Perforace divertiklu jejuna jako méně obvyklá příčina náhlé příhody břišní

Súhrn

Kazuistika 80letého muže vyšetřovaného pro náhlou příhodu břišní. Laboratorní testy, nativní RTG břicha vstoje, ultrazvuk břicha, interní a chirurgické vyšetření byly bez signifikantních odchylek či patologických nálezů. Teprve vyšetření CT břicha prokázalo perforaci jednoho z divertiklů jejuna. Jsou diskutovány diagnostické obtíže při klinické manifestaci perforace divertiklu jejuna, který na rozdíl od divertikulózy tlustého střeva patří mezi příhody sporadické.

Klíčová slova:

náhlá příhoda břišní – tenké střevo – perforace – Peritonitis

ÚVOD

Prevalence divertiklů tenkého střeva na pitvě se pohybuje od 0,06 % do 1,3 % a zvyšuje se s věkem (1). Divertikly tenkého střeva se u 80 % pacientů vyskytují v jejunu, u 15 % v ileu a u 5 % v obou (2). Etiopatogeneze není objasněna, předpokládá se, že hlavní příčinou je dyskineze střevní stěny se zvýšením intraluminálních tlaků na podkladě změn hladkého svalstva nebo myenterického plexu (3). Koexistence divertiklů tenkého a tlustého střeva naznačuje, že jejich etiologie má společné faktory (4, 5). Klinické projevy získané divertikulózy jejuna a ilea jsou pestré. V důsledku toho může být jejich diagnostika obtížná. Subjektivní obtíže, jako je intermitentní bolest břicha, zácpa a průjem, podobné těm, které jsou pozorovány u syndromu dráždivého tračníku, byly prokázány až u 90 % pacientů.

Ačkoliv divertikulóza jejuna je v porovnání s divertikulózou tračníku podstatně méně častá a obvykle asymptomatická, může být příčinou chronických obtíží nebo akutních komplikací v důsledku opožděné diagnózy (6). Mezi akutní komplikace patří intraabdominální absces, perforace s peritonitidou, ileus, ojediněle i enteroragie. Nález divertiklu tenkého střeva je významný minimálně proto, že se při břišních obtížích nebo akutním břichu na něj pomyslí (6).

Zobrazovací metody první linie (nativní snímek břicha a ultrasonografie) v průkazu divertiklů tenkého střeva selhávají. Nález divertiklu tenkého střeva a především jeho komplikací je doménou CT vyšetření břicha. Divertikly zobrazíme i na kontrastním RTG vyšetření – pasáži trávicím traktem nebo enteroklýze.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Osmdesátiletý pacient s bohatým předchorobím, v němž dominují operace: radikální robotická prostatektomie pro karcinom prostaty (2014), implantace umělého svěrače (2016), oboustranná hernioplastika (1991) a laparoskopická hernioplastika vpravo (2015), optická ureterotomie (2015), cholecystektomie pro litiázu (1996) a další. Celkově však somaticky i psychicky ve velmi dobrém stavu.

Dne 27. června 2019 ráno posnídal rohlík, krevetovou pomazánku, rajče, kedlubnu, čaj a šálek kávy. Okolo 12. hodiny, před obědem, se náhle objevila prudká bolest kolísavé intenzity šířící se z levého podbřišku difuzně do celého břicha s maximem v okolí pupku. Když bolest nereagovala na opakovaně podané spasmolytikum (Thiospasmin), vyhledal lékařskou péči.

V klinickém obraze dominovala palpační a poklepová bolestivost, difuzně s maximem v celém podbřišku. Břicho bylo měkké, prohmatné, povrchová a hluboká palpace bez hmatné rezistence, poklep diferencovaně bubínkový, peristaltika byla slyšitelná, normální. Normální byla i tělesná teplota, krevní tlak a srdeční frekvence. Per rectum rovněž normální nález. Indikován byl nativní RTG snímek břicha vstoje a USG břicha. Obě vyšetření byla s normálním nálezem (pouze stp. cholecystektomii). V laboratorním vyšetření byly normální hodnoty minerálů, dusíkových metabolitů, jaterních enzymů, pankreatické amylázy, krevního obrazu i koagulace a hraniční hodnota CRP 6,8 mg/l. Vyšetření na chirurgické ambulanci uzavřelo, že t. č. nic nenasvědčuje pro náhlou příhodu břišní, není důvod k chirurgické intervenci a hospitalizaci.

V průběhu noci byla bolest menší, nicméně přetrvávala. Druhý den, 28. června 2019 bylo na žádost pacienta provedeno CT vyšetření – CT angiografie břišní aorty a CT břicha s nálezem vícečetné divertikly jejuna, ve středním mezogastriu (rg. umbilicalis) v blízkosti jednoho z takovýchto divertiklů bublinka vzduchu a závojování okolního tuku charakteru peritonitidy a závěrem divertikly tenkého střeva, z nichž jeden se známkami cirkumskriptní peritonitidy a perforace (obr. 1A,B).

V laboratorním nálezu došlo k elevaci CRP na 129 mg/l.

Následně byla 28. června 2019 provedena operace: … na tenkém střevě asi 25 cm za Treitzovým vazem začíná divertikulóza jejuna, která v délce 60 cm, pak střevo bez divertiklů, ještě 200 cm k B. chlopni. Jeden z divertiklů je perforovaný s cirkumskriptní peritonitidou, jinak v dutině břišní bez výpotku. Resekce uvedených 60 cm jejuna s anastomózou koncem ke konci ve dvou vrstvách, uzávěr defektu v mezenteriu, výplach, drén korrugovný do pánve a druhé rameno k anastomóze.

