Základy respirační fyzioterapie pro praktické lékaře

Súhrn

Dechové obtíže pacientů přicházejících do ambulance praktického lékaře mohou mít různou etiologii. Bez ohledu na etiologii mají všechna respirační onemocnění obdobný dopad v oblasti pohybového systému – změnu dechového stereotypu. Pokud změna dechového stereotypu přetrvává, nejčastěji u chronických nebo opakovaných akutních onemocnění dýchacích cest, může zpětně změna dechového stereotypu na etiologii v budoucnu participovat. Odesílání pacientů k respirační fyzioterapii v těchto případech stále nepatří mezi standardní součást léčby možná také z důvodu poměrně vysoké vytíženosti fyzioterapeutů nebo z důvodu zatížení samotného pacienta další léčbou. Přesto z hlediska fyzioterapie existuje několik zcela základních režimových opatření a doporučení, která může pacientovi předat i praktický lékař. Tato mohou, zařazena do terapie, pozitivně ovlivnit průběh a výsledek léčby. 

Klíčová slova:
respirační fyzioterapie – onemocnění dýchacích cest

ÚVOD

Respirační fyzioterapie je v podstatě součástí všech fyzioterapeutických technik a postupů, protože respirace je s pohybovým systémem těsně provázána, a tak je do fyzioterapie zařazena vždy. V indikovaných případech lze cílit v terapii přímo na modelování dechového stereotypu a zlepšovat parametry respirace (9). Cílená respirační fyzioterapie by měla vždy vycházet z komplexního kineziologického rozboru provedeného fyzioterapeutem nebo rehabilitačním lékařem (5). Respirace je základní automatický stereotyp, který je pro zachování lidského života nezbytný. Tato funkce mu propůjčuje možnost poměrně vysoké schopnosti autokorekce, autoreparace tohoto systému při onemocnění a dobrou adherenci k převzetí ergonomicky a energeticky výhodnějších modelů dýchání. Dýchání je jedna z mála základních životních funkcí, které lze do jisté míry ovlivnit vůlí. Tyto schopnosti respiračního automatismu byly opakovaně prokázány úspěšnými intervencemi prostřednictvím fyzioterapeutických postupů (13).

Z tohoto důvodu je velmi prospěšné nabídnout pacientovi několik jednoduchých možností jak ovlivnit svůj dýchací a pohybový systém již v období rekonvalescence z akutní exacerbace onemocnění nebo než začne navštěvovat rehabilitaci. Jednoduchá doporučení a základní cviky „první volby“ vycházejí z uvědomění dechu a obnovy rozvíjení hrudníku. Trénink prodlouženého výdechu může navíc podpořit expektoraci – hygienu dýchacích cest.

VLIV RESPIRAČNÍCH ONEMOCNĚNÍ NA POHYBOVÝ SYSTÉM

Opakované záněty horních i dolních dýchacích cest mohou vést ke vzniku patologického návyku dýchání ústy, při němž klesá kvalita vdechovaného vzduchu. Dýchání ústy je energeticky méně náročné než dýchání nosem a vede tak k oslabení dýchacích svalů a k povrchnímu dýchání. Při delším trvání takového stavu může docházet ke snížení fyzické kondice a také, především u dětí, ke vzniku deformit hrudníku a páteře, jako je např. plochý hrudník nebo Harrisonova rýha (6).

Chronické záněty dýchacích cest jsou doprovázeny morfologickými změnami sliznice dýchacích cest, jako jsou změny koncentrace pohárkových buněk a hlenových žláz, hypertrofie mukózní lymfatické komponenty, zánětlivá celulizace stromatu a dysplazie epitelu (15). Tyto změny vedou k omezení průchodnosti dýchacích cest a poruše dechové mechaniky. Dále v důsledku dlouhodobé hypoxie, inaktivity a vlivu některých léků u chronických dechových potíží dochází k atrofii oxidativních svalových vláken typu I. S úbytkem těchto vláken dochází současně k růstu počtu rychlých glykolytických vláken, získávajících energii glykolytickou fosforylací, jejímž produktem je laktát. Hromaděním laktátu ve svalech klesá pH krve, což vede k rychlejší únavě svalu (7).

