Dříve vyslovená přání pacienta komentář k zákonné úpravě

Súhrn

Tento článek komentuje novou zákonnou úpravu dříve vyslovených přání pacientů. Podle Zákona o zdravotních službách lze respektovat jen takové prohlášení, které bude následovat po poučení lékařem v oboru praktické všeobecné lékařství. To na něj klade velké nároky. Navíc text zákona klade mnoho otázek, které nejsou v široké odborné diskuzi zodpovězeny. Také tím nepřispívá k právní jistotě pacientů a zdravotnických pracovníků.

Klíčová slova:
dříve projevená přání, dříve vyslovená přání, Zákon o zdravotních službách, zástupné rozhodování o pacientu.

Úvod

1. dubna 2012 nabyl účinnosti Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (dále jen Zákon o zdravotních službách). Jeho součástí je i § 36 Dříve vyslovená přání pacientů. Ten se snaží blíže upravit požadavek, který do českého právního řádu vneslo přijetí Konvence o biomedicíně 1. října 2001, především její devátý článek: „Bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání.“ Tedy již od roku 2001 bylo možné, aby se kterýkoliv občan tohoto státu vyslovil k postupům v situacích, kdy by nebyl přechodně, nebo trvale schopen o sobě rozhodovat. Od té doby uplynulo 11 roků, bez relevantní medicínské, společenské či politické diskuze. Projdeme-li literaturu za onu dobu, najdeme pouze několik časopiseckých článků. Až později k nim přibyly dvě monografie. Naproti tomu v Německu se o tomto nástroji (německy: Patientenverfügung) diskutovalo přes dvacet let.

Je také otázkou, kterou se však tento příspěvek nezabývá, kolik lékařů a jakým způsobem se s nástrojem dříve vyslovených přání již setkalo ve své praxi. Pokud je autorovi tohoto příspěvku známo, v České republice se na toto téma neuskutečnil žádný empirický výzkum. I toto by zcela jistě mohlo být inspirací k další práci.

Pokusme se nyní zamyslet nad přínosem a limity nynější právní úpravy.

Úplné znění nynější zákonné úpravy problematiky dříve vyslovených přání

Protože se stále nejedná o všeobecně známý text a také proto, abychom čtenáři usnadnili orientaci v argumentaci, přinášíme text § 36 Dříve vyslovená přání v jeho plném znění, který je platný od 1. dubna 2012.

§ 36 Dříve vyslovené přání

• (1) Pacient může pro případ, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, tento souhlas nebo nesouhlas předem vyslovit (dále jen „dříve vyslovené přání“).
• (2) Poskytovatel bude brát zřetel na dříve vyslovené přání pacienta, má-li ho k dispozici, a to za podmínky, že v době poskytování zdravotních služeb nastala předvídatelná situace, k níž se dříve vyslovené přání vztahuje, a pacient je v takovém zdravotním stavu, že není schopen vyslovit nový souhlas nebo nesouhlas. Bude respektováno jen takové dříve vyslovené přání, které bylo učiněno na základě písemného poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, a to lékařem v oboru všeobecné praktické lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče, s níž dříve vyslovené přání souvisí.
• (3) Dříve vyslovené přání musí mít písemnou formu a musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta. Součástí dříve vysloveného přání je písemné poučení podle odstavce 2. Platnost dříve vysloveného přání je 5 let.
• (4) Pacient může učinit dříve vyslovené přání též při přijetí do péče poskytovatelem nebo kdykoliv v průběhu hospitalizace, a to pro poskytování zdravotních služeb zajišťovaných tímto poskytovatelem. Takto vyslovené přání je zaznamenáno do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi; záznam podepíše pacient, zdravotnický pracovník a svědek; v tomto případě se nepostupuje podle odstavce 3.
• (5) Dříve vyslovené přání
  • a) není třeba respektovat, pokud od doby jeho vyslovení došlo v poskytování zdravotních služeb, k nimž se toto přání vztahuje, k takovému vývoji, že lze důvodně předpokládat, že by pacient vyslovil souhlas s jejich poskytnutím; rozhodnutí o nerespektování dříve vysloveného přání pacienta a důvody, které k němu vedly, se zaznamenají do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi,
  • b) nelze respektovat, pokud nabádá k postupům, jejichž výsledkem je aktivní způsobení smrti,
  • c) nelze respektovat, pokud by jeho splnění mohlo ohrozit jiné osoby,
  • d) nelze respektovat, pokud byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, započaty zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti.
• (6) Dříve vyslovené přání nelze uplatnit, jde-li o nezletilé pacienty nebo pacienty zbavené způsobilosti k právním úkonům“(3).

