Léčba hypoglykemie v každodenní praxi

Súhrn

Hypoglykemie je u diabetes mellitus spojena především s terapií inzulinem, deriváty sulfonylurey či glinidy. Její léčba je založena na včasném podání sacharidů – optimálně glukózy, doporučované v množství 15–20 g. Některé současné studie však naznačují oprávněnost podávat množství glukózy v přepočtu na kilogram tělesné hmotnosti pacienta. Léčba těžké hypoglykemie je v laickém provedení stále vymezena injekčním podáním glukagonu a v profesionálním především intravenózní aplikací koncentrovaných roztoků glukózy. V současné době probíhají studie s novými formami a způsoby podání glukagonu.

Klíčová slova:

hypoglykemie – léčba – glukóza – glukagon – diabetes mellitus 1. typu – diabetes mellitus 2. typu

ÚVOD

Hypoglykemie je u pacientů s diabetes mellitus definována jako stav abnormálně nízké hladiny glykemie, která je vystavuje potencionálnímu nebezpečí (1). Za varovnou hodnotu, při které by měla být neprodleně zahájena léčba, případně další kroky bránící hlubšímu poklesu či recidivě hypoglykemie, je považována koncentrace krevní glukózy ≤ 3,9 mmol/l. Klinicky významnou hypoglykemii (tj. negativně ovlivňující činnost centrální nervové soustavy) definuje hodnota ≤ 3,0 mmol/l.

Hypoglykemie představuje jak pro pacienty s diabetes mellitus, tak i jejich lékaře obávaný a velice nepříjemný nežádoucí účinek některých antidiabetik – především inzulinu, derivátů sulfonylurey a glinidů. Ostatní antidiabetické preparáty podle současných poznatků hypoglykemii pravděpodobně nezpůsobují. Mohou však její riziko zvyšovat, užívá-li je pacient v kombinaci s některými ze tří výše uvedených lékových skupin (2).

Cílem léčby hypoglykemie je především zajistit co nejrychlejší návrat koncentrace glukózy v krvi nad dolní hranici normy, současně však také minimalizovat riziko jak přílišného vzestupu glykemie do nežádoucího pásma hyperglykemie, tak i časného návratu hypoglykemie. Posléze je třeba zamyslet se nad příčinou hypoglykemie, poučením pro příště a v případě opakování hypoglykemických epizod se stejnou či podobnou příčinou pak i nad případnou úpravou léčby diabetu.

Doporučení České diabetologické společnosti týkající se léčby hypoglykemie (pro pacienty i zdravotníky) v současné době chybí, v následujícím textu proto vycházíme ze zahraničních studií a aktuálních doporučení jiných diabetologických společností.

LÉČBA MÍRNÉ HYPOGLYKEMIE PACIENTEM SAMOTNÝM

Naměří-li pacient glukometrem hypoglykemii nebo zaznamená-li subjektivně její příznaky, měl by okamžitě požít sacharidy (glukózu). Každý, i zkušenější pacient má hodnotu hypoglykemie vždy přeměřit, aby tak určil její tíži a získal orientační představu o jejím průběhu pro příště.

Doporučené množství a typ sacharidů v léčbě mírné hypoglykemie

Současná doporučení významných zahraničních diabetologických společností radí reagovat požitím 15–20 g jednoduchých (rychle vstřebatelných) sacharidů (při každé hypoglykemické epizodě, bez ohledu na příčinu) a glykemii přeměřit glukometrem za 15 minut (3–5). Pokud nedojde k návratu glykemie nad dolní hranici normy, tj. ≥ hodnotu 4,0 mmol/l, pak doporučují tento postup znovu opakovat. Hrozí-li časný návrat hypoglykemie či její pozdější rekurence (i v několika následujících hodinách, např. v souvislosti s tělesnou aktivitou, užíváním inzulinových sekretagog nebo po požití alkoholu), je doporučováno bezprostředně po zaléčení hypoglykemie pozřít 15–20 g složených (pomalu vstřebatelných) sacharidů ve formě hlavního jídla či svačiny (pokud hlavní jídlo není v plánu v následující hodině či dvou), jež slouží k obnovení glykogenových zásob spotřebovaných po pohybové aktivitě, či krytí protrahovaného účinku inzulinových sekretagog a alkoholu (který blokuje uvolňování glukózy z jaterního glykogenu).

