Obezita – protektívny faktor u dialyzovaných pacientov?

Obesity - a protective factor in dialysis patients?

Obesity in the general population is considered to be a risk factor for the development of cardiovascular diseases and malignant tumour diseases as well as a risk factor for other vascular risk factors (angiometabolic X syndrome, type 2 diabetes, dyslipidaemia, hypertension, hyperuricemia etc.) Last but not least, obesity is also a risk factor for other diseases such as sleep apnoea syndrome, osteoarthritis, gout and non-alcoholic fatty liver disease. However, according to existing studies, among the group of dialysis patients obesity appears to be paradoxically a protective factor in the development of cardiovascular diseases. This phenomenon in dialysis patients is referred to as a “risk factor paradox”. Nevertheless, studies which disprove the protective effect of obesity in dialysis patients exist. This article provides an overview of the obesity’s position in dialysis patients in existing studies.

Key words:
obesity, chronic kidney disease, dialysis patients, „risk factor paradox“

Autori: D. Ližičárová; E. Hirnerová; B. Krahulec; Ľ. Gašpar; M. Kučera; Z. Bartošová
Pôsobisko autorov: II. Interná klinika Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice Bratislava, Prednosta: doc. MUDr. Ľudovít Gašpar, CSc.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2012; 92(5): 264-266
Kategória: Of different specialties

Súhrn

Obezita je vo všeobecnej populácii považovaná jednak za rizikový faktor kardiovaskulárnych chorôb a zhubných nádorových chorôb, jednak za rizikový faktor iných rizikových vaskulárnych faktorov (angiometabolický syndróm X, diabetes mellitus 2. typu, dyslipidémia, artériová hypertenzia, hyperurikémia atď.) a napokon za rizikový faktor ďalších chorôb ako syndrómu spánkového apnoe, osteoartrózy, dny a nealkoholovej tukovej choroby pečene. V skupine dialyzovaných pacientov sa však podľa doterajších štúdií obezita javí byť paradoxne protektívnym faktorom z hľadiska rozvoja kardiovaskulárnych ochorení. Tento fenomén u dialyzovaných pacientov v literatúre figuruje pod názvom „risk factor paradox“. Objavili sa však i štúdie, ktoré takéto postavenie obezity u dialyzovaných pacientov vyvracajú. Článok sa zaoberá prehľadom doterajších prác týkajúcich sa postavenia obezity u dialyzovaných pacientov.

Kľúčové slová:
obezita, chronické ochorenie obličiek, dialyzovaní pacienti, „risk factor paradox“

Úvod

Obezita je chronické progresívne ochorenie charakterizované akumuláciou tuku s mnohopočetnými orgánovošpecifickými patologickými následkami, ktoré významne ovplyvňujú ako morbiditu, tak aj kvalitu a dĺžku života obézneho jedinca (27). U dospelých je obezita definovaná ako hodnota body mass indexu (BMI) 30 kg/m² a viac. U detí a adolescentov sa nadhmotnosť a obezita hodnotí na základe percentilových grafov, kde nadhmotnosť je definovaná ako hodnota BMI pre daný vek dieťaťa nad 90 percentilom (32).

Obezita v súčasnosti dosahuje globálnych epidemických rozmerov v dospelej i detskej populácii. Za posledné tri dekády narástla v USA do alarmujúcich čísel. Prevalencia obezity tu od roku 1960 do roku 2004 vzrástla z 13 % na 32 %. Predpokladá sa, že v roku 2015 bude 75 % dospelých trpieť nadhmotnosťou alebo obezitou a 41 % bude obéznych (41).