Z hlediska dopadu na pohybový aparát jsou rizikovou skupinou léků, užívaných při chronických zánětech dýchacích cest, kortikosteroidy. Ty způsobují nadměrný rozklad proteinů a snížení tvorby proteinů, podílejí se tak na vzniku svalové atrofie. Dlouhodobé užívání kortikosteroidů tak přispívá ke snížení svalové síly, nejen dýchacích svalů, a k následnému vzniku svalových dysbalancí a snížení fyzické zdatnosti. Již po dobu 1 roku každodenního užíváním kortikosteroidů dochází ke klinicky signifikantnímu poklesu svalové výkonnosti (4).

PORUCHA FUNKCE A FUNKČNÍ SYNERGIE DÝCHACÍCH SVALŮ

Při správném dechovém stereotypu se při nádechu volná žebra rozvíjí v laterolaterálním směru a dechová vlna jde kaudokraniálním směrem (3).

U většiny pacientů s dechovými obtížemi je změněn optimální dechový stereotyp s oslabením dechových svalů, což se následně projeví limity pro nádechovou nebo výdechovou fázi dechového cyklu. Při oslabení výdechových svalů mohou mít pacienti např. problematické odkašlávaní se záchvatovitým kašlem. Často se vyskytuje u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (10). Dalším projevem může být také vysoký reziduální objem vzduchu s držením hrudníku v inspiračním postavení. Naopak při oslabení nádechových svalů mohou pacienti trpět např. gastroezofageálním refluxem (2). Přetrvávající porucha dechového stereotypu může mít i netypické klinické projevy, např. bolesti v oblasti hrtanu nebo funkční a strukturální změny v oblasti hlasivek (12). Porucha dechového stereotypu se může také tzv. řetězit do celého pohybového systému s nejrůznějšími klinickými projevy (11). Dechový stereotyp ovlivňuje tvar a pohyblivost hrudníku a páteře. Při jeho změnách dochází například ke změně postavení, tvaru a pohybu bránice, která tak nemusí kvalitně vykonávat nejen dechovou, ale jako součást hlubokého stabilizačního systému páteře i funkci posturální. Za současného oslabení hlavních dýchacích svalů a nadměrné aktivity auxiliárních dýchacích svalů při dlouhodobém usilovném dýchání či kašli tak může docházet ke vzniku svalových dysbalancí, nefyziologického postavení v kloubech páteře a končetin, a následně ke vzniku bolestí pohybového aparátu. Stejně tak každá změna postavení a tvaru hrudníku a páteře zpětně ovlivňuje funkce dechové, čehož lze využít v respirační fyzioterapii.

VÝCHOZÍ POLOHA

Výchozí poloha pro cvičení by měla najít průsečík dvou základních principů. Tím prvním je korekce cvičební polohy podle zásad aktivace hlubokého stabilizačního systému. Obecně je lepší poloha horizontální, protože vleže nemusí svaly stabilizačního systému tolik participovat na zajištění náročné posturální polohy a jsou přístupnější korekci a zapojení v novém, lepším schématu. Druhým faktorem, který je potřeba při cvičení zohlednit, je respektování klinických projevů a stadia respiračního onemocnění pacienta. Řada onemocnění dýchacích cest s sebou nese zhoršení v poloze vleže. Proto doporučte pacientovi primárně cvičit vleže, pokud to není možné, pak ve vzpřímeném sedu, nebo s podložením zad polštářem v polosedu. Poloha ve vzpřímeném sedu je pro pacienty často přijatelnější také díky své praktičnosti – lze ji zaujmout prakticky kdekoliv.

LOKALIZOVANÉ DÝCHÁNÍ

Samotné uvědomění dechu si pacienti mohou trénovat pomocí takzvaného lokalizovaného dýchání (14) s přiloženými dlaněmi na hrudník, kam se snaží cílit svůj nádech. Poloha dlaní na hrudníku může být v oblasti spodních žeber, ve střední části hrudníku i v horní části hrudníku v podklíčkové oblasti (obr. 1 a 2).

Pacient může položit své dolní končetiny na židli nebo na postel. Bránice a pánevní dno, které jsou součástí hlubokého stabilizačního systému, se tak dostanou do výchozí pozice, která umožňuje aktivaci v kvalitnějším pohybovém vzoru. Pokud tato pozice vzhledem k překrvení hrudníku a hlavy vyvolává dechovou tíseň, může pacient opřít své pokrčené nohy chodidly o podložku. Pokrčené nohy se v této situaci doporučují téměř vždy, protože se tak zmenší obvykle nad normu zvýšená bederní lordóza. Vhodné je také podložit hlavu, pokud je v záklonu.

