Využití nepřímé radionuklidové uroflowmetrie

Súhrn

Radionuklidová uroflowmetrie patří do spektra radionuklidových vyšetřovacích metod využívaných v dětské nefro-urologické praxi. Cílem práce je prezentace výsledků hodnocení funkčních parametrů nepřímé radionuklidové uroflowmetrie u souboru pacientů s různými nefro-urologickými diagnózami.

Celkem bylo provedeno 310 vyšetření u 266 pacientů (67 chlapců a 199 dívek ve věku od 1,7 do 21 let, průměrný věk 10,6 roku), 28 z nich bylo vyšetřeno opakovaně. Všechny děti byly rozděleny do skupin podle diagnóz: vezikoureterální reflux (VUR), dysfunkční mikce, enuresis, stenóza uretry, stp. APN, rec. IMC a ostatní. Vyšetření nepřímou radionuklidovou uroflowmetrií (UFM) bylo provedeno v časovém rozmezí za 45–80 minut po skončení dynamické scintigrafie ledvin pomocí ^99mTc-MAG3 na planární gamakameře MB 9200 (Gamma Budapest) opatřenou paralelním HR kolimátorem. Data akvizice: dynamická studie -1frame/sec při celkové délce studie –180 sekund, matice 128 × 128, ZOOM dle velikosti dítěte. Hodnocení provedeno programem (Ostnucline) se zaměřením především na stanovení hodnot funkčních parametrů: volum naplněného močového měchýře, volum mikce, měchýřové reziduum, maximální průtok, průměrný průtok, trvání mikce, maximální UFM Index, průměrný UFM Index.

Ze 17 dětí se susp. VUR bylo zachyceno osm dětí s aktivním VUR. Ve skupině dětí po operaci VUR byla nejčastěji nalezena malá náplň močového měchýře. Stejně tak nízké volum naplněného močového měchýře bylo u poloviny dětí s enurézou. Pomalé průtoky mikce byly zaznamenány ve všech skupinách, nejčastěji u pacientů s dysfunkční mikcí. Větší močová rezidua po mikci byla u pacientů s recidivujícími IMC. V práci jsou diskutovány přednosti a limity metody.

Na základě našich zkušeností, i přes úskalí metody, nepřímá radionuklidová UFM může přinést řadu cenných informací vypovídajících o patologii mikce a vývodných cest močových. Vyšetření je jednoduché, bez nutnosti další aplikace radiofarmaka, využívající fyziologické podmínky plnění a spontánního vyprazdňování močového měchýře. Podmínkou vyšetření je spolupráce pacienta.

Klíčová slova:
nepřímá radionuklidová uroflowmetrie – funkční parametry – dětský věk

ÚVOD

Vyšetření vývodných cest močových je nedílnou součástí kompletního nefrologického a urologického vyšetření v dětském věku. Rovněž nukleární medicína vedle metod sonografie a radiologie nabízí radionuklidovou cystografii, a to přímou nebo nepřímou. Obě metody mají své přednosti a nevýhody, ale při správné indikaci přinášejí cenné informace o funkci dolních močových cest. V rutinní praxi je využívána více nepřímá radionuklidová uroflowmetrie (NR UFM). V naší práci prezentujeme výsledky hodnocení funkčních parametrů NR UFM u našeho souboru pacientů s různými nefrologickými diagnózami.

Soubor pacientů

Celkem bylo vyšetřeno 266 pacientů (67 chlapců a 199 dí-vek ve věku od 1,7 roku do 21 let, průměrný věk byl 10,6 roku, 28 z nich bylo vyšetřeno opakovaně. Pacienti byli rozděleni do skupin podle diagnóz: vezikoureterální reflux (VUR), dysfunkční mikce, enuresis, stenóza uretry, stp. akutní pyelonefritidě (APN), recidivující infekce močových cest (IMC), stp. urologických operacích a ostatní.