V porovnaní so všeobecnou populáciou, obezita u pacientov zaradených do chronického dialyzačného programu sa javí byť paradoxne protektívnym faktorom. Obézni dialyzovaní pacienti majú i napriek komorbiditám nižšie riziko mortality než pacienti s normálnymi a nižšími hodnotami BMI (18). Objavila sa dokonca štúdia, podľa ktorej i extrémne vysoké hodnoty BMI u dialyzovaných pacientov sú asociované s lepším prežívaním pacientov. Táto skutočnosť sa potvrdila u belochov, Afrických Američanov, Hispáncov, nie však u Áziatov. Vyššie hodnoty BMI boli asociované s redukciou počtu hospitalizácií a znížením mortality zo všetkých príčin (20).U hemodialyzovaných pacientov s nižšou hmotnosťou bol naopak pozorovaný nárast mortality (2), ktorý pravdepodobne súvisí s ich horšou nutríciou (18).

Obezita ako rizikový faktor kardiovaskulárnych chorôb (chorôb srdca a ciev)

Obezita je vo všeobecnej populácii považovaná jednak za rizikový faktor kardiovaskulárnych (KV) chorôb (chorôb obehového systému) a zhubných nádorových chorôb, jednak za rizikový faktor iných rizikových vaskulárnych faktorov (angiometabolický syndróm X, diabetes mellitus 2. typu, dyslipidémia, artériová hypertenzia, hyperurikémia atď.) a napokon za rizikový faktor ďalších chorôb, ako syndrómu spánkového apnoe, osteoartrózy, dny, nealkoholovej tukovej choroby pečene (NAFLD) a i. (11–14). Obezita je tak hlavným rizikovým faktorom KV chorôb (chorôb srdcových ciev) ako je artériová (koronárna) choroba srdca, srdcové zlyhávanie, náhla srdcová smrť, predsieňová fibrilácia, a tým prispieva k redukcii celkového prežívania pacientov. Obezita je i rizikovým faktorom artériových (ischemických) chorôb aj v iných orgánových oblastiach (cerebrovaskulárne, extremitovaskulárne, renovaskulárne, genitálnovaskulárne, gastrointestinovaskulárne, hepatovaskulárne a ďalšie). Je taktiež rizikovým faktorom chronickej vénovej choroby dolných končatín, vénovej tromboembólie (VTE) i chorôb lymfových ciev (11–14).Vo všeobecnej populácii je tak obezita asociovaná s množstvom komorbidít (26) a vedie k zvýšenej morbidite i mortalite (38). Toto riziko pomáhajú znižovať bariatrické operácie, ktoré liečia nielen obezitu ale i ďalšie zložky metabolického syndrómu (39). Štúdia IDEA realizovaná i na Slovensku ukázala, že s vekom lineárne narastá obvod pásu. U fajčiarov bol prítomný celkovo nižší obvod pásu u oboch pohlaví (4). Vyššie hodnoty obvodu pásu sú asociované so signifikantným nárastom KV mortality dokonca u žien s normálnou hmotnosťou (44).

Obezita a choroby obličiek

Výsledky nedávnej metaanalýzy ukázali, že obezita je významným rizikovým faktorom rozvoja obličkových ochorení. Vo všeobecnej populácii s obezitou vzrastá riziko vzniku obličkových ochorení. Uvedená asociácia je výraznejšia u žien ako u mužov. Obezita taktiež vystupuje ako rizikový faktor progresie obličkových ochorení u pacientov s už prítomným chronickým ochorením obličiek (42). Zaujímavé výsledky vykazuje štúdia, podľa ktorej riziko vývoja konečného štádia obličkového ochorenia (End Stage Renal Disease, konečné štádium obličkového ochorenia = ESRD) vzrastá už pri vzostupe hodnoty BMI nad 25 kg/m² (17). Obezita má vplyv nielen na funkciu ale i na morfológiu obličiek. Typickým histologickým nálezom u morbídne obéznych pacientov (bez obličkového ochorenia v predchorobí) je glomerulomegália, zhrubnutie glomerulovej bazálnej membrány a redukcia jej plochy. Obdobné histologické zmeny sú popísané u pacientov s diabetickou nefropatiou (16). Množstvo ďalších štúdií poukazuje na vzájomný vzťah obezity a chronického ochorenia obličiek (5, 6, 9, 10, 15, 17, 19, 30, 36).

