezeny největší disproporce. Zde hrozí v budoucnosti velký nárůst pacientů na jednoho VPL, a tím i ohrožení poskytování kvalitní primární péče. Je i otázkou, do jaké míry a jakým způsobem lze očekávat podporu místních samospráv v této oblasti.

Závěr

I přes 380 nových VPL ve specializační přípravě můžeme konstatovat, že situace není optimální. Nejvíce kritická situace je v okresech Karlovarského kraje a Ústeckého kraje, a to jak z pohledu počtů pacientů na jednoho VPL, tak i z hlediska obměny VPL. Také v ostatních krajích jsou okresy, kde je situace závažná. Z věkové struktury VPL zcela jednoznačně vyplývá, že je potřebné do oboru směřovat každý rok okolo 15–20 % absolventů LF. Významnou roli zde sehrávají ústavy a pracoviště VPL na lékařských fakultách, které studentům vysvětlují perspektivy oboru a možnosti realizace v rámci primární péče. Výzvou není jen získat co největší počet zájemců, ale i získat pro obor co nejlepší studenty.

Na zajištění ekonomické části specializační přípravy je potřebná spolupráce s MZ ČR a se zdravotními pojišťovnami. V rámci zdravotního systému je pak třeba posílit rozvoj oboru a jeho kompetence, tak jak je tomu ve vyspělých státech EU, včetně využití nejmodernějších metod poskytování primární péče bez zbytečných omezování výkonů i preskripce. Dále je potřeba zlepšit finanční ohodnocení, které musí odrážet klíčovou roli VPL ve zdravotnickém systému.

Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.

LF UK v Hradci Králové

Šimkova 870

500 01 Hradec Králové

E-mail: byma@lfhk.cuni.cz