Health Technology Assessment (HTA) v principech a zásadách posuzování stupně závislosti

Súhrn

Článek seznamuje s principy a zásadami posuzování stupně závislosti pro potřeby příspěvku na péči dle zákona o sociálních službách z ledna 2012 v rámci systému Health Technology Assessment (HTA). Závislost na pomoci jiné fyzické osoby je definována jako stav, kdy osoba z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu potřebuje každodenní pomoc nebo dohled nebo mimořádnou péči při zákonem předepsaném počtu základních životních potřeb. Posuzování stupně závislosti je od ledna 2012 určeno osmi zákonnými principy a dvanácti zásadami posuzování funkčního dopadu na dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav. Principy a zásady posuzování zdravotního stavu pro účely stupně závislosti představují tak první krok k využití systému HTA v posudkovém lékařství, a to ve smyslu rozhodování a posuzování zdravotního stavu pro účely sociálního zabezpečení. Současně dává tento systém možnost na základě objektivních parametrů jasně kvantifikovat a predikovat výši nepřímých (sociálních) nákladů jednotlivých onemocnění a zdravotních postižení.

Klíčová slova:
lékařská posudková služba, stupeň závislosti, nepřímé náklady

Posudková kategorie stupeň závislosti

Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění zákona č. 366/2011 Sb., upravuje od ledna 2012 nově podmínky poskytování pomoci a podpory fyzickým osobám v nepříznivé sociální situaci prostřednictvím sociálních služeb a příspěvku na péči, podmínky pro vydání oprávnění k poskytování sociálních služeb, výkon veřejné správy v oblasti sociálních služeb, inspekci poskytování sociálních služeb a předpoklady pro výkon činnosti v sociálních službách a předpoklady pro výkon povolání sociálního pracovníka. Podmínky nároku na příspěvek na péči upravuje ustanovení § 7 zákona o sociálních službách. Příspěvek na péči se poskytuje osobám závislým na pomoci jiné fyzické osoby. Výše příspěvku na péči závisí nejen na stupni závislosti, ale rovněž na věku, tj. zda jde o osobu do 18. let věku nebo starší 18. let věku (1,2). V systému sociálních služeb lékařská posudková služba posuzuje posudkovou kategorii stupeň závislosti dle § 8 zákona o sociálních službách. Při posuzování stupně závislosti se nově od ledna 2012 hodnotí schopnost zvládat 10 základních životních potřeb: mobilita, orientace, komunikace, stravování, oblékání a obouvání, tělesná hygiena, výkon fyziologické potřeby, péče o zdraví, osobní aktivity, péče o domácnost. Desátá základní životní potřeba - péče domácnost se nehodnotí u osob do 18 let věku (3,4,5).

Hodnocení disability

Nový způsob posuzování stupně závislosti a hodnocení základních životních potřeb je založen na využití principů Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) a zároveň jeho základem jsou oblasti testu Activity of Daily Living (ADL). Dle hodnocení ADL není rozhodující dílčí míra zlepšení zdatnosti, ale především funkční zdatnost ve smyslu sebeobsluhy a soběstačnosti, aktivity a participace (6,7,8,9). Základním vstupním kritériem do systému posuzování stupně závislosti je prokázání dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Pro účely zákona o sociálních službách je dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav definován jako zdravotní stav, který podle poznatků lékařské vědy trvá nebo má trvat déle než jeden rok, a který omezuje funkční schopnosti nutné pro zvládání základních životních potřeb. Při posuzování stupně závislosti se hodnotí funkční dopad dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu na schopnost zvládat 10 základních životních potřeb.

Podrobnosti posuzování ve vztahu ke schopnosti zvládat úkony péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti jsou uvedeny v prováděcím právním předpise, kterým je vyhláška MPSV ČR č. 391/2011 Sb., jíž se mění vyhláška č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů, s účinností od 1. ledna 2012. V příloze č. 1 vyhlášky se vymezuje deset základních životních potřeb prostřednictvím sedmdesáti pěti příslušných aktivit, které charakterizují základní životní potřeby a mají každodenní, průřezový charakter napříč věkovým spektrem posuzovaných osob (10).

Schopnost osoby zvládat základní životní potřeby se pro účely stanovení stupně závislosti hodnotí podle aktivit, které jsou pro jednotlivé základní životní potřeby stanoveny v příloze k vyhlášce. Schopnost osoby zvládat základní životní potřeby pro účely stanovení stupně závislosti se hodnotí v přirozeném sociálním prostředí a s ohledem na věk fyzické osoby.