Obezita a dialyzovaní pacienti

Jednou z prvých štúdií, ktorá poukázala na fakt, že obezita u dialyzovaných pacientov nie je asociovaná s nárastom KV a celkovej mortality bola realizovaná vo Francúzku už v rokoch 1972–1978 (3). Od vtedy bolo publikovaných množstvo ďalších prác, ktoré prezentujú obezitu ako protektívny faktor z hľadiska celkového prežívania a rozvoja KV príhod (18, 20, 22, 28, 34). Tento fenomén v literatúre figuruje pod názvom „obesity paradox“ (25), u hemodialyzovaných pacientov je známy ako „risk – factor – paradox“ (7). Podobné paradoxné výsledky sú zaznamenané u pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním (43), chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (29) a nádorovými ochoreniami (31). Existujú však i štúdie, ktoré tento paradoxný vzťah nepotvrdzujú ba dokonca i vyvracajú (8).

Zaujímavé výsledky vykazuje štúdia, do ktorej bolo zahrnutých 54 535 hemodialyzovaných pacientov. U obéznych pacientov bolo zaznamenané zlepšené prežívanie a redukcia KV úmrtí. Morbídne obézni pacienti mali dokonca najnižšiu mortalitu. Na základe pozorovania zmien hodnôt BMI v čase sa dospelo k záverom, že prírastok na hmotnosti v čase u hemodialyzovaných pacientov má tendenciu poklesu úmrtnosti z KV príčin. Úbytok na hmotnosti naopak zhoršuje prežívanie pacientov. Záverom tejto štúdie možno povedať, že hmotnostný prírastok pozorovaný v čase je asociovaný s redukciou KV mortality u dialyzovaných pacientov nezávisle od nutričného stavu pacienta a jeho zmien v čase (22). V 5 ročnej kohortovej štúdii, do ktorej bolo zahrnutých celkovo 121 762 pacientov podrobených dialýze 3x do týždňa, boli sledované hodnoty BMI a sérového kreatinínu. Hodnoty BMI nad 45 a vyššie hodnoty sérového kreatinínu boli asociované s lepším prežívaním pacientov. U pacientov, u ktorých bol zaznamenaný úbytok hmotnosti so súčasným vzostupom hladiny sérového kreatinínu sa pozorovalo lepšie prežívanie v porovnaní s pacientami, u ktorých došlo k prírastku hmotnosti so súčasným poklesom hladín sérového kreatinínu. U dlhodobo hemodialyzovaných pacientov tak väčšia telesná hmotnosť daná vyšším zastúpením svalovej hmoty je asociovaná s lepším prežívaním pacientov. Prírastok svalovej hmoty so súčasným poklesom hmotnosti pacienta je benefitom z hľadiska prežívania pacienta v porovnaní s prírastkom hmotnosti a súčasnou stratou svalovej hmoty (24).

Valocikova a kol. vo svojej nedávno odpublikovanej práci hodnotí obezitu ako protektívny faktor z hľadiska vplyvu na srdcové a obličkové funkcie u pacientov s chronickým ochorením obličiek. Išlo o retrospektívnu analýzu realizovanú na Slovensku, do ktorej bolo zahrnutých 93 pacientov s chronickým ochorením obličiek v rozličných štádiách chronického obličkového zlyhávania (40). Agarwal et al. vo svojej štúdii uvádza, že hemodialyzovaní pacienti s nižšou hmotnosťou majú vyššiu prevalenciu hypertenzie, horšie kontrolovanú hypertenziu a väčší objem extracelulárnej tekutiny. U týchto pacientov bol zaznamenaný nárast mortality v priebehu prvých 2 rokov, čo však nie je vysvetľované krvným tlakom, kardiovaskulárnymi alebo inými s dialýzou súvisiacimi rizikovými faktormi (2). Vzájomný vzťah medzi zníženou nutríciou a vyššou prevalenciou kardiovaskulárnych ochorení u dialyzovaných pacientov je v literatúre označovaný ako „reverzná epidemiológia“. Príčiny tejto inverznej asociácie ešte stále nie sú objasnené (18, 21).