Aktuálně doporučovaných 15–20 g sacharidů však dostatečně efektivně a definitivně nevyřeší veškeré hypoglykemické epizody (zejména hlubší, klinicky významné). Mohou nastat situace (např. po těžké fyzické námaze při práci či sportu), kdy uvedené množství sacharidů nemusí být k zaléčení hypoglykemie dostatečné. V přímém srovnání se například ukázalo, že po požití 15 g glukózy dochází do 10 minut k vyléčení 63,2 % epizod hypoglykemií, zatímco po 20 g k 89,3 % hypoglykemií (6). Studií, které by jednoznačně dokládaly, jaká dávka sacharidů je k úspěšnému vyřešení hypoglykemií optimální, není mnoho. V nedávné době však proběhlo několik studií testující v léčbě hypoglykemie množství sacharidů kalkulované z tělesné hmotnosti pacienta na 0,3 g glukózy/kg (7–9). U diabetiků 1. typu léčených injekcemi inzulinu a inzulinovou pumpou pak došlo v porovnání s dávkou 15 g k vyššímu vzestupu glykemie a tím k úspěšnějšímu vyřešení většiny epizod hypoglykemií po podání kalkulované dávky sacharidů. Zároveň podíl případů, kdy bylo nutné léčbu opakovat, ale též frekvence nadměrné reaktivní hyperglykemie, byl ve srovnání s dávkou 15 g nižší. Testování dvojnásobné dávky glukózy (0,6 g/kg) při hypoglykemii < 3,0 mmol/l rovněž prokázalo schopnost redukovat počet případů, kdy bylo nutné léčbu opakovat (8). U diabetiků 2. typu léčených inzulinem byla v léčbě hypoglykemie obdobně účinnější léčba založená na tělesné hmotnosti (a stejně tak i fixní dávka 30 g glukózy) v porovnání s dávkou 12 g, nicméně v obou případech za cenu vyšší reaktivní hyperglykemie (9). V budoucnu je tedy možné, že se doporučení týkající se množství sacharidů používaných v léčbě hypoglykemie změní. Pacienty je mimo jiné možné na podkladě těchto dat poučit, aby se ve výjimečných případech (zejména v souvislosti s hlubšími hypoglykemiemi např. po těžké fyzické práci či náročném sportu) základního doporučení striktně nedrželi a uvážili okamžité požití vyššího množství glukózy, než je standardně doporučováno. Nicméně žádné oficiální doporučení v tomto ohledu neexistují.

V léčbě mírné hypoglykemie je možné použít jakoukoliv formu sacharidů, která obsahuje rychle dostupnou glukózu (3), nicméně za nejúčinnější je považována samotná glukóza (5, 10, 11). 15 g glukózy vede k vzestupu glykemie zhruba o 2,1 mmol/l
do 20 minut, 20 g glukózy o 3,6 mmol/l do 45 minut (10–12). Druhou nejvhodnější volbou je sacharóza s podobným efektem na glykemii jako glukóza (3), naopak fruktóza je v porovnání s oběma předchozími účinná méně (11, 13).

Při srovnání efektu sedmi různých typů sacharidů v léčbě hypoglykemie způsobené inzulinem u diabetiků 1. typu (11) – glukózy v tabletách, vodném roztoku a gelu, sacharózy v kostkách a vodném roztoku, hydrolyzovaného polysacharidového (kukuřičného) roztoku, a pomerančového džusu, vždy v dávce 15 g – se ukázalo, že do 10 minut od podání je dosaženo zhruba stejné průměrné glykemie po požití roztoku i tablet glukózy a sacharózy i polysacharidového roztoku. Do 15 a 20 minut byl ovšem zaznamenán větší nárůst glykemie po požití pevné formy glukózy a sacharózy, jelikož v rozpuštěné formě pravděpodobně díky rychlejší absorpci a metabolizaci tyto sacharidy neudržely prvotní rychlý vzestup glykemie. Po podání glukózy či sacharózy došlo k ústupu hypoglykemických příznaků do zhruba 14 minut. Na základě tohoto zjištění je proto doporučováno s měřením glykemie po zaléčení hypoglykemie vyčkat
15 minut a teprve poté eventuálně rozhodnout o opakování léčby. Naopak podání džusu a gelu vyvolalo nejnižší glykemickou odpověď, a to ve všech časech, navíc k úlevě od symptomů hypoglykemie došlo po více než 20 minutách. Příčinou může být vstřebání pouze určitého podílu podaného množství gelu, který z části pro svou viskózní konzistenci ulpívá v horním zažívacím traktu a u pomerančového džusu pak pravděpodobně jiné množství sacharidů, než je výrobcem deklarován na etiketě výrobku.

