Laparoskopická plastika inguinální hernie v podmínkách malé nemocnice

Súhrn

Úvod: Mulačova nemocnice v Plzni má dlouhou tradici laparoskopických plastik inguinální hernie. Cílem bylo zhodnocení vlastního souboru pacientů se sledováním peroperačních a pooperačních komplikací, především incidenci recidivy inguinální hernie.

Metodika: Do retrospektivní unicentrické studie bylo zahrnuto 449 pacientů operovaných metodou TAPP. Doba sledování byla minimálně 3 roky. Sledovány byly parametry věku v době výkonu, pohlaví, operační nález typu kýly a eventuálně rozvoj komplikací.

Výsledky: Věkový průměr operovaných byl 57,1 roku, výrazně dominovali muži. V operačních nálezech převažovaly nepřímé kýly nad ostatními typy tříselných kýl. Krvácivé komplikace jsme zaznamenali u 21 pacientů, zánětlivé u dvou pacientů a recidivu u 16 pacientů. Sledovány byly i další parametry.

Závěr: Indikace k laparoskopické plastice inguinální hernie se neustále rozšiřují. Její provedení zkušeným operatérem je i na malém pracovišti bezpečnou metodou s nízkým procentem komplikací včetně recidiv.

Klíčová slova:

inguinální hernie – TAPP – recidiva

ÚVOD

Chirurgické oddělení v Mulačově nemocnice v Plzni je menší pracoviště s dlouhou tradicí laparoskopické techniky v operacích tříselných kýl. Primárním cílem vlastní retrospektivní studie bylo zhodnocení vlastního souboru s důrazem na výskyt komplikací, sekundárními cíli výstupy pro sebereflexi pracoviště. Byly stanoveny čtyři jednoduché hypotézy:

• hypotéza 1: přímá tříselná kýla recidivuje častěji než nepřímá
• hypotéza 2: sedlová recidivuje častěji než ostatní typy inguinální hernie
• hypotéza 3: skrotální kýla recidivuje častěji než ostatní typy inguinální hernie
• hypotéza 4: recidiva častěji přichází u starších pacientů než u nižších věkových skupin

První laparoskopická preperitoneální mesh plastika (transabdominal preperitoneal repair – TAPP), která je dnes standardem laparoskopické plastiky, byla popsána Arreguim v roce 1992. V Mulačově nemocnici, jako první v Plzni, se začala provádět od roku 1995. Postupně se stala metodou volby pro řešení celého spektra inguinálních hernií pro její miniinvazivitu a nízké riziko pooperačních komplikací, včetně recidiv tříselné kýly. Oproti klasické plastice pacienti profitují z rychlé rekonvalescence, nízké úrovně pooperační bolesti a časnému návratu k běžným aktivitám.

S narůstající praxí pracovišť zabývajících se laparoskopickou plastikou tříselné kýly se postupně rozšiřují indikační kritéria pro tuto metodiku. V případech, které byly dříve pro TAPP kontraindikující okolností, jsou nyní na různých pracovištích řešeny touto metodou s referovanými výsledky srovnatelnými či lepšími než při řešení otevřenou plastikou.

Inguinální hernie je asi 9krát častější u mužů než u žen. U žen je při tom laparoskopická plastika volena méně často než u mužů bez jasných příčin odlišnosti tohoto přístupu (19). U žen je častějším peroperačním nálezem kýla femorální, přičemž je předoperačně mylně diagnostikována jako kýla inguinální. Lichtensteinova plastika by neměla být preferovanou metodou pro řešení inguinálních hernií 
u žen. Oproti ní nabízejí laparoskopické plastiky třísla výhodu peroperační diagnostiky a spolehlivé překrytí všech predilekčních míst inguinální i femorální hernie se známými dobrými klinickými výsledky (16).

Přístup k inkarcerovaným inguinálním herniím je tradičně klasickou cestou. Vzhledem k tomu, že se laparoskopické metody staly běžným způsobem ošetření tříselné kýly, potvrzuje se, že je tyto metody možné s úspěchem využít i v případě inkarcerovaných kýl. V případě nutnosti resekce střeva je pak plastika kýly provedena v prvé či ve druhé době. Procento pooperačních komplikací a doba hospitalizace bývají v porovnání s klasickým přístupem nižší (12). Známky strangulace, peritoneálního dráždění a velké komorbidity jsou v těchto souborech vylučujícím kritériem pro využití laparoskopického přístupu (10).