Metodika

Celkem bylo provedeno 310 vyšetření za 45–80 minut po skončení dynamické scintigrafie ledvin pomocí ^99mTc-MAG3 na planární kameře MB 9200 Gamma Budapešť opatřenou paralelním HR kolimátorem. V době mezi oběma vyšetřeními se pacient nesmí vymočit. Při vyšetření se využívá spontánního močení za normálního mikčního tlaku, při kterém dívky sedí na míse, chlapci močí ve stoje a malé děti sedí na nočníku před gamakamerou nastavenou ve svislé poloze snímající oblast zad (obr. 1). Po spuštění dynamické studie s parametry akvizice: 1 frame/sec, celkový čas 180 sekund, matice 128 × 128, ZOOM dle velikosti dítěte, se dítě vyzve k mikci. Studie trvá 3 minuty a dá se podle potřeby opakovat. Po vymočení se měří objem vymočené moči v odměrném válci. Akvizice mikční studie byla hodnocena programem Ostnucline.

Po sestrojení oblastí zájmu (ROIs) močového měchýře, jeho pozadí a obou ureterů a zadání vyloučeného močového objemu (ml), je provedeno matematické zpracování scintigrafických dat se získáním uroflowmetrických parametrů: náplň močového měchýře, močové reziduum, maximální a průměrná rychlost mikce, indexy maximálního a průměrného močového transportu. Jejich obvyklé hodnoty jsou uvedeny v tabulce 1. Normální nález na NR UFM je na obrázku 2.

VÝSLEDKY

Závěry hodnocení funkčních parametrů NR UFM v souboru pacientů rozdělených do skupin podle diagnóz jsou v tabulkách 2 a 3.

1. Normální nález byl zaznamenán u 140 dětí se stavem po APN a rec IMC (obr. 2).
2. Ze 17 dětí se susp.VUR bylo zachyceno osm dětí s aktivním VUR (obr. 3).
3. Ve skupině dětí po operaci VUR byla nejčastěji nalezena malá kapacita močového měchýře.
4. Stejně tak nízký objem naplněného močového měchýře měla polovina dětí s enurézou.
5. Pomalé průtoky mikce byly zaznamenány ve všech skupinách, nejčastěji u pacientů s dysfunkční mikcí (obr. 7).
6. Větší močová rezidua po mikci byla u pacientů s recidivujícími IMC.

DISKUZE

Nukleární medicína nabízí klinikům přímou a nepřímou radionuklidovou cystografii (uroflowmetrii) (1–4). Přímá metoda poskytuje informace jak o plnění, tak o vyprazdňování močového měchýře. Tuto techniku lze provádět i u nejmenších dětí, avšak s nutností katetrizace močového měchýře. Vhodné radiofarmakum – ^99mTc-DTPA (kyselina diethylenpentaoctová) nebo ^99mTechneciem značený koloid, popřípadě Pertechnetát (^99mTc-04) o aktivitě 20–40 MBq se aplikuje do 500 ml fyziologického roztoku. Množství připraveného fyziologického roztoku závisí na velikosti a věku dítěte. Studie začíná plnící fází s provedením dynamické studie, kdy s pomocí katetru je roztok s radiofarmakem instilován infuzní soupravou do močového měchýře s cílem zachytit pasivní VUR. Druhá fáze vyšetření představuje následnou dynamickou studii v průběhu vylučování močového měchýře s cílem detekovat aktivní VUR. Přestože tato technika spolehlivě detekuje VUR, přednost jako iniciální vyšetření při podezření na VUR má mikční radiocystoureterografie (MCUG). Tato RTG metoda, kromě detekce VUR, posoudí i anatomické poměry vývodných cest močových – např. s možností diagnostikovat chlopeň v zadní uretře u chlapců. Vzhledem k nižší radiační zátěži přímé radionuklidové cystografie v porovnání s rentgenovou MCUG, lze tuto techniku využívat především ke kontrolním vyšetřením po terapii VUR (2, 4).

NR UFM se provádí po dynamické scintigrafii ledvin bez katetrizace močového měchýře, a tudíž bez nebezpečí zavlečení infekce. Je to snadné, jednoduché vyšetření, bez nutnosti aplikace další radioaktivity, tedy z jedné aplikace radiofarmaka získáme dvě vyšetření (3, 5). Při této technice se využívá fyziologické naplnění močového měchýře v průběhu dynamické scintigrafie ledvin a spontánního vymočení za normálního mikčního tlaku. Jinak řečeno, dítě močí tak, jak je zvyklé. Podmínkou pro uskutečnění vyšetření je schopnost dítěte již udržovat čistotu a jeho vůle při vyšetření spolupracovat. Je však nutné počítat i s emočními faktory, které toto vyšetření mohou provázet a funkční parametry ovlivnit. U menších dětí je to spíše strach, u větších, zejména u dívek, pak stud. Rovněž přítomnost rodičů u menších dětí se na vyšetření může projevit jak pozitivně, tak negativně. Především některé autoritativní matky, které svoje „správné“ mikční návyky uplatňují při vyšetření, mohou celé vyšetření znehodnotit.