Při hodnocení schopnosti osoby zvládat základní životní potřeby se hodnotí:

• a) tělesné struktury,
• b) tělesné funkce duševní, mentální, smyslové, oběhové, dechové, hematologické, imunologické, endokrinologické, metabolické, zažívací, vylučovací, neuromuskuloskeletální, včetně hrubé a jemné motoriky, a funkce hlasu, řeči a kůže, a to ve vztahu k rozsahu a tíži poruchy funkčních schopností.

Při hodnocení schopnosti zvládat základní životní potřeby se posuzuje, zda z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu je rozsah duševních, mentálních, tělesných a smyslových funkčních schopností dostatečný k pravidelnému zvládání základní životní potřeby a zda je fyzická osoba schopna rozpoznat, provést a zkontrolovat správnost zvládnutí základní životní potřeby. Přitom se přihlíží, zda jde o zdravotní postižení trvale ovlivňující funkční schopnosti, ke znalostem, k výsledku rehabilitace a k adaptaci na zdravotní postižení. U osob, u nichž průběžně dochází ke zhoršování a zlepšování zdravotního stavu, by sledované období rozhodné pro posouzení závislosti mělo trvat zpravidla jeden rok; funkční schopnost zvládat základní životní potřebu se v takovém případě stanoví tak, aby odpovídala převažujícímu rozsahu schopnosti ve sledovaném období.

Za neschopnost zvládání základní životní potřeby se považuje stav, kdy porucha funkčních schopností dosahuje úrovně úplné poruchy nebo poruchy těžké, kdy i přes využívání zachovaných potenciálů a kompetencí fyzické osoby a využívání běžně dostupných pomůcek, prostředků, předmětů denní potřeby nebo vybavení domácnosti, veřejných prostor nebo s využitím zdravotnického prostředku nelze zvládnout životní potřeby v přijatelném standardu. Za neschopnost zvládání základní životní potřeby se považuje rovněž stav, kdy režim nařízený odborným lékařem poskytujícím specializované zdravotnické služby neumožňuje provádění základní životní potřeby v přijatelném standardu.

Osm principů posuzování stupně závislosti

Zákon o sociálních službách obsahuje 8 principů, ze kterých musí každé posouzení občana s disabilitou vycházet:

1. Schopnost zvládat základní životní potřebu péče o zdraví se hodnotí ve vztahu ke konkrétnímu zdravotnímu postižení a režimu stanovenému ošetřujícím lékařem;
2. Schopnost zvládat základní životní potřebu péče o domácnost se nehodnotí u osob do 18 let věku;
3. Při hodnocení schopnosti zvládat základní životní potřeby se hodnotí funkční dopad dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (DNZS) na schopnost zvládat základní životní potřeby; přitom se nepřihlíží k pomoci, dohledu nebo péči, která nevyplývá z funkčního dopadu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu;
4. Pro uznání závislosti v příslušné základní životní potřebě musí existovat příčinná souvislost mezi poruchou funkčních schopností z důvodu DNZS a pozbytím schopnosti zvládat základní životní potřebu v přijatelném standardu;
5. Funkční schopnosti se hodnotí s využíváním zachovaných potenciálů a kompetencí fyzické osoby a využíváním běžně dostupných pomůcek, prostředků, předmětů denní potřeby nebo vybavení v domácnosti, veřejných prostor nebo s využitím zdravotnického prostředku;
6. U osob do 18 let věku se při hodnocení schopnosti zvládat základní životní potřeby a při hodnocení potřeby mimořádné péče porovnává rozsah, intenzita a náročnost péče, kterou je třeba věnovat posuzované osobě se zdravotním postižením, s péčí, kterou je třeba věnovat zdravé fyzické osobě téhož věku;
7. Při stanovení stupně závislosti u osoby do 18 let věku se nepřihlíží k potřebě péče, která vyplývá z věku osoby a tomu odpovídajícímu stupni biopsychosociálního vývoje;
8. Mimořádnou péčí se rozumí péče, která svým rozsahem, intenzitou nebo náročností podstatně přesahuje péči poskytovanou osobě téhož věku.

