Co říkat pacientům o e-cigaretách?

Súhrn

Elektronické (e-) cigarety obvykle vypadají jako klasické cigarety nebo doutníky či pera a jejich popularita roste pod vlivem široké reklamy, že představují „bezpečné“ kouření, jsou účinnou podporou při odvykání kouření a redukci počtu kouřených cigaret a umožňují kouřit kdekoliv. Dosavadní vědecké poznatky však tato tvrzení nepodporují; naše znalosti o akutních a chronických účincích na zdraví kuřáků e-cigaret i exponovaných nekuřáků jsou nedostatečné. Je nezbytné organizovat seriózní výzkum pro hodnocení expozice toxickým látkám z e-cigaret a její riziko pro individuální i veřejné zdraví. Do doby, než bude potvrzeno, že e-cigarety skutečně představují zdravější alternativu kouření, musí být pokládány za další tabákový výrobek.

Klíčová slova:
e-cigarety – nikotin – toxiny – pasivní kouření – odvykání kouření

ÚVOD

Elektronické (e-) cigarety (ale i dýmky, doutníky) se začaly vyrábět koncem devadesátých let 20. století ve farmaceutické firmě Hon Lik, záhy v mnoha malých čínských manufakturách. Základem stále populárnější e-cigarety je tyčinka obsahující baterii, pomocí které se zahřívá tekutý obsah pevné nebo vyměnitelné cartridge; ten se mění na aerosol, který vdechuje uživatel. Původní náplň tvořil nikotin (ale mohou být i e-cigarety ne-nikotinové), rozpuštěný ve vodě a propylenglykolu a/nebo glycerinu. V posledních letech se přidávají četná aditiva pro zvýšení smyslové atraktivity: mentol, příchuti ovoce, cukroví, karamelu, alkoholu, kávy, koly aj. (9). Výroby se ujaly i velké tabákové společnosti, tvar i funkce elektronických výrobků se rychle mění: dioda, umístěná na konci, imituje zapálený konec tradiční cigarety, ve výrobcích 2. a 3. generace je možno náplň cartridge vlastnoručně doplňovat různými druhy roztoků (e-liquid), které nejnověji někteří uživatelé ještě nakapávají i na baterii („tank system“). Tím mění (zvyšují) její voltáž i podmínky zahřívání směsi a složení par, které kuřák vdechuje (13).

E-cigarety provází velká reklama, připomínající propagaci klasických cigaret v šedesátých až sedmdesátých 20. století. Kromě toho, že jsou e-cigarety prezentovány jako zcela nový styl chování moderního člověka, provázejí je tvrzení, že jsou:

• zdravějším způsobem kouření,
• neškodné pro okolí a proto použitelné kdekoliv,
• vhodné pro redukci kouření klasických cigaret,
• účinné při odvykání kouření.

Četné epidemiologické studie dokumentují, že většina kuřáků e-cigaret se s těmito argumenty téměř bezvýhradně ztotožňuje (9). Jsou ale tato tvrzení pravdivá?

BEZPEČNOST E-CIGARET JE RELATIVNÍ

Je pravda, že kuřák e-cigaret je exponován výrazně menšímu spektru i koncentracím chemických škodlivin než kuřák cigaret klasických. Nicméně zcela bezpečné elektronické cigarety nejsou, už jen proto, že jsou zdrojem nikotinu. Vzhledem k nízkým výrobním standardům v asijských manufakturách není zřejmé, zda nikotin je extrahován z tabáku nebo jde o farmaceutický preparát. Nevíme, zda tato látka vznikající v e-cigaretách zahříváním (při cca 40–65 °C) má v organismu stejné farmakodynamické a fyziologické účinky jako nikotin v kouři z klasických cigaret vznikající při spalování tabáku (při 600–900 °C). Obsah nikotinu ve vdechovaném aerosolu velmi často neodpovídá hodnotám deklarovaným výrobcem; byl prokázán i v tzv. ne-nikotinových cigaretách (10).

