Informovaný souhlas u seniorů v dlouhodobé péči

Súhrn

Písemný informovaný souhlas je pro většinu českých seniorů novinkou. Jsou popsány základní dvě strategie, které vůči nim uplatňují lékaři. Častější je podceňování rozhodovacích schopností seniorů, méně časté je naopak jejich přecenění. V prvním případě zůstává nemocný senior nepoučený a podpis informovaného souhlasu je formální. V druhém případě senior postrádá „dobrou radu“ a lékař je překvapen jeho aktivní rolí. Závažným a neřešeným problémem je nezpůsobilost některých nemocných seniorů k právním úkonům, nikoliv de iure, ale de facto.

Klíčová slova:
geriatrie, informovaný souhlas, dlouhodobá péče

Úvod

Rok 2012 byl Evropským parlamentem vyhlášen Rokem aktivního stárnutí a mezigenerační solidarity (4). I když je kladen důraz na zdravé stárnutí, neuškodí, když se v rámci daného diskurzu zamyslíme také nad těmi seniory, kteří jsou nemocní a kteří se setkávají a potýkají mj. s písemným informovaným souhlasem, který je pro ně mimořádnou a často nepochopitelnou novinkou.

Česká republika ratifikovala mezinárodní Úmluvu o biomedicíně v roce 2001 a odstartovala tak používání informovaného souhlasu. Rozpaky působila především jeho písemná forma. Nejprve nastalo živelné období, kdy si jednotlivá zdravotnická zařízení nebo i jednotliví lékaři jeho podobu sami vytvářeli. V roce 2007 však bylo vyhláškou č. 64 o zdravotnické dokumentaci stanoveno, co povinně musí být součástí písemného informovaného souhlasu (2). Jistě by bylo možné diskutovat řadu problémů, které souvisí s informováním nemocných (redukce ústního a konkludentně vyjádřeného souhlasu ve prospěch písemné formy, absence ústního poučení před podpisem příslušného dokumentu, obsáhlý výčet rizik, které pacienty děsí, apod.). My se však zaměřme na specifickou skupinu pacientů, tedy na seniory, kteří většinou nastalým změnám nerozumí, nebo o nich dokonce ani nevědí do chvíle, kdy vážně onemocní. V průběhu svého života, pokud byli nemocní, si totiž osvojili paternalistický způsob přístupu lékařů a mnozí z nich nechtějí nebo nejsou schopni převzít odpovědnost za rozhodování o svém zdravotním stavu. Nadále jsou, nikoliv neprávem, přesvědčeni o tom, že lékař ví vždy nejlépe, co je pro ně dobré, a ochotně se přizpůsobují jeho návrhům, resp. rozhodnutím. Tady ovšem mohou „narazit“, zejména v případě, že jejich zdravotní situace má více řešení a lékař zcela správně trvá na tom, aby se osobně rozhodli pro některou z variant. Problémy jsou násobeny i obtížemi, plynoucími z časté redukce kognitivních funkcí seniorů. I když jsou uvedené problémy lékařům, pečujícím o seniory, dobře známy, neexistuje žádné kvalifikované doporučení, jak se s nimi mají vypořádat. Zatím lze jen odhadovat základní dvě používané a dominantní strategie, které zde prezentuji proto, že by mohly být „odrazovým můstkem“ pro řádnou diskusi, která by měla vyústit v návrhy nejlepších možných řešení.

Strategie č. 1

Strategie č. l je a priori založena na podcenění rozhodovacích schopností seniorů. Lékaři spoléhají na tradici, že nemocní senioři ochotně a bez výhrad podepíší „cokoliv“. Ostatně i v období socialismu všichni čeští pacienti například podepisovali tzv. souhlas s operací (případně jiným invazivním zákrokem), který měl ovšem obecný charakter. To, že je teď písemný informovaný souhlas objemný, seniory sice překvapuje, ale vystačí si zpravidla s vlastním vysvětlením, že se „dnes všechno administrativně komplikuje“. Někteří lékaři „vynechávají“ nebo výrazně redukují ústní poučení seniora, které má vždy předcházet podpisu písemného informovaného souhlasu, jednak pro faktický nebo zástupný argument nedostatku času a dále i proto, že by to bylo „zbytečné“, protože by tomu senior „stejně nerozuměl“. Není vzácností, že lékař deleguje odebrání písemného informovaného souhlasu u hospitalizovaných seniorů na sestru, která nemocného požádá, aby formulář podepsal s prostým komentářem, že „to tak musí být“. Důsledkem takového všeobecného podcenění seniorů je jednak jejich faktická nepoučenost a jednak naprostý právní formalismus, který je ovšem napadnutelný a může mít i nepříjemnou soudní dohru. Současní senioři (65+) si však většinou nestěžují, ale až zestárnou reprezentanti mladších věkových kategorií, lze očekávat nárůst stížností. Jisté aktuální riziko představují osoby blízké, které mohou zpochybnit platnost písemného informovaného souhlasu svého seniora.

V kontextu obecného resp. převažujícího podceňování pak lékaře zpravidla překvapí, když je senior aktivní, vyptává se na podrobnosti, chce a je schopen projevit svou vůli, resp. participovat na rozhodování, co s ním bude dál. Vyslechla jsem, jak se pacientka 85+ chtěla dozvědět více o případných, a v písemném informovaném souhlasu napsaných, rizicích navrhovaného zákroku a dostala odpověď: „ Prosím Vás, to vůbec nečtěte, to se u nás ještě nikdy nestalo, aby měl někdo takové komplikace, to tam jenom musí být napsané!“ Ponechám stranou komentář k tomu, že rozhovor se konal v čekárně před dalšími osmi pacienty, tedy i přede mnou.