Pooperační průběh bez komplikací s běžnou pooperační péčí 5 dní na JIP a dále na standardním oddělení, odkud byl pacient 10. pooperační den dimitován.

Závěr histologického vyšetření resekátu: V jejunu rozsáhlá divertikulóza s ložiskovými hnisavými zánětlivými změnami v mezenteriu a na seróze. Hnisavou divertikulitidu ani perforační otvor se v extenzivně zpracovaném materiálu nepodařilo zachytit, nicméně pro proběhlou perforaci svědčí přítomnost střevního obsahu (obr. 2 a 3).

DISKUZE

Divertikulóza jejuna je relativně vzácná a většina pacientů je asymptomatických. Někteří však mohou trpět chronickými obtížemi nebo se u nich může rozvinout náhlá příhoda břišní (7, 8).

Tyto zkušenosti prezentovali Chendrasekhar et al., kteří analyzovali případy perforace divertiklu tenkého střeva. Z celkového počtu 22 případů měla většina pacientů (19/22) divertiklů více. Perforované divertikly jejuna jsou vzácnou klinickou entitou, ve které věk, typ operace a pohlaví neovlivňují morbiditu ani mortalitu, ale delší trvání symptomů před operací má zpravidla za následek horší prognózu. I tato studie potvrdila zatím ne dosud zcela rozšířený názor, že symptomatologie náhlé příhody břišní by měla zahrnovat úvahu o možné perforaci divertiklu tenkého střeva (10).

Podobně tomu bylo i v našem případě 80letého pacienta, který neměl v anamnéze zmínky o divertikulóze ani tenkého ani tlustého střeva. V prvních 24 hodinách navzdory značným, byť kolísavým difuzním bolestem nebyly žádné objektivní známky přítomnosti zánětu, vzduchu v peritoneální dutině či krvácení. Pro zhoršení obtíží byla provedena CT angiografie břišní aorty a CT břicha, kde průkazný nález perforace divertiklu jejuna vedl k operační revizi.

Divertikulóza jejuna může vést k akutním život ohrožujícím komplikacím, jako je perforace, ileus, ojediněle i krvácení, které je vzácné – v literatuře jsou uvedeny jen desítky případů (11).

Dokladem o obtížnosti průkazu perforace divertiklu je kazuistika, která uvádí případ 79letého muže s generalizovanou bolestí břicha a změnou rytmu stolice. CT břicha a pánve s perorálním kontrastem prokázaly zesílení stěny kličky distálního jejuna s reakcí v okolním mezenteriu a bublinky volného plynu budící podezření na její perforaci. Chirurgická revize dutiny břišní prokázala divertikly jejuna, z nichž jeden byl perforovaný, a byla provedena resekce 40 cm jejuna (12).

Ačkoliv divertiklům jejuna není obvykle přisuzován klinický význam, mohou se projevit nejen nespecifickými déletrvajícími symptomy (bolest, nevolnost). V případě zánětu a perforace mohou symptomy napodobovat apendicitidu, cholecystitidu, nebo divertikulitidu tlustého střeva a přítomnost perforovaného divertiklu tenkého střeva může být při operační revizi překvapením (13). Také Téoule et al. dokladují pozorováním sedmi pacientů, které ošetřovali v letech 2007–2014, že komplikovaná divertikulóza jejuna se často prezentuje nespecifickými symptomy, její diagnóza je nesnadná a vzhledem k malé četnosti výskytu neexistuje obecně platné doporučení stran operační léčby (14).

V rámci diskuze o divertiklech tenkého střeva nelze opomenout Meckelův divertikl. Hansen et al. v souhrnném článku udávají prevalenci v běžné populaci mezi 0,3 % a 2,9 %. Meckelův divertikl je 1,5–4krát častější u mužů, nachází se 7–200 cm proximálně od ileocékální chlopně (průměrně 52 cm), je 0,4–11,0 cm dlouhý (průměr 3,1 cm), 0,3–7,0 cm v průměru (průměr 1,6 cm). U 4–9 % pacientů se projeví klinicky zpravidla v mládí jako porucha pasáže, enteroragie nebo zánět. U symptomatických divertiklů, které jsou resekovány, nacházíme ektopickou žaludeční tkáň ve 24–71 % (15).

Diagnostika Meckelova divertiklu je rovněž obtížná, u symptomatických pacientů jsou předoperačně diagnostikovány u malého počtu pacientů. Symptomatické Meckelovy divertikly mají tendenci být delší, mají užší bázi a průměr a častěji obsahují heterotopickou tkáň (16).

ZÁVĚR

Ačkoliv, pokud jde o frekvenci výskytu, jsou divertikly tenkého střeva prokazovány v podstatně menší míře než divertikly střeva tlustého, jsou zdrojem značných diagnostických obtíží, morbidity a mortality. Z většiny publikovaných prací je zřejmé, že zobrazovací metody první linie (nativní snímek břicha a ultrasonografie břicha) v jejich průkazu selhávají, naproti tomu CT břicha je metodou volby minimálně v případě akutních příznaků. Jeho včasná, ale racionální indikace ušetří čas, který hraje v kontextu problematiky akutní příhody břišní podstatnou roli. Dokladem toho je i naše pozorování.

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc.

Maiselova 21/41, 110 00 Praha 1 – Staré Město

e-mail: pbartunek@post.cz