Akutní kardiovaskulární reakce organismu na expozici nikotinu (zvýšení tepové frekvence a krevního tlaku) je podobná u klasických i e-cigaret. Nikotin je při jakémkoliv podání potentní psychoaktivní droga, vyvolávající u většiny jejích konzumentů silnou závislost. Je pokládán za humánní teratogen, protože prochází placentární bariérou, ovlivňuje nepříznivě vývoj centrální nervové soustavy plodu (zejména dopaminergního a serotogenního systému) s pozdějšími klinickými manifestacemi poruch chování (10). Nikotin má významnou roli i v procesu karcinogeneze: Může poškodit genom, narušit buněčné metabolické procesy, podpořit růst a metastázy nádorových buněk. Prostřednictvím nikotinových acetylcholinových receptorů se aktivují některé fáze karcinogenního procesu a/nebo ruší účinnost terapie (11).

Nikotin je také silně toxický, letální dávka pro dospělého je odhadována na 30–60 mg, pro dítě 10 mg. Riziko otravy je spojeno s dostupností vyměnitelné cartridge. Má obvykle objem 5, 10, či 20 ml, přičemž v jednom ml tekutiny bývá 0 – 20 – 36 mg nikotinu; tzn., že i v nejmenší náplni může být smrtelná dávka nikotinu (100 a více mg). Ohroženy jsou zejména malé děti (ingesce, transdermální prostup obsahu náplně) (4). Riziko transdermální expozice představuje i kapání liquidu na baterii. Případy náhodných otrav se množí: Počet konzultací na toxikologických linkách v USA vzrostl během posledních 4 let o více než 200 % (5).

Propylenglykol má sice široké použití zejména v kosmetice a farmakologii, nicméně působí dráždění očí a horních cest dýchacích. Akutní intoxikace vzniká ojediněle, hlavně při náhodném požití dětmi; symptomy signalizují respirační a renální poruchy, jsou přítomny hypotenze, arytmie, tromboflebitidy. Ve směsi se vzduchem může být výbušný (2). Při zahřívání dává vznik různým nízkomolekulárním toxickým (toluen, p,m-xylen, o-metylbenzaldehyd, akrolein), i karcinogenním (acetaldehyd, formaldehyd) uhlovodíkům; vzniká také propylen oxid, pokládaný za karcinogen třídy 2B (8). Při vyšší teplotě dosahované zvýšením voltáže bateriového článku jsou koncentrace karcinogenních uhlovodíků ve vdechovaném aerosolu obdobné jako u klasických cigaret (13). Bezprostředně po vykouření e-cigarety bývá signifikantně zvýšena rezistence v dýchacích cestách a v expirovaném vzduchu byl nižší obsah NO. Prolongovaná expozice propylen glykolu v průmyslových podmínkách poškozovala centrální nervový systém a slezinu (10).

Novější studie prokázaly, že kuřák e-cigaret vdechuje i karcinogení nitrosaminy (NNK, NNN, NAT), měřitelná množství kovů (cín, olovo, měď, kadmium, chrom), nanočástice stříbra (8). Hodnoty niklu byly v aerosolu z e-cigaret 2–100krát vyšší než v klasických cigaretách Marlboro (19). Také množství respirabilních prašných částic (PM_2,5) byla v parách vdechovaných kuřákem e-cigaret stejná nebo dokonce větší než v kouři z klasických cigaret. Předpokládá se, že 20–27 % z inhalovaného množství prachu se dostane do oběhového systému a jeho prostřednictvím do různých orgánů (20).

V experimentálních studiích byly u směsi z e-cigaret popsány pozitivní mutagenní účinky v Amesově testu i cytotoxické účinky na potkaních kmenových buňkách (15), humánních plicních fibroblastech a humánních embryonálních kmenových buňkách; v tomto případě mohou být ohroženy plody žen, které jsou exponovány e-cigaretám (aktivně či pasivně) v těhotenství (1).