Dvanáct zásad posuzování funkčního dopadu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu

Vyhláška č. 505/2006 Sb. ve znění vyhlášky č. 391/2011 Sb. obsahuje 12 zásad posuzování funkčního dopadu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu:

1. Hodnocení schopnosti osoby zvládat základní životní potřeby obsahuje hodnocení jednotlivých aktivit, které jsou pro jednotlivé základní životní potřeby vymezeny v příloze vyhlášky;
2. Hodnocení schopnosti osoby zvládat základní životní potřeby v přirozeném sociálním prostředí a s ohledem na věk fyzické osoby;
3. Hodnocení tělesných struktur a tělesných funkcí ve vztahu k rozsahu a tíži poruchy funkčních schopností (duševní, mentální, smyslové, oběhové, dechové, hematologické, imunologické, endokrinologické, metabolické, zažívací, vylučovací, neuromuskuloskeletální, včetně hrubé a jemné motoriky, a funkce hlasu, řeči a kůže);
4. Vymezení neschopnosti zvládání základní životní potřeby jako stavu, kdy porucha funkčních schopností dosahuje úrovně úplné poruchy nebo poruchy těžké, kdy i přes využívání „facilitačních pomůcek a prostředků“ nelze zvládnout životní potřeby v přijatelném standardu;
5. Stanovení, že za neschopnost zvládání základní životní potřeby se považuje rovněž stav, kdy režim nařízený odborným lékařem poskytujícím specializované zdravotnické služby neumožňuje provádění základní životní potřeby v přijatelném standardu;
6. Hodnocení, zda z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu je rozsah duševních, mentálních, tělesných a smyslových funkčních schopností dostatečný k pravidelnému zvládání základní životní potřeby;
7. Hodnocení, zda je fyzická osoba schopna rozpoznat, provést a zkontrolovat správnost zvládnutí základní životní potřeby;
8. Přihlížení, zda dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav trvale ovlivňuje funkční schopnosti, k výsledku rehabilitace a k adaptaci na zdravotní postižení;
9. Hodnocení stavů u nichž průběžně dochází ke zhoršování a zlepšování, kdy funkční schopnost zvládat základní životní potřebu se stanoví tak, aby odpovídala převažujícímu rozsahu schopnosti ve sledovaném období;
10. Stanovení, že neschopnost zvládat aspoň jednu z aktivit, která je pro schopnost zvládat základní životní potřebu vymezena v příloze vyhlášky, zakládá neschopnost zvládat příslušnou základní životní potřebu, a to bez ohledu na příčinu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu;
11. Stanovení odchylek v postupu u osob 1–18 let věku;
12. Při hodnocení základních životních potřeb pro účely stanovení stupně závislosti se základní životní potřeby, u nichž bylo zjištěno, že je osoba z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat, sčítají.

Tento systém posuzování stupně závislosti pomocí osmi zákonných principů a dvanácti zásad hodnotících funkční dopad dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu přináší nástroj jak ke kvantifikaci a kategorizaci stupně závislosti zdravotně postižených, tak k jednodušší a objektivnější metodice počítání nepřímých (sociálních) nákladů jednotlivých onemocnění/zdravotních postižení. Přímé náklady na jednotlivá onemocnění (obzvláště ta vysoce invalidizujícící – nemoci pohybového aparátu a neurodegenerativní onemocnění), které se realizují převážně z prostředků veřejného zdravotního pojištění, totiž nezahrnují celkový dopad těchto zdravotních komplikací na prostředky veřejných financí. V České republice prozatím chybí jednotná objektivní metodika, která by umožňovala jasnou kvantifikaci právě těchto nepřímých (sociálních) nákladů. Přínos konkrétních léčebných/preventivních intervencí pak vedle zlepšení kvality života pacientů může spočívat právě v oblasti úspor sociálních nákladů, které díky tomuto systému posuzování mohou být snadněji vyčíslitelné a definovatelné na základě zdravotního stavu konkrétní osoby. Následné posuzování/hodnocení zdravotních intervencí/ /technologií (HTA) poskytuje tak zahrnutím nepřímých (sociálních) nákladů komplexnější náhled na konkrétní intervenci v kontextu zdravotního onemocnění/postižení (11, 12).

Závěr

Závislost na pomoci jiné fyzické osoby je definována jako stav, kdy osoba z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu potřebuje každodenní pomoc nebo dohled nebo mimořádnou péči při zákonem předepsaného počtu základních životních potřeb. Posuzování stupně závislosti je od ledna 2012 určeno osmi zákonnými principy a dvanácti zásadami posuzování funkčního dopadu na dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav. Principy a zásady posuzování zdravotního stavu pro účely stupně závislosti představují tak krok k využití systému Health Technology Assessment v posudkovém lékařství, a to ve smyslu rozhodování a posuzování zdravotního stavu občanů s disabilitou pro účely sociálního zabezpečení (prostřednictvím objektivního a positivního vyčíslení těchto nepřímých, sociálních nákladů). Současně však postup dle HTA musí u posuzovaných v sociálním zabezpečení přihlížet k zachování kvality jejich života.

doc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D.

Odbor posudkové služby MPSV

Na Poříčním právu 1

128 00 Praha 2

E-mail: Libuse.Celedova@mpsv.cz