V súčasnosti je známa porovnávacia štúdia zameraná na prežívanie hemodialyzovaných a peritoneálne dialyzovaných pacientov. U hemodialyzovaných pacientov bolo pozorované nesignifikantne vyššie riziko mortality v porovnaní s peritoneálne dialyzovanými pacientami (37). Výsledok je tak v rozpore s podobnou porovnávacou štúdiou (hemodialyzovaní v.s. peritoneálne dialyzovaní pacienti), v ktorej z hľadiska prežívania profitovala z obezity práve skupina hemodialyzovaných pacientov (1). Podľa Ruffina et al. sú z hľadiska prežívania zvýhodnení práve peritoneálne dialyzovaní pacienti. Táto výhoda bola pozorovaná u mladých i starších pacientov, mužov i žien, diabetikov i nediabetikov, dokonca i u dlhodobo dialyzovaných pacientov (35).

Záver

Príčiny paradoxne lepšieho prežívania obéznych hemodialyzovaných pacientov ešte stále nie sú dostatočne prebádané. Do úvahy pripadá stabilnejší hemodynamický status, receptory tumor nekrotizujúceho faktora, neurohormonálne zmeny, endotoxín – lipoproteínová hypotéza a syndróm malnutričného – zápalového komplexu (malnutrition – inflammation complex syndrome) u obéznych pacientov (21). Ďalším vysvetlením je i fakt, že BMI je nepresným ukazovateľom obezity, neodlišuje svalovú a tukovú hmotu. Za zlepšené prežívanie dialyzovaných pacientov podľa niektorých štúdií zodpovedá práve svalovú hmota (24). Do budúcnosti sú nevyhnutné ďalšie štúdie, ktoré by odhalili skutočnú príčinu tohto paradoxne priaznivého vplyvu obezity u dialyzovaných pacientov, aby sme tak vedeli postaviť k otázke či liečiť alebo neliečiť obezitu a priaznivo tým zasiahnuť do komplexného liečebného procesu dialyzovaných pacientov.

MUDr. Daniela Ližičárová

II. interná klinika

LF UK a UN Bratislava

Mickiewiczova 13

813 69 Bratislava

Zdroje

1. Abbott, K.C., Glanton, C.W., Trespalacios, F.C. et al. Body mass index, dialysis modality, and survival: analysis of the United States Renal Data System Dialysis Morbidity and Mortality Wave II Study. Kidney Int. 2004, 65, p. 597–605.

2. Agarwal, R. Body mass index-mortality paradox in hemodialysis: can it be explained by blood pressure? Hypertension 2011, 58, p. 1014–1020.

3. Degoulet, P., Legrain, M., Reach, I. et al. Mortality risk factors in patients treated by chronic hemodialysis. Report of the Diaphane collaborative study. Nephron 1982, 31, p. 103–110.

4. Dukát, A., Lietava, J., Krahulec, B. a kol. IDEA–Prvé výsledky o prevalencii abdominálnej obezity na Slovensku. Via. pract. 2006, 3, s. 554–558.

5. Ejerblad, E., Fored, C.M., Lindblad, P. et al. Obesity and risk for chronic renal failure. J. Am. Soc. Nephrol. 2006, 17, p. 1695–1702.

6. Elsayed, E.F., Sarnak, M.J., Tighiouart, H. et al. Waist-to-hip ratio, body mass index, and subsequent kidney disease and death. Am. J. Kidney Dis. 2008, 52, p. 29–38.

7. Fleischmann, E.H., Bower, J.D., Salahudeen, A.K. Risk factor paradox in hemodialysis: better nutrition as a partial explanation. ASAIO J. 2001, 47, p. 74–81.

8. Foley, R.N., Parfrey, P.S., Sarnak, M.J. Epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. J. Am. Soc. Nephrol. 1998, 9, p. 16–23.