Komentář některých sporných míst

V této podkapitole budeme komentovat některá sporná místa výše uvedeného textu. Zde budeme vycházet z koncepce přístupu k dříve projeveným/vysloveným přáním tak, jak ji autor tohoto příspěvku vypracoval ve své monografii Dříve projevená přání pacientů (2).

Prvním sporným momentem je už samotná terminologie. Česká terminologie byla po celé desetiletí existence problému velmi různorodá. To svědčí na jedné straně o jisté, ale pochopitelné, bezradnosti, na druhou stranu je totéž ale také známkou snahy o jisté uchopení problému a zároveň tato pojmová pestrost naznačuje některé náhledy řešení. § 36 nese označení Dříve vyslovená přání. Tento název vychází z anglického znění Konvence o biomedicíně, kde nacházíme označení článku devět jako Previously expressed wishes (1). Tento text překládá český text Konvence o biomedicíně (4) jako dříve vyslovená přání. Tím se nynější znění zákona přímo odkazuje na text Konvence o biomedicíně. Je to správný postup, protože terminologie zná i např. označení „advance directives“, což lze přeložit jako směrnici nebo nařízení, a tím zdůraznit výsostnost rozhodování pacienta. To však nesouzní zcela s duchem Konvence o biomedicíně, která říká, že se na dříve vyslovená přání má brát zřetel. Zřetel je ovšem něco jiného, než striktní nařízení. V tom se evropský přístup liší od amerického a není dobré tyto dva přístupy zaměňovat.

Autorovi tohoto článku se však nejeví vhodné ani adjektivum „vyslovená“, byť přísně jazykově vzato se jedná o překlad z angličtiny, na němž by se zřejmě shodla většina překladatelů. Sloveso „vyslovit“ může být vnímáno v souvislosti s mluvením, se zvukovým projevem slova, běžný úzus pak už méně, i když nepatrně, vnímá „vyslovení se“ i jako slovo psané. Smyslem pacientova prohlášení je ovšem obsah sdělení a ne důraz na médium, které tento obsah nese. Je tudíž principiálně možné se vyslovit jakkoliv, nějak se „projevit“, gestem ruky, pohybem hlavy a podobně. Proto v názvu své monografie přináším název Dříve projevená přání, čímž se chce naznačit maximální otevřenost pro sdělení pacienta.

Odstavec 1 § 36 zní: „Pacient může pro případ, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, tento souhlas nebo nesouhlas předem vyslovit (dále jen „dříve vyslovené přání“)“. Tím se znovu text Zákona o zdravotních službách odkazuje k textu Konvence o biomedicíně, k jejímu devátému článku.

Odstavec 2 § 36 již přináší jistá upřesnění, která však nejsou přesná natolik, aby poskytovala nějaké bezpečnější vodítko jak pro pacienta, tak pro lékaře: „Poskytovatel bude brát zřetel na dříve vyslovené přání pacienta, má-li ho k dispozici, a to za podmínky, že v době poskytování zdravotních služeb nastala předvídatelná situace, k níž se dříve vyslovené přání vztahuje, a pacient je v takovém zdravotním stavu, kdy není schopen vyslovit nový souhlas nebo nesouhlas. Bude respektováno jen takové dříve vyslovené přání, které bylo učiněno na základě písemného poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, a to lékařem v oboru všeobecné praktické lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče, s níž dříve vyslovené přání souvisí“.

První otázka, kterou si v souvislosti s textem zákona můžeme položit, zní: Co znamená „brát zřetel“. Jistě principiální neodmítání pacientova přání. Takto označeno pouze poukazuje na jeden z limitů rozhodovacího pole lékaře. Znamená to, že lékař ve svém rozhodování přihlédne k pacientovu textu. To může být na jednu stranu vnímáno pořád paternalisticky, protože to není pacient, kdo nakonec má poslední slovo. Na druhou stranu to ovšem přináší možnost a koneckonců i požadavek interpretace pacientova textu. Za tímto požadavkem však není třeba hned vidět snahu pacientův text obejít a rozhodnout se bez ohledu na něj, což by bylo proti smyslu Zákona o zdravotních službách i Konvence o biomedicíně. Právě v nároku interpretace (která však není nikterak jednoduchým podnikem, to je třeba připomenout jak lékařům, tak pacientům) je možno diferencovaněji naplnit požadavek respektu k pacientovu textu, a tím také konkrétněji respektovat jeho autonomní rozhodnutí. Každý text totiž vzniká v konkrétních kontextech a vnímání textu bez respektu k jeho kontextům může zcela zásadně změnit jeho význam. To však výrazně zvyšuje procedurální nároky na rozhodování o pacientovi, jehož text má lékař respektovat.