Tento cvik napomáhá rozvíjení laterálních regionů hrudníku, které jsou již přirozeně vlivem připažení horních končetin často málo ventilované. Cvik je nezbytné provádět na obě strany a i např. při jednostranné pneumonii.

KLIDOVÉ DÝCHÁNÍ (KONTROLOVANÉ DÝCHÁNÍ)

Je velice podobné jako lokalizované dýchání, jen dlaně pacient přiloží do spodní části hrudníku na volná žebra nebo na břicho. Pacient se soustředí na klidný nádech a výdech bez jakéhokoliv úsilí a snaží se opět nádech zacílit pod svoji dlaň. Klidové dýchání je odpočinkové, s důrazem na vnímání vlastního dechu. Tato technika klidového dýchání se také používá mezi fázemi aktivního prodlouženého výdechu při expektoračních technikách nebo ji mohou pacienti využít ve fázi exacerbace onemocnění při dušnosti, kašli nebo velké únavě (1, 8) (obr. 1 a 3).

PRODLOUŽENÝ VÝDECH

K této technice pomůže papírový ubrousek, který dává zpětnou vazbu o síle vydechovaného vzduchu a o délce trvání výdechu. Optimální čas pro prodloužený výdech je přibližně 7–10 s. Pacient se posadí na židli, chodidla jsou opřená celou plochou o podložku a směřují vpřed. Pacienta instruujeme o držení napřímených zad s mírně zasunutou hlavou vzad (obr. 4). Během dlouhého výdechu pacient nesmí kyfotizovat hrudní páteř nebo měnit pozici ramenních pletenců. Po zvládnutí základních pravidel prodlouženého výdechu si pacient může našpulit ústa – pursed lips breathing (10) nebo s hláskou „ššš“ provézt opět prodloužený výdech. Tento způsob výdechu přes sešpulené rty vytváří takzvanou ústní brzdu – pozitivní odpor v průběhu výdechu. Tento způsob výdechu mohou pacienti využít i ve své úlevové poloze, kdy při akutní dechové tísni vědomě korigují svůj dech. Prodloužený výdech je součástí nácviku správné expektorace.

NÁCVIK EXPEKTORACE

Pro expektoraci je důležitá souhra všech fázi expektorace, a to inspirační, kompresní a exspirační pomůckou (8). Pro nácvik správného odkašlání je nejvhodnější pomůcka malé zrcátko (obr. 5) či stoj před zrcadlem. Pacient provede submaximalní nádech, následně ponádechovou pauzu 3 s a poté se snaží s široce otevřenými ústy provést mírně silově podpořený prodloužený výdech a zamlžit tak co nejvíce zrcadlo. Tento manévr použije cca 4–5krát, následně provede klidové dýchání, během kterého si odpočine. Celý cyklus pak několikrát zopakuje. Hlen, tímto způsobem putuje z dolních cest dýchacích kraniálně a následně je efektivně odkašlán. Díky této technice mohou být minimalizovány záchvaty neefektivního kašle.

ZÁVĚR

Cílem respirační fyzioterapie je pomoci pacientům s plicním onemocněním či dechovými obtížemi zvládat symptomy daného onemocnění. Dále naučit pacienty jak pracovat s vlastním tělem a působit tak zároveň preventivně v progresi daného onemocnění nebo vzniku bolestivých stavů v pohybovém aparátu. Přestože fyzioterapie nabízí širokou paletu technik, kterými je možné do korekce dechového stereotypu vstoupit, existují i jednoduchá režimová a cvičební doporučení, která může aplikovat praktický lékař ve své ordinaci nebo je pacientovi doporučit. Praktický lékař může pacientovi doporučit výchozí cvičební polohu, provedení klidového a lokalizovaného dýchání, trénink prodlouženého výdechu a jednoduchý nácvik expektorace. Cílem článku je mimo jiné prohloubit multidisciplinární spolupráci.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

PhDr. Radana Poděbradská, Ph.D.

Horní Lipová 254, 790 63 Lipová-lázně

e-mail: rehex@rehex-edu.cz