9. Foster, M.C., Hwang, S.J., Larson, M.G. et al. Overweight, obesity and the development of stage 3 CKD: the Framingham Heart Study. Am. J. Kidney Dis. 2008, 52, p. 39–48.

10. Fox, C.S., Larson, M.G., Leip, E.P. et al. Predictors of new-onset kidney disease in a community-based population. JAMA 2004, 291, p. 844–850.

11. Gavorník, P. Arteriológia a mikrocirkulatológia. In Gavorník, P. Všeobecná angiológia, 2. vyd., Bratislava: Univerzita Komenského, 2001: 268 (s. 81-187). ISBN 80-223-1608-3.

12. Gavorník P. Končatinovocievne ischemické choroby. B 2.1: 1-92. In: Gavorník P, Hrubiško M, Rozborilová E (eds). Diferenciálna diagnostika kardio-vaskulárnych, respiračných a hematologických ochorení. I. 1. vyd. Bratislava: Dr. Josef Raabe, 2010: 300. ISBN 978-80-89182-46-6.

13. Gavorník P. Manažment stabilnej angíny pektoris. Medikom 2011; 1(4): 12–14.

14. Gavorník P. Obliterujúce choroby artérií a končatinovocievna ischemická choroba. Nová klinicko-etiologicko-anatomicko-patofyziologická (CEAP) klasifikácia. Cardiology 2010; 19 (3): 201–213.

15. Gelber, R.P., Kurth, T., Kausz, A.T. et al. Association between body mass index and CKD in apparently healthy men. Am. J. Kidney Dis. 2005, 46, p. 871–880.

16. Goumenos, D.S., Kawar, B., Nahas, M. et al. Early histological changes in the kidney of people with morbid obesity. Nephrol. Dial. Transplant. 2009, 24, p. 3732–3738.

17. Hsu, C.Y., McCulloch, C.E., Irabarren, C. et al. Body mass index and risk for end-stage renal disease. Ann. Intern. Med. 2006, 144, p. 21–28.

18. Chazot, C., Gassia, J.P., Di Benedetto, A. et al. Is there any survival advantage of obesity in Southern European haemodialysis patients? Nephrol. Dial. Transplant. 2009, 25, p. 2871–2876.

19. Iseki, K., Ikemiya, Y., Kinjo, K. et al. Body mass index and the risk of development of end-stage renal disease in a screened cohort. Kidney Int. 2004, 65, p. 1870–1876.

20. Johansen, K.L., Young, B., Kaysen, G.A., Chertow, G.M. Association of body size with outcomes among patients beginning dialysis. Am. J. Clin. Nutr. 2004, 80, p. 324-332.

21. Kalantar-Zadeh, K., Block, G., Humphreys, M.H., Kopple, J.D. Reverse epidemiology of cardiovascular risk factors in maintenance dialysis patients. Kidney Int. 2003, 63, p. 793–808.

22. Kalantar-Zadeh, K., Kopple, J.D., Kilpatrick, R.D. et al. Association of morbid obesity and weight change over time with cardiovascular survival in hemodialysis population. Am. J. Kidney Dis. 2005, 46, p. 489–500.

23. Kalantar-Zadeh, K., Kopple, J.D. Relative contributions of nutrition and inflammation to clinical outcome in dialysis patients. Am. J. Kidney Dis. 2001, 38, p. 1343–1350.

24. Kalantar-Zadeh, K., Streja, E., Kovesdy, C.P. et al. The obesity paradox and mortality associated with surrogates of body size and muscle mass in patients receiving hemodialysis. Mayo Clin. Proc. 2010, 85, p. 991–1001.

25. Kumakura, H., Kanai, H., Aizaki, M. et al. The influence of the obesity paradox and chronic kidney disease on long-term survival in a Japanese cohort with peripheral arterial disease. J. Vasc. Surg. 2010, 52, p. 110–117.