Samotná metoda má také své limity. Především detekuje pouze aktivní VUR. Ten nemusí být při močení vždy přítomen. Pokud zůstane určité množství aktivity v močovém měchýři, lze vyšetření vícekrát opakovat, a tedy je větší pravděpodobnost jeho zastižení (6). Stejný příklad je na obrázku 3 a 4. Senzitivita NR UFM je v literatuře udávána mezi 26–51 % (1), avšak je-li VUR v průběhu NR UFM zachycen, pak je 100% přítomen.

Pokud při vyšetření není zastižen, tak to neznamená, že pacient aktivní VUR nemá. Pravděpodobnost výskytu VUR je tedy cca 50 %. V našem souboru pacientů byl VUR zachycen cca u poloviny pacientů. Kromě stupně lze určit i množství refluktující moči (ml) (obr. 3 nebo 5).

NE UFM přináší funkční parametry upřesňující poruchy močového měchýře. Proto NR UFM je indikována především u chorob močového měchýře, u dívek s recidivujícími IMC při jinak normálním nálezu na sonografii a DMSA scanu ledvin, dále při suspekci na nestabilní močový měchýř a poruchy vyprazdňování. Lze ji využít k získání funkčních parametrů při mikci u dětí s již známou poruchou vylučování – např. u chlapců s chlopní v zadní uretře aj. Teprve na posledním místě pro diagnostiku VUR, kde senzitivita metody je prakticky 50%. Avšak získání dalších patologických funkčních parametrů při provedení NR UFM u pacientů s VUR přispívá k odhalení dysfunkčních mikcí, a to s vyšší senzitivitou 81 % (7).

V našem souboru pacientů s různými nefro-urologickými diagnózami byl normální nález na NR UFM především u pacientů po APN a recidivujících infekcí močového měchýře (obr. 2).

Orientačně vizuálně před vyšetřením posuzujeme původní náplň močového měchýře, zda je dítě připraveno k adekvátní mikci. Mnohdy dítě urguje mikci, která může mít souvislost s nízkou kapacitou močového měchýře, ale stejně tak i třeba neochotou dítěte čekat, až potřeba mikce se spontánně dostaví. Nejčastěji nízkou kapacitu močového měchýře jsme prokázali u dětí s enurézou. Rychlost mikce se odvíjí od původní náplně močového měchýře, nízké volum vede zákonitě k pomalé rychlosti mikce. V našem souboru pacientů jsme zachytili patologické funkční parametry rychlosti mikce relativně často, které mohou odpovídat následně urologicky potvrzené stenóze uretry (obr. 6) a častěji dysfunkční mikci (obr. 7). Naopak přeplněný močový měchýř vedoucí až k atonii má následek velké močové reziduum, popř. opět pomalou rychlost mikce. Častěji se s tím setkáváme u starších dětí, především u dívek a v našem souboru pacientů u dětí po APN.

Při NR UFM je tedy nutná spolupráce pacienta, který již udržuje čistotu, tedy lze toho vyšetření provádět nejdříve okolo 2. roku věku dítěte. Aby vyšetření zdárně proběhlo, je potřebný i klidný vstřícný přístup personálu s dobrým odhadem, zda nechat dítě při vyšetření v přítomnosti rodiče či nikoliv.

ZÁVĚR

Přes úskalí metody, NR UFM může přinést řadu cenných informací vypovídajících o patologii mikce a vývodných cest močových po provedení dynamické scintigrafie ledvin. Vyšetření je jednoduché, bez nutnosti katetrizace močového měchýře a další aplikace radiofarmaka, využívající fyziologické plnění a spontánního vyprazdňování močového měchýře. Podmínkou vyšetření je spolupráce pacienta.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Daniela Chroustová

Ústav nukleární medicíny 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 5, 128 08 Praha 2

e-mail: daniela.chroustova@vfn.cz