Mezi vhodné zdroje sacharidů patří v léčbě hypoglykemie glukózové tablety a stolní řepný cukr, eventuálně také med, popř. sladké limonády (3–5). Zmíněné glukózové gely, ovocné džusy nebo též mléko nejsou pro pomalý anebo nízký vzestup glykemie, popř. hůře odhadnutelný reálný obsah sacharidů považovány za dobré sacharidové zdroje.

LÉČBA TĚŽKÉ HYPOGLYKEMIE

Těžká hypoglykemie je taková, kterou pacient není schopen řešit sám, ale potřebuje pomoc další osoby. Obvykle je jím někdo z nejbližšího okolí pacienta – člen rodiny nebo kolega na pracovišti, kteří by měli být se správným postupem léčby dobře seznámeni. Pro riziko aspirace je při těžké hypoglykemii perorální podání glukózy vyloučeno, oprávněným postupem je injekční podání glukagonu (subkutánně či intramuskulárně), alternativou pro profesionála je v případě zajištění žilního přístupu intravenózní podání 10–20 g glukózy ve formě koncentrovaného roztoku.

1 mg glukagonu podaný subkutánně či intramuskulárně účinkuje přibližně stejně rychle jako perorálně podaná glukóza a zvyšuje glykemii v průměru o 8,5 mmol/l během 60 minut (12). Účinek však může být omezen v případě vyčerpaných zásob jaterního glykogenu (v souvislosti s nadměrným sportovním výkonem, dlouhodobě nízkým příjmem sacharidů, jaterní nedostatečností či selháním), anebo v souvislosti s konzumací alkoholu (14–16).

V této době se vyvíjejí nové formy glukagonu a testují jiné způsoby jeho podání (např. stabilní kapalný glukagon do pump a autoinjektorů, inhalační aplikace). Jedním z důvodů je značná komplikovanost injekční aplikace glukagonu ze současně komerčně dostupných glukagonových kitů, která znesnadňuje jeho rychlé podání, obzvláště ve stresových situacích. Nedávno provedená simulační studie ukázala, že glukagon nedokáže správně injikovat 80 % laiků, a dokonce též 50 % zdravotníků (17). Po dokončení všech schvalovacích procesů se zřejmě již brzy dočkáme glukagonu pro intranazální podání, jehož účinnost odpovídá glukagonu injekčnímu, avšak způsob jeho aplikace je uživatelsky mnohem „přívětivější“ a „chybovost“ podání nižší (17).

ZÁVĚR

Hypoglykemie je stále přítomnou komplikací léčby diabetes mellitus, především v souvislosti s inzulinoterapií. Způsob léčby hypoglykemií je nadále založen na perorálním podání 15–20 g sacharidů (optimálně glukózy) u hypoglykemií mírných a na injekční aplikaci glukagonu či intravenózním podáním glukózy v případě hypoglykemií těžkých. O způsobu léčby běžné hypoglykemie musí být pacient dostatečně poučen a má ji zahájit co nejdříve po poklesu glykemie pod 3,9 mmol/l či jakmile se objeví její příznaky. Součástí léčby hypoglykemie by měla být také kontrola úspěšnosti léčby přeměřením glykemie glukometrem za 15 minut.

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Jana Urbanová, Ph.D.

II. interní klinika 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50, 100 34 Praha 10

e-mail: urbja@seznam.cz