Někteří mladší lékaři odhadují kognitivní funkce seniorů „podle vrásek a zevnějšku“ a nepředpokládají schopnost jejich osobního angažmá. V takových případech dochází na jejich straně nejen k překvapení, ale i projevům podrážděnosti. Pacienti z řad seniorů pak prožívají nejrůznější formy rozlady. Vzájemné disharmonie až nedorozumění jsou zbytečná a lze jim předejít.

Strategie č. 2

Tato strategie naopak přeceňuje stávající seniory a uplatňují ji lékaři, kteří jsou přesvědčeni o funkčnosti plného partnerství vždy a všude. Nemocného seniora obšírně poučí a nechají mu prostor pro osobní rozhodování. To je samozřejmě chvályhodné a v souladu se současnou legislativou. Problém tkví v tom, že nemocný senior, uvyklý jednoznačným doporučením, neví, jak by se měl rozhodnout. Současně se bojí zeptat lékaře, tedy nezpochybnitelné autority. Někteří se přece jen osmělí a žádají lékaře o jeho názor, který by jim v nesnadné situaci pomohl. Odpovědí je jim dobrá a vítaná rada (typu „já na Vašem místě bych udělal …“), nebo strohé konstatování: „to je Vaše věc“. V druhém případě je situace zaskočeného seniora nejen obtížná, ale i vlastními silami neřešitelná. Ať zvolí jakoukoliv z nabízených variant, později si může vyčítat, že dal přednost „té špatné“. Jindy není na výběr, ale rizika jsou četná a on se jich bojí tolik, že třeba i „odmítne podepsat“. Bez právoplatného projevu vůle (souhlasu), ale lékař nemůže pokračovat v léčbě.

Problémy se získáváním informovaného souhlasu u nemocných seniorů

Zbývá upozornit na značné problémy, které působí získávání informovaného souhlasu od těch seniorů, kteří se nacházejí ve stádiích rozvíjející se demence. Ti jsou totiž de iure plně způsobilí k právním úkonům, de facto však nikoliv. Jistě je třeba rozlišovat kognitivní schopnosti takových seniorů ad hoc, což je praktické, ale z právního hlediska sporné. V uvedených případech je opravdu každá rada drahá, neboť ani právníci nemají jednotný názor na to, jaké nejlepší možné řešení by lékaři měli zvolit. Shoda panuje pouze v tom, že pokud je nemocný senior ještě schopen vyjádřit svou vůli a lze důvodně předpokládat, že časem tuto schopnost ztratí, měl by být vyzván k tomu, aby včas určil osobu, na kterou tím deleguje svá práva (1). Tuto skutečnost, týkající se delegování svých zákonných práv na jinou osobu, je třeba pečlivě zaprotokolovat.

Nemocní senioři jsou opakovaně charakterizováni jako křehcí pacienti. A právě různý stupeň křehkosti by bylo žádoucí brát v úvahu jednak při ústním poučení, jednak v procesu jejich nelehkého rozhodování. To se sice týká i nemocných mladších věkových kategorií, specifikum těch dříve narozených tkví mj. v osvojeném modelu paternalismu. Faktem ale je, že se informovaný souhlas používá v ČR teprve cca 10 let a lze předpokládat, že problémy budou výrazně menší až v dalších generacích, které si osvojí partnerský způsob vztahů mezi lékařem a nemocným.

Máme-li ale zlepšit současnou situaci, pak bychom měli akceptovat limity dnešních seniorů, dané „doznívajícím“ paternalismem. I v novém právním rámci je možné zvolit zlatou střední cestu a nejistým seniorům doporučit nejlepší možné řešení jejich zdravotní situace a tím jim naznačit žádoucí individuální volbu. Z praktických i etických důvodů se pak nabízí možnost uvažovat o tzv. vyjednávání, což je institut právně zakotvený například v německé legislativě. Jeho ekvivalentem byla někdejší (a ze zákona č. 20/1966 O zdraví lidu) odvozená praxe, totiž získat nemocného ke spolupráci a pro nejlepší možný léčebný postup. Cílem je přece poskytnout nemocnému náležitou léčbu a nikoliv „dokonalou“, ale smyslu zbavenou formu právních náležitostí. V této souvislosti je třeba litovat, že neproběhla a dosud chybí koncepční diskuse na téma: služba nebo péče? Všeobecná a dnes i v zákoně ukotvená favorizace zdravotnických služeb před péčí je problém, který prakticky tíží nejen seniory (3). S ohledem na tradici především oni očekávají především péči, která v sobě zahrnuje lidské pochopení pro stávající obtížnou a nepřehlednou situaci. Zejména ti, kteří žijí osaměle, opuštěně a nemají se třeba ani s kým poradit, zcela logicky nárokují nejen kvalitní zdravotnické sužby, ale také lidsky vstřícnou péči. Předpokládat, že v situaci nemoci bude každý pacient vždy rovnocenným partnerem (klientem) lékaře, je neuvážené. Vrcholné, formalizované a právně čisté partnerství oslabuje důvěru mezi lékařem a jeho pacientem a klientská forma poskytování zdravotnických služeb tento neblahý trend akceleruje.

Zpracováno v rámci projektu NT 11325 IGA MZ ČR: Dlouhodobá péče pro seniory: problematika kvality péče v institucích, kultury organizace a podpory důstojnosti starých křehkých pacientů.

Prof. RNDr. PhDr. Helena Haškovcová, CSc.

Fakulta humanitních studií UK

U kříže 8

158 00 Praha 5

E-mail: haskovcova@fhs.cuni.cz