Vaskulární a psychosociální rizikové faktory mírné kognitivní poruchy – pilotní studie

Súhrn

Mírná kognitivní porucha je porucha kognitivních funkcí, která je přechodnou fází mezi kognitivními změnami u fyziologického stárnutí a časnou demencí. Amnestická forma mírné kognitivní poruchy je považována za prekurzor Alzheimerovy choroby. Předpokládá se, že pravděpodobnost jejího vzniku zvyšují stejné rizikové faktory jako u Alzheimerovy choroby. Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví Lékařské fakulty Ostravské univerzity ve spolupráci s Ústavem živočišné fyziologie a genetiky Akademie věd ČR spolupracuje na epidemiologické studii případů a kontrol zabývající se identifikací nejvýznamnějších rizikových faktorů mírné kognitivní poruchy. Cílem projektu je posoudit vliv vybraných potenciálních rizikových na vznik této choroby.

Z dosavadních analýz dat pilotní studie byl zjištěn statisticky významný rozdíl v pohlaví, zaměstnání, z psychosociálních faktorů pak u návštěvy divadla. Žen s kognitivním deficitem bylo 1,6krát více než mužů a potíže s pamětí se u nich projevily o 3 roky dříve.

Klíčová slova:

demence – mírná kognitivní porucha

ÚVOD

Mírná kognitivní porucha (MKP) je porucha kognitivních funkcí, která je přechodnou fází mezi kognitivními změnami u fyziologického stárnutí a časnou demencí (3, 15). Pojem „Mírná kognitivní porucha“ zavedl Reisberg v roce 1982. V roce 2004 byl tento termín popsán jako změna, kdy úroveň kognice již není v normě, ale postižená osoba má zachovány denní aktivity. Nedosahuje tedy úrovně demence (18, 19).

Konverze amnestické formy MKP, u které se předpokládá přechod do Alzheimerovy choroby (ACH), je odhadována na 10–15 % za rok (22). Vzhledem k riziku konverze do těžší úrovně postižení kognitivních funkcí se dá předpokládat, že pravděpodobnost vzniku MKP zvyšují stejné rizikové faktory jako u Alzheimerovy choroby.

21. století je označováno jako století degenerativních chorob, především neurodegenerace. Předpokládá se, že prevalence těchto onemocnění, zejména ACH, která je nejčastější formou demence, bude významně a rychle díky stárnutí populace narůstat (6, 10, 21). ACH je závažné smrtelné onemocnění a představuje mimořádně velkou zátěž pro společnost a zdravotnictví. Znalost rizikových faktorů MKP může přispět k včasné prevenci a účinné terapii, která ovlivní nástup demence (7). Jsou to právě lékaři primární péče, kteří se s MKP mohou setkávat nejčastěji a jako první.

Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví Lékařské fakulty Ostravské univerzity ve spolupráci s Ústavem živočišné fyziologie a genetiky Akademie věd ČR (AV) pracuje na epidemiologické studii případů a kontrol zabývající se identifikací nejvýznamnějších rizikových faktorů mírné kognitivní poruchy. Cílem projektu je posoudit vliv vybraných potenciálních rizikových faktorů genetických, vaskulárních a psychosociálních na vznik této choroby. Předložená práce přináší první výsledky epidemiologických dat získaných z dotazníkového šetření.

METODIKA

Sběr dat z dotazníkového šetření a odběr biologického materiálu (vzorek venózní krve) probíhá průběžně od roku 2016 ve spolupráci s praktickými lékaři, psychiatry a neurology v Ostravě, Olomouci a Hlučíně a v Senior centru v Českých Budějovicích.

Kritéria pro výběr osob do studie jsou následující:

• Diagnostická kritéria pro MKP:
  • subjektivní zhoršení paměti
  • zhoršení paměti podle jeho blízké osoby
  • vyšetření pomocí Montrealského kognitivního testu (MoCa) testu (23–26 b. = MKP)
  • zobrazovací metoda CT semikvantitativní (není podmínkou)
• Kontrolní osoby:
  • osoby odpovídajícího věku bez poruch paměti (MoCa > 26 b.)

Po podpisu informovaného souhlasu je od všech osob ve studii vyplněn dotazník a proveden odběr venózní krve. Toto zajišťují pracovníci spolupracujících zdravotnických zařízení. Vzorky nesražené venózní krve jsou uchovávány v mrazícím pultu –20 °C. Poté jsou epidemiologem označeny alfanumerickým kódem a odvážejí se do genetické laboratoře AV ČR do Brna ke zpracování.

Dotazník obsahuje 35 otázek zaměřených na možné rizikové faktory MKP, například ischemickou chorobu srdeční (ICHS), periferní aterosklerózu, hypertenzi, diabetes mellitus (DM), cévní mozkové příhody (CMP), ale také faktory životního stylu, vzdělání, zaměstnání, zájmy a koníčky a pohybovou aktivitu.

K vyšetření kognitivních funkcí byl použit Montrealský kognitivní test MOCA®, postupně verze 7.1, 7.2, 7.3 Česká.