Skrotální i gigantické kýly mohou být řešeny laparoskopickou plastikou. Standardně se pooperačně vyskytuje serom skrota, avšak bez negativního vlivu na výskyt recidiv či infekčních komplikací (4).

Metodami fixace síťky je využití stappleru, fibrinového lepidla nebo samoexpanzivní síťky bez nutnosti další fixace. Většina studií neprokazuje mezi jednotlivými metodami fixace statisticky významný vliv na dobu hospitalizace, dobu návratu k obvyklým činnostem, celkový počet komplikací a procento recidiv (2, 3, 9, 22). Podstatná je z tohoto ohledu velikost použité síťky a lokalizace defektu. Mediální a kombinované defekty mají větší riziko recidivy oproti defektům laterálním (11). Techniky bez fixace síťky, při využití samonosných sítěk, mají však signifikantně nižší hodnocení pooperační bolesti dle analogové škály bolesti než metody využívající stapplerovou fixaci a zároveň je v případě jejich využití dosahováno nižších operačních časů (2, 15).

Fixace pomocí kyanoakrylátového lepidla také vykazuje nižší výskyt pooperačních komplikací, především inguinálních neuropatií ve srovnání s fixací stapplerem (21).

Typ použité síťky rovněž není z hlediska četnosti recidiv determinující, zhoršující vliv má její nastřižení (6). Jako nejčastější příčiny recidivy se uvádí malá velikost síťky (9), nedostatečná preparace preperitoneálního prostoru a nedostatečná fixace síťky (22).

Jako obecně predisponující rizikové faktory recidivující inguinální hernie je uváděna dědičnost, ženské pohlaví, obezita, kouření a málo zkušené operační týmy (6, 14).

METODIKA

Do retrospektivní unicentrické studie bylo zařazeno 449 pacientů, kteří byli v období 1. ledna 2012 až 31. prosince 2016 operováni na chirurgickém oddělení v Mulačově nemocnici s.r.o. pro tříselnou hernii metodou TAPP. Ve sledovaném pětiletém období jsme provedli 524 plastik inguinální hernie, 75krát jsme provedli klasickou plastiku, dle indikace buď podle Lichtensteina, či podle Schouldice, 449krát jsme použili metodu TAPP (transabdominal preperitoneal approach). Ve skupině pacientů operovaných metodou TAPP jsme hodnotili věk pacienta v době operačního výkonu, stranu postiženého třísla, operační nález a rozbor komplikací. Minimální follow-up byl 3 roky. Jako zdroj dat byly použity informace dostupné v systému WinMedicalc. Primárním cílem studie bylo zhodnocení výsledků dosažených ve vlastním souboru v porovnání s výsledky referovanými z ostatních pracovišť, sekundárními cíli byly výstupy pro možnou optimalizaci indikací metodiky a vlastní operační techniky a taktiky. Pro testování jsme použili Pearsonův χ²-test. Jedná se o standardní neparametrický test, jenž lze použít v případě, kdy daná skupina obsahuje minimálně pět záznamů daného jevu. Danou hypotézu jsme vyhodnocovali na 95% alfa hladině významnosti. Pro analýzu byl využit statistický software R (2020) a MS excel pro grafické zpracování výstupů. Pro účely retrospektivní studie jsme vyřadili 26 pacientů, kteří v průběhu 3 let od výkonu přestali docházet do naší nemocnice, a neměli jsme o nich dostatek dat.

Zařazeni byli pacienti starší 18 let bez určení horní cut off. Na oddělení jsou hospitalizováni jen pacienti od 18 let, kongenitální hernie však nebyly exkludujícím faktorem. Indikováni byli muži i ženy, operovali jsme zpravidla elektivně, v pěti případech akutně při známkách inkarcerace s krátkou anamnézou. Za kontraindikaci pro laparoskopický přístup jsme považovali inkarceraci při delší nebo nejasné době anamnézy obtíží, anamnestický údaj otevřeného operačního výkonu v podbřišku, záněty či radioterapii v této oblasti a dále komorbdity kontraindikující obecně laparoskopický výkon.