Dalším momentem v tomto odstavci, který zve ke komentáři je podmínka „…má-li ho k dispozici“. Lékař tedy nemusí aktivně pátrat po tom, zdali nějaké pacientovo „dříve vyslovené přání“ existuje. Zákon nezřizuje nějaký nepřetržitě přístupný registr, kde by se mohl lékař kdykoliv přesvědčit o existenci nebo neexistenci nějakého pacientova prohlášení. V Německu se tato situace nejčastěji řeší doporučením vložit ke svým osobním dokladům určitou kartičku, kterou bude konkrétní zdravotník informován. Je tedy na pacientovi, jakým způsobem lékaři sdělí, že právě on si zřídil své „dříve vyslovené přání“. Řešením by skutečně mohlo být vložení právě oné kartičky k osobním dokladům, což by usnadnilo zdravotníkům orientaci, a zároveň zřízení onoho registru „dříve vyslovených přání pacientů“, i při vědomí všech komplikací, které s sebou přináší elektronické uchovávání dat a vzdálený přístup k nim. Registr by však zároveň mohl znamenat znemožnění užití institutu „dříve vyslovených přání“, protože ne každý člověk má přístup k internetu a dovedl by se v registru sám zaregistrovat.

Odstavec 2 přináší i další otázku, která se týká toho, že „v době poskytování zdravotních služeb nastala předvídatelná situace, k níž se dříve vyslovené přání vztahuje a pacient je v takovém zdravotním stavu, kdy není schopen vyslovit nový souhlas nebo nesouhlas.“ Zde totiž přístup ke slovu „předvídatelná“ může naprosto eliminovat význam institutu „dříve vyslovených přání“. Klade se zde principiální otázka, jak přesně v textu prohlášení předjímat situaci, kdy se mají opatření, která text obsahuje, aplikovat. Německé soudy vyžadují co nejpřesnější definování rozhodné situace. Pak však jediný údaj, který s textem pacientova prohlášení nesouzní, může zneplatnit celé pacientovo prohlášení. Při rozhodování soudních sporů postupují německé soudy výrazně pozitivisticky a není důvod si myslet, že by české soudy postupovaly jinak. To však znamená, že pacient musí ve formulaci svého textu maximálně přesně a co nejkonkrétněji popsat situaci, kdy má být jeho text aplikován. To mu na jednu stranu přináší s přesností zvyšující se jistotu o naplnění jeho přání, avšak jeden znepřesňující parametr může jeho text i zcela diskvalifikovat. I tento ukazuje, že z rozhodování o pacientovi nelze vyloučit samostatný úsudek lékaře a že nelze vnímat tento přístup jako paternalistický a jako takový ho odmítnout. Že se však lékař může rozhodnout jinak, než pacient předpokládal je jisté, není však nutné za tím hned vidět zlý úmysl a nedostatek respektu vůči pacientovi. Jistá interpretační volnost v přístupu lékaře k pacientovu textu musí být zachována právě proto, aby mohlo být pacientovo přání respektováno.