Pro statistickou analýzu byla použita základní popisná statistika v závislosti na druhu veličin. Pro popis kvalitativních veličin byly využity frekvenční tabulky s absolutními a relativními počty, pro metrické veličiny pak aritmetický průměr a směrodatná odchylka. Pro hodnocení výskytu sledovaných parametrů u sledovaných skupin byla data zpracována pomocí statistických testů – χ²-test a Fischerův exaktní test. Statistické testy byly hodnoceny na hladině statistické významnosti 5 %. Pro statistické zpracování byl použit program Stata v. 10, OpenEpi, MS Excel.

VYBRANÉ VÝSLEDKY

Práce předkládá dosud analyzovaná epidemiologická data možných rizikových faktorů. Předložená data jsou zpracována od 544 osob, jedná se o 179 případů a 365 kontrol.

V rozdělení osob dle pohlaví ve skupině případů a kontrol nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (p = 0,2144). V obou skupinách převládají ženy (tab. 1). Ve skupině případů byl zjištěn statisticky významný rozdíl v pohlaví, žen s poruchou kognice bylo1,6krát více než mužů (p = 0,01765).

Průměrný věk mužů ve skupině případů je 63,75 let. Ve skupině kontrol je průměrný věk vyšší o více než 3 roky, a to 66,01 let. Průměrný věk žen ve skupině případů je 64,62 let, v kontrolní skupině 65,47 let (tab. 2).

Významným socioekonomickým faktorem je vzdělání a zaměstnání. V souboru případů 85 respondentů (47,49 %) uvádělo vzdělání základní nebo bez maturity, v kontrolní skupině mělo tento typ vzdělání 147 osob (40,28 %). Naopak středoškolské a vysokoškolské vzdělání mělo v souboru případů 94 osob (52,52 %), v kontrolní skupině mělo tento typ vzdělání 218 osob (59,72 %). Byl ale zjištěn statisticky významný rozdíl v porovnání obou skupin a jejich vykonávaného zaměstnání (p = 0,01785). Více než 64 % respondentů v kontrolní skupině vykonává duševní práci, zatímco ve skupině případů to je 53,25 %.

Dalším významnou socioekonomickou determinantou je rodinný stav. V obou sledovaných souborech mělo ve více než 55 % osob stav ženatý/vdaná.

Na potíže s pamětí si ženy (případy) stěžují průměrně v 59,55 letech, muži o přibližně 3 roky později.

Z informací o užívání návykových látek bylo zjištěno, že v obou skupinách je většina souborů nekuřáci nebo exkuřáci a příležitostní konzumenti alkoholu. Ve sledovaných parametrech nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi soubory.

Z možných kardiovaskulárních rizikových faktorů byly sledovány ICHS, DM, hypertenze a CMP. Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi soubory u těchto vybraných faktorů (tab. 3). Zajímavým ukazatelem je věk stanovení diagnózy těchto sledovaných faktorů.

V porovnání zájmů a koníčků mezi skupinou případů a kontrol byl zjištěn statisticky významný rozdíl pouze v návštěvě divadla (p = 0,04835).

DISKUZE

Předložená data jsou zpracována v průběhu studie od 544 osob, jedná se o 179 případů a 365 kontrol.

Za jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů Alzheimerovy choroby je považován věk. Podle doby manifestace prvních klinických příznaků 95–98 % případů spadá do tzv. pozdní formy, kde se klinické příznaky manifestují v 65 letech a později (8, 9). Patologie mozku se pravděpodobně začíná rozvíjet několik dekád před začátkem klinické demence (8). Proto je věk počátku potíží s pamětí důležitým ukazatelem. Průměrný věk ve sledovaném souboru případů je 63,75 let u mužů, 64,62 let u žen. Na potíže s pamětí si ženy (případy) stěžují průměrně v 59,55 letech, přibližně o 3 roky dříve než muži (63,09 let). Pokud by se podařilo zjistit kognitivní deficit ještě bez subjektivních či objektivních příznaků (pacient nebo okolí si stěžuje na potíže s pamětí), mohly by se osoby motivovat k preventivním opatřením, která by nástup klinických příznaků mohla minimálně oddálit. Ve vztahu k pohlaví je riziko výskytu jakékoliv demence uváděno u žen přibližně 2krát vyšší než u mužů, u ACH je riziko už žen až 3krát vyšší. U žen také úbytek kognice nastupuje dříve. Jako možné příčiny jsou uváděny ženské pohlavní hormony, některé choroby, jako například deprese, diabetes mellitus, případně morfologické změny mozku (4, 11, 12). U MKP se informace o riziku pohlaví liší. Někteří autoři uvádějí, že ve větším riziku je mužské pohlaví, někteří se přiklánějí k názoru, že ve větším riziku jsou ženy. Jiné studie uvádějí, že nejsou rozdíly v pohlaví (7). Ve sledované skupině nemocných bylo 62,01 % žen, byl zjištěn statisticky významný rozdíl v pohlaví (p = 0,01765). Žen s kognitivním deficitem bylo 1,6krát více než mužů.