Lze konstatovat, že zatím jen málo publikací popisuje výsledky akutních účinků kouření e-cigaret na zdraví, některé našly signifikantně zvýšené rezistence v dýchacích cestách a v expirovaném vzduchu byl nižší obsah NO. Vůbec neznáme zdravotní účinky po chronickém užívání e-cigaret (10).

E-CIGARETY JAKO ZDROJ EXPOZICE PASIVNÍMU KOUŘENÍ

Reklama tvrdí, že dým vydechovaný kuřákem e-cigaret obsahuje jen vodní páru. Není to pravda. I když z elektronických cigaret neuniká typický „side stream“ jako z klasických cigaret, byly v prostředí kontaminovaném kuřáky e-cigaret zjištěny měřitelné koncentrace formaldehydu, acetaldehydu, isoprenu, kyseliny octové, acetonu, propylen glykolu, nikotinu (16), také glycerinu, hliníku a sedmi polycyklických aromatických uhlovodíků klasifikovaných jako možné humánní karcinogeny (17). V porovnání s kontaminací vnitřního ovzduší z klasických cigaret jsou e-cigarety menším zdrojem chemických škodlivin, není emitován žádný dehet ani oxid uhelnatý. Výjimkou je respirabilní prach (PM_2,5), jehož hodnoty jsou v okolí kuřáků klasických i e-cigaret srovnatelné (12).

E-CIGARETY UMOŽNÍ REDUKOVAT POČET KOUŘENÝCH KLASICKÝCH CIGARET

To je názor logický a byl i prokázán. Otázkou zůstává, zda souběžné kouření obou typů (tzv. duální kouření) má také očekávané zdravotní benefity.

Nejnovější zpráva U.S. Surgon General (18) potvrzuje, že redukce počtu denně vykouřených cigaret je mnohem méně účinná, než se předpokládalo; podstatnější význam má délka doby kouření. Je pravděpodobné, že tyto výsledky jsou ovlivněny zejména nemocemi srdce a cév, u nichž byla prokázána nelineární korelace k expozici prašným částicím (která je podobná u klasických i e-cigaret), takže už pravidelné kouření 1–4 cigaret/den významně zvyšuje riziko kardiovaskulárních nemocí (3). Řada epidemiologických studií rovněž prokázala, že také k různým druhům zhoubných nádorů s etiologickou účastí kouření má silnější vztah délka doby kouření než intenzita, vyjádřená počtem denně vykouřených cigaret. Pro karcinomy plic to poprvé popsali Doll a Peto už v roce 1978, nález potvrdily i studie Flanderse aj. (2003), Thuna aj. (2013). Další autoři zjistili obdobné vztahy i k nádorům slinivky břišní (Lynch aj. 2009) a jícnu (Pandeya aj. 2008) (10).

Uživatelé e-cigaret se často vracejí ke klasickým cigaretám, které je lépe uspokojují, rychleji navozují očekávané změny nálady, jsou levnější, nevyžadují technickou manipulaci apod. (14).

E-CIGARETY POMOHOU PŘI ODVYKÁNÍ KOUŘENÍ

Tento důvod uvádí jako argument velká většina uživatelů e-cigaret; domnívají se, že jsou účinnější než přípravky náhradní nikotinové terapie. Epidemiologická zkoumání však tuto hypotézu jednoznačně nepotvrzují: Podle meta-analytického zpracování dosud publikovaných prací svědčí srovnání s používáním přípravků náhradní nikotinové terapie v neprospěch e-cigaret, a to jak v populačních studiích (OR 0,61; 95% CI 0,50–0,75), tak i ve studiích klinických (u všech byl OR < 1) (10). Případný důvod, že ze starších typů e-cigaret se absorbovalo významně méně nikotinu a po delší době než z cigaret klasických, neobstojí, protože z novějších produktů už jsou podmínky absorpce, měřené hladinami kotininu (metabolit nikotinu) v plazmě obdobné (7). Hlavní příčinou menší úspěšnosti může být to, že kouření e-cigaret neřeší behaviorální stránku závislosti, spojenou s rituálem kouření, společenskou tolerancí, atraktivitou.