26. Lavie, C.J., Milani, R., Ventura, H.O. Obesity and cardiovascular disease: risk factor, paradox, and impact of weight loss. J. Am. Coll. Cardiol. 2009, 53, p. 1925–1932.

27. Lean, M.E. Obesity: burdens of illness and strategies for prevention or management. Drugs Today 2000, 36, p. 773–784.

28. Leavey, S.F., McCullough, K., Hecking, E. et al. Body mass index and mortality in ‘healthier’ as compared with ‘sicker’ haemodialysis patients: results from the dialysis outcomes and practice patterns study (DOPPS). Nephrol. Dial. Transplant. 2001, 16, p. 2386–2394.

29. Marti, S., Munoz, X., Rios, J. et al. Body weight and comorbidity predict in COPD patients treated with oxygen therapy. Eur. Respir. J. 2006, 27, p. 689–696.

30. Munkhaugen, J., Lydersen, S., Wideroe, T.E., Hallan, S. Prehypertension, obesity and risk of kidney disease: 20-year follow-up of the HUNT I study in Norway. Am. J. Kidney Dis. 2009, 54, p. 638–646.

31. Navarro, W.H., Loberiza, F.R., Bajorunaite, R. et al. Effect of body mass index on mortality of patients with lymphoma undergoing autologous hematopoietic cell transplantation. Biol. Blood Marrow Transplant. 2006, 12, p. 541–551.

32. Odgen, C.L., Yanovski, S.Z., Carroll, M.D., Flegal, K.M. The epidemiology of obesity. Gastroenterology 2007, 132, p. 2087–2102.

33. Pinto-Sietsma, S.J., Navis, G., Janssen, W.M. et al. A central body fat distribution is related to renal function impairment, even in lean subjects. Am. J. Kidney Dis. 2003, 41, p. 733–741.

34. Port, F.K., Ashby, V.B., Dhingra, R.K. et al. Dialysis dose and body mass index are strongly associated with survival in hemodialysis patients. J. Am. Soc. Nephrol. 2002, 13, p. 1061–1066.

35. Rufino, J.M., García, C., Vega, N. et al. Current peritoneal dialysis compared with haemodialysis: medium-term survival analysis of incident dialysis patients in the Canary Islands in recent years. Nefrologia 2011, 31, p. 174–184.

36. Ryu, S., Chang, Y., Woo, H.Y. et al. Changes in body weight predict CKD in healthy men. J. Am. Soc. Nephrol. 2008, 19, p. 1798–1805.

37. Sanabria, M., Muñoz, J., Trillos, C. et al. Dialysis outcomes in Colombia (DOC) study: a comparison of patient survival on peritoneal dialysis vs hemodialysis in Colombia. Kidney Int. Suppl. 2008, 108, p. 165–172.

38. Souček, M. Metabolický syndrom. Vnitř. Lék. 2009, 55, s. 618–621.

39. Svačina, Š. Léčba obezity u metabolického syndrómu. Vnitř. Lék. 2009, 55, s. 622–625.

40. Valocikova, I., Valocik, G., Kristofova, B., Druzbacka, L. Obesity paradox and chronic kidney disease. Bratisl. Lek. Listy 2011, 112, s. 402–406.

41. Wang, Y., Beydoun, M.A. The obesity epidemic in the United States—gender, age, socioeconomic, racial/ethnic, and geographic characteristics. a systematic review and meta-regression analysis. Epidemiol. Rev. 2007, 29, p. 6–28.

42. Wang, Y., Chen, X., Song, Y., Cheskin, L.J. Association between obesity and kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Kidney Int. 2008, 73, p. 19–33.

43. Zamora, E., Lupón, J., Antonio, M. et al. The obesity paradox in heart failure: Is etiology a key factor? Int. J. Cardiol. 2011, Epub ahead of print.

44. Zhang, C., Rexrode, K.M., Dam, R.M. et al. Abdominal obesity and the risk of all-cause, cardiovascular and cancer mortality: sixteen years of follow-up in US women. Circulation 2008, 117, p 1658–1667.