Také poslední věta druhého odstavce „bude respektováno jen takové dříve vyslovené přání, které bylo učiněno na základě písemného poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, a to lékařem v oboru všeobecné praktické lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče, s níž dříve vyslovené přání souvisí“ s sebou nese některé otázky. Těmito otázkami je především obsah písemného poučení a definování souvislosti textu s odborností lékaře, který má pacienta poučit. K první otázce je třeba zdůraznit, že lékař může poučit pacienta pouze o biomedicínských (tedy biologických) dopadech pacientova rozhodnutí. K jinému typu poučení není lékař – jako člověk vzdělaný v aplikované biologii člověka – metodologicky kompetentní. Nemůže tedy pacienta poučit o ničem, co se netýká biologické stránky pacientova života. Nicméně pacient nechodí k lékaři proto, aby se dověděl něco o biologii svého těla a jejích poruchách, ale proto, aby mohl spokojeně žít. Tedy lékař nemůže principiálně vědět nic o kvalitě života pacienta po aplikaci opatření vycházejících z pacientova textu. S tím si musí pacient poradit sám a je nutno upozornit, že převádění medicínských údajů do přirozeného světa všedního dne každého člověka je velmi náročné. Dalším problémem je otázka souvislosti textu pacientova prohlášení s odborností lékaře, který je má později aplikovat a který, dle nároku Zákona o zdravotních službách, má také pacienta před tím poučit. Česká medicína zná až extrémní množství lékařských oborů, mezi nimiž dochází k mnoha překryvům. Co když se jako pacient dostanu k lékaři poněkud vzdáleného oboru, než k tomu lékaři, kterému je spíše adresováno moje prohlášení? Bude vůbec někdo schopen se prohlásit za kompetentního k naplňování obsahu pacientova prohlášení?

Otázky přináší také odstavec třetí: „Dříve vyslovené přání musí mít písemnou formu a musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta. Součástí dříve vysloveného přání je písemné poučení podle odstavce 2. Platnost dříve vysloveného přání je 5 let.“ Požadavek písemné formy a úředně ověřeného podpisu má přispět k důvěryhodnosti dokumentu předkládaného zdravotníkům a jako takový je nutno ho přivítat. Nese s sebou otázku, jak by měl lékař postupovat, předložil-li by mu někdo text, který úředně ověřeným podpisem pacienta opatřen není. Znamenalo by to, že k takovému textu lékař přihlížet nemusí, nebo snad dokonce nemá? Analogicky můžeme uvažovat u přání, které je starší než pět let. Uvážíme-li jak hluboké je lidskoprávní a ústavní zakotvení institutu „dříve vyslovených přání“ musíme přiznat, že požadavek úředního ověření podpisu textu pacientova prohlášení může mnoha pacientům znemožnit přístup k tomuto nástroji autonomního rozhodování. To by však bylo nutno vnímat jako hluboký zásah do lidských práv každého člověka.

Jisté rozšíření možnosti zřídit si svoje „dříve vyslovené přání“ přináší odstavec čtvrtý § 36, „pacient může učinit dříve vyslovené přání též při přijetí do péče poskytovatelem nebo kdykoliv v průběhu hospitalizace, a to pro poskytování zdravotních služeb zajišťovaných tímto poskytovatelem. Takto vyslovené přání se zaznamená do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi; záznam podepíše pacient, zdravotnický pracovník a svědek; v tomto případě se nepostupuje podle odstavce 3“. To umožňuje pacientovi vyjádřit se ústně nebo jakkoliv jinak (proto také nabízený termín „dříve projevená přání“, vysvětlený výše). Analogicky jako u všech zásadních záznamů v lékařské dokumentaci je text pacientova prohlášení podepsán jím samým, zdravotnickým pracovníkem a svědkem. Pokud však budeme postupovat podle odstavce čtvrtého a nikoliv podle odstavce třetího, vypadává z textu čtvrtého odstavce záznam o poučení pacienta. To však dále rozšiřuje nejasnosti, které jsme v souvislosti s poučením pacienta uvedli výše.

Nyní se věnujme komentáři rozsáhlého pátého odstavce. V písmenu a) se dočítáme, že dříve vyslovené přání „není třeba respektovat, pokud od doby jeho vyslovení došlo v poskytování zdravotních služeb, k nimž se toto přání vztahuje, k takovému vývoji, že lze důvodně předpokládat, že by pacient vyslovil souhlas s jejich poskytnutím; rozhodnutí o nerespektování dříve vysloveného přání pacienta a důvody, které k němu vedly, se zaznamenají do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi“. Z textu lze vnímat implicitní východisko Zákona o poskytování zdravotních služeb, které podle našeho názoru tedy spočívá v biologickém pohledu na situaci pacienta. Tím se ovšem znovu vracíme k obsahovému rozměru poučení pacienta, jímž je informace o biologických dopadech jeho rozhodnutí. Interpretaci těchto dopadů na svůj život provádí pacient sám a to je také důvodem, proč je vyžadován jeho souhlas, tedy jejich pochopení. „Vývojem“ se pak myslí vývoj v medicíně jako v biologické vědě. Tím ovšem se významně redukuje kontextualita pacientova textu. Lze se důvodně domnívat, že pacient by si již nepřál postupovat podle svého textu také proto, že se změnilo něco jiného v jeho životě, než jeho biologické danosti. To však nemůže lékař jako biolog poznat. Důvody nerespektování pacientova textu mohou být také pouze biologické, které jsou nejsnáze ověřitelné. Vůbec, a to nejen na tomto místě, není zdůrazněna role vztahového zázemí pacienta. Tím, že ho zákon neřeší, zůstávají tyto aspekty nejasné a tedy v mnohém zhoršující přehlednost rozhodování.