Významnou socioekonomickou determinantou je rodinný stav. U starších osob, které mají málo četný kontakt se svými blízkými a přáteli, je riziko demence vyšší než u osob, které do vysokého věku udržují aktivní sociální kontakty (5, 14, 24). V obou sledovaných souborech mělo ve více než 55 % osob stav ženatý/vdaná. Jde o relativně mladou věkovou skupinu.

Mezi významné psychosociální determinanty patří vzdělání a zaměstnání. Většina epidemiologických studií zjistila protektivní efekt kognitivního deficitu u vyššího stupně vzdělání (7). Uvedené výsledky ve sledovaném souboru nejsou zatím statisticky významné, ale naznačují, že při větším vzorku respondentů je pravděpodobné tento rozdíl očekávat. Zaměstnání významně souvisí s úrovní vzdělání. Byl zjištěn statisticky významný rozdíl v porovnání obou skupin a jejich vykonávaného zaměstnání (p = 0,01785). Více respondentů v kontrolní skupině vykonává duševní práci.

Kouření je hlavní preventabilní rizikový faktor (17). Součástí tabákového kouře je řada toxických substancí, způsobujících oxidativní stres a zánět, který zvyšuje riziko ACH (2). Kouření cigaret má kauzální vztah k řadě nemocí, například nádorových, kardiovaskulárních, DM, zvyšuje také riziko dyslipidemie. Dle World Alzheimer Report 2014 mají dlouhodobí kuřáci, i přes možné pochyby a výsledky různých studií, ve srovnání s nekuřáky vyšší riziko incidence ACH. Exkuřáci zvýšené riziko nemají, což je důležitý faktor pro prevenci demence včetně ACH. Kouření významně redukuje délku dožití, takže úmrtí na choroby spojené s kuřáctvím (kardiovaskulární, nádorová a jiná) mohou zastírat skutečný efekt kouření na riziko demence (1). Podobně jako kouření je i závislost na alkoholu závažným problémem veřejného zdravotnictví na celém světě. Uvádí se, že mírní konzumenti mají nižší riziko vzniku demence než abstinenti a silní konzumenti alkoholu (20, 23). V předložené studii bylo zjištěno, že v obou skupinách je většina souborů nekuřáci nebo exkuřáci a příležitostní konzumenti alkoholu. Ve sledovaných parametrech nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi soubory.

Řada retrospektivních kohortových studií (Goteborg study, Uppsala, CAIDE, Framingham) potvrdila vztah kardiovaskulárních rizikových faktorů (například hypertenze, obezity a zvýšeného cholesterolu) ve středním věku a následné incidence demence. Vzhledem k tomu, že hypertenze, dyslipidemie, obezita a DM 2. typu predisponují k ICHS a cerebrovaskulární nemoci včetně kortikálních a subkortikálních infarktů a lézí bílé hmoty, zdá se vztah s uvedenými rizikovými faktory validní. Výsledky systematického review ukázaly zvýšené riziko vzniku ACH ve vztahu ke kardiovaskulárním rizikům ve středním věku (16).

Ve sledovaných souborech nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi soubory u vybraných kardiovaskulárních faktorů. Velmi důležitým protektivním faktorem je trénování kognitivních funkcí, například formou luštění křížovek, četbou novin, časopisů a knížek a dalších společenských aktivit (13). Byl zjištěn statisticky významný rozdíl v aktivitách spojených s návštěvou divadla (p = 0,04835).

ZÁVĚR

Mírná kognitivní porucha je porucha kognitivních funkcí, především paměti, která je přechodnou fází mezi kognitivními změnami u fyziologického stárnutí a časnou demencí. V současnosti se stává velkou výzvou jak pro oblast výzkumu, tak pro klinickou praxi.

Ze sledovaných rizikových faktorů byl zjištěn statisticky významný rozdíl v pohlaví, zaměstnání, z psychosociálních faktorů pak u návštěvy divadla. Žen s kognitivním deficitem bylo 1,6krát více než mužů a potíže s pamětí se u nich projevily o 3 roky dříve.

Informace o studii předložené v této práci jsou pouze dílčí. Projekt nadále pokračuje a u řady faktorů lze očekávat statisticky významné rozdíly mezi porovnávanými soubory.

Vzhledem k tomu, že praktičtí lékaři jsou v kontaktu s pacientem většinou první a své pacienty a jejich anamnézy velmi dobře znají, mohou právě oni zachytit první náznaky potíží. Znalost rizikových faktorů a včasný záchyt patologie by tak mohly být velkým přínosem v prevenci jak vzniku kognitivního defektu, tak v časné léčbě Alzheimerovy choroby.

Podpořeno z programového projektu MZ ČR s reg. č. 16-29900A. Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena.

Projekt schválen etickou komisí LF OU 16. 6. 2015.

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Jana Janoutová, Ph.D.

Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví

Lékařská fakulta Ostravské univerzity

Syllabova 19, 703 00 Ostrava 3

e-mail: jana.janoutova@osu.cz