SOUČASNÉ NÁZORY ODBORNÍKŮ

Rozšíření zájmu o e-cigarety vybízí naléhavě ke stanovení výrobních standardů, k serióznímu výzkumu o případných zdravotních rizicích pro aktivní i pasivní e-kuřáky, k legislativě upravující podmínky prodeje a užívání e-cigaret. Podle Direktivy EU revidované v únoru 2014 (6) jsou e-cigarety s obsahem nikotinu do 20 mg/ml pokládány za tabákové výrobky, na které se vztahují všechna stávající omezení (reklamy, prodeje nezletilým, užívání v místech, kde je kouření zakázáno). Na obalech musí být vyjmenovány ingredience a varování před zdravotním poškozením. Vyměnitelné cartridge jsou povoleny jen do obsahu 2 ml, mohou být dodatečně zakázány v celé EU, pokud jejich prodej nepovolí alespoň tři členské státy.

Nemělo by být povoleno přidávat vonící ingredience, spojovat nabídku tabákových výrobků podporující duální kouření, propagovat e-cigarety jako „zdravější“ kouření a jako účinný prostředek odvykání kouření (pokud další výzkumy tuto hypotézu nepotvrdí) a stanovit standardy používaných ingrediencí a celé výroby. Současně musí být realizována stávající a nově rozvíjena další opatření k omezení epidemie

užívání klasických tabákových výrobků.

Doporučení lékařům v jednání s kuřáky (cigaret klasických i elektronických):

• vždy důsledně radit k zanechání kouření,
• pomoci vyhledat individuální motiv posilující vytrvat v rozhodnutí přestat,
• pomoci stanovit datum odložení cigaret,
• doporučit klasické a ověřené přípravky k mírnění abstinenčních příznaků (nikotinové žvýkačky, náplasti, inhalátory, bupropion, vareniklin),
• upozornit na další možnou odbornou pomoc v Centrech pro odvykání kouření.

V případě vážného zájmu pacienta o e-cigarety, nezavrhovat tuto možnost, ale upozornit, že i když ve srovnání s klasickými cigaretami mohou být méně nebezpečné, tak:

• jejich výroba není standardní,
• obsahují také toxické a karcinogenní látky, které vdechuje kuřák a které jsou emitovány i do jeho okolí, takže ohrožují nekuřáky,
• účinnost při odvykání kouření nebyla jednoznačně prokázána,
• nejsou známé zdravotní následky po jejich dlouhodobém užívání, takže je třeba trvat na realizaci úmyslu zanechat kouření,
• varovat před „duálním“ kouřením,
• a před možností náhodné otravy při manipulaci nebo pozřením vyměnitelné cartridge.

ZÁVĚR

Elektronické cigarety jsou pravděpodobně méně nebezpečné než klasické, zdravotní rizika zejména jejich dlouhodobého užívání však neznáme. Do okolí jsou emitovány nejen vodní páry, ale i řada toxických a karcinogenních škodlivin; následky této expozice nekuřáků neznáme. Účinnost při odvykání kouření je sporná, v souhrnu nižší než u klasických metod a medikamentů. Neregulované užívání e-cigaret může přispět k obnovení „normalizace“ kuřáckého chování. V současné době jsou zařazeny mezi ostatní tabákové produkty, na něž se vztahují všechna legislativní omezení.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

prof. MUDr. Drahoslava Hrubá, CSc.

Lékařská fakulta, Masarykova univerzita

Ústav ochrany a podpory zdraví

Kamenice 5, 625 00 Brno

e-mail: hruba@med.muni.cz