Písmeno b) pátého odstavce „ nelze respektovat, pokud nabádá k takovým postupům, jejichž výsledkem je aktivní způsobení smrti“, je důležité v tom smyslu, že se snaží nějak vymezit proti aktivní eutanázii nebo proti zabití na požádání. Toto vymezení je však nedostatečné, protože nijak nevymezuje obsah slova „aktivní“, které je v diskuzích otázek o konci lidského života stěžejním.

U písmena c) „nelze respektovat, pokud by jeho splnění mohlo ohrozit jiné osoby“, se musíme ptát, zda přece jen nejsou jisté osoby naplněním pacientova prohlášení ohroženy. Tento bod však nelze naplnit, pokud nebudou mít ony potenciálně ohrožené osoby možnost vyjádřit se nějakým způsobem k aplikaci postupů popsaných v pacientově prohlášení. Tím se, možná nečekaně, rozšiřuje interpretační pole pacientova textu, které bylo doposud polem biomedicíny jako aplikované biologie. Ovšem to, jak procedurálně ošetřit tyto vztahy k dalším osobám obohacený kontext rozhodování o pacientu, zůstává nejasné. Je však nezbytně nutné přemýšlet i o sociálním rozměru rozhodování každého člověka a o každém člověku.

Nárok písmena d) „nelze respektovat, pokud byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti“ měl následovat hned po písmenu b), protože zde jde opět o obavy aktivního urychlení smrti. Zákonodárce se zde zřejmě snaží zabránit taktizování s dodáním textu pacientova prohlášení. Bez poznámky v písmenu d) by bylo možné, aby byl pacientův text dodán později, v době, kdy se bude provádět něco, co nelze bez následku smrti přerušit, čehož by se mohlo využít k jeho chtěnému/vynucenému usmrcení. Jak však postupovat v případě že se pacientu zavede PEG sonda a až poté se dodá prohlášení, které si zavedení takové sondy nepřeje a personál zároveň považuje odstranění PEG sondy za aktivní urychlení smrti pacienta?

Odstavec (6), „dříve vyslovené přání nelze uplatnit, jde-li o nezletilé pacienty nebo pacienty zbavené způsobilosti k právním úkonům“ říká, že u těch pacientů, o nichž může rozhodnout zákonný zástupce, se má lékař rozhodnout podle názoru zákonného zástupce. Může to znamenat dvojí. I v české legislativě můžeme vnímat narůstající tendenci nechat i v důležitých věcech o sobě rozhodovat nezletilé, což nyní odstavec šestý omezuje. Za druhé je však možné se domnívat, že zákonodárce uznává princip zástupného rozhodování i v jiných situacích, než je uvedeno v Zákoně o zdravotních službách. Nebylo by tedy vhodnější místo sestavování textu „dříve vysloveného přání“ ustanovit raději opatrovníka, který bude lékaři přirozenějším partnerem v rozhodování o pacientovi, než je pouhý text pacientova prohlášení? Domnívám se, že to by umožnilo vnímat život člověka, o kterém se rozhoduje, v mnohem širších souvislostech, než znění § 36 Zákona o zdravotních službách umožňuje.

Závěr

Zákon o zdravotních službách v § 36 o dříve vyslovených přáních pacientů upravuje problematiku nesystematicky a ponechává mnoho otevřených otázek, jejichž zodpovězení je na široké odborné, etické, právnické, politické a společenské diskuzi. Není proto divu, že je problematika v Zákoně o zdravotních službách pojednána tak parciálně. Tím však Zákon o zdravotních službách k přehlednosti a právní jistotě v této oblasti nepřispívá.

MUDr. ThLic. Jaromír Matějek, Ph.D., Th.D.

Univerzita Karlova v Praze

3. lékařská fakulta

Ústav etiky

Ruská 91

100 00 Praha 10

E-mail: jaromir.matejek@lf3.cuni.cz