Výkon začínáme incizí podél pupku na straně kýly. Pomocí Veressiho jehly insuflujeme CO₂ a zakládáme kapnoperitoneum. Pracovní porty zavádíme v meso- a hypogastriu kontralaterálně operované straně. Používáme šikmou optiku s využitím pohledu shora. Nůžkami natínáme peritoneum nad kýlní brankou a tupě disekujeme kýlní vak od struktur inguinálního kanálu. V případě skrotální či větší kongenitální hernie preparujeme dostupnou část vaku a zbytek po obstřižení ponecháváme in situ k vazivové přeměně. V ostatních případech kýlní vak a případný preperitoneální lipom na své stopce luxujeme do dutiny břišní a ponecháváme zevně sutury peritonea. V průběhu sledovaného období jsme využívali síťky: UltraPro 7,6 × 15 cm (Ethicon), Chiralen 7,6 × 15 cm nebo 6 × 11 cm (Chirana), Capromesh 7,5 × 15 cm nebo 6 × 11 cm (Chirana), DynaMesh 9 × 14 cm 3D síťku a samoexpandibilní síťku Surgimesh XD 10 × 13 cm dle preference operatéra. K fixaci sítěk používáme stappler ProTack (5 mm, titan, Medtronic), tkáňové lepidlo Glubran (cyanoakrylátové lepidlo, Dalhausen) či samofixační síťku DynaMesh (Dahlhausen). Přičemž 3D síťku jsme z počátku neměli k dispozici a od sítěk menších rozměrů jsme postupně upustili. Peritoneum uzavíráme pokračujícím prolenovým stehem. Incize uzavíráme jen kožním stehem, antibiotickou profylaxi neužíváme. Podáváme standardní profylaxi nízkomolekulárními hepariny. Pacienti jsou dimitováni 2. až 3. pooperační den. Zváni ke kontrole jsou pacienti po 2 týdnech.

VÝSLEDKY

V době od 1. ledna 2012 do 31. prosince 2016 jsme odoperovali 449 pacientů metodou TAPP. Sledovaný soubor tvořilo 48 žen a 401 mužů, jež byli operováni metodou TAPP. Věkový průměr laparoskopicky operovaných pacientů byl 57,1 roku. Věkové rozložení a pohlavní zastoupení zobrazuje graf 1. Pacienti operovaní ve stejném období klasickým přístupem měli pro porovnání věkový průměr 66,4 roku. V průběhu sledované doby se do laparoskopické operativy inguinální hernie postupně zapojilo osm operatérů.

Peroperační nálezy

V operačním nálezu dominovaly nepřímé kýly nad přímými (256 : 82), dále jsme řešili kýly sedlové (25krát), skluzné kýly sigmatu (7krát), skrotální (32krát), supravezikální (1krát) a v jednom případě kýlu s obsahem levého ovaria. V případě inkarcerovaných hernií byl nález vždy dobré vitality střeva bez nutnosti resekčního výkonu. V jednom případě se jednalo o Amyandovu kýlu, kdy jsme provedli laparoskopickou appendektomii a plastiku síťkou. Pacient se zhojil bez komplikací. Lateralita výkonu byla v 285 případech pravostranná, v 219 případech levostranná, 2krát bilaterální a 11krát jsme zároveň s plastikou inguiny provedli plastiku umbilikální hernie (graf 2).

Komplikace

Ve sledovaném souboru jsme zaznamenali nulovou letalitu, nedošlo k poranění střeva ani jiných útrob. Nesetkali jsme se s infektem implantátu ani jeho intolerancí. V průběhu follow-up jsme u 90,89 % pacientů nezaznamenali žádnou peroperační, časnou ani pozdní komplikaci. Celkový výskyt recidiv v souboru znázorňuje graf 3.

Recidivy

V souboru jsme zaznamenali celkem 16 případů recidivy tříselné kýly. Jednalo se o jednu ženu, ostatní byli muži. V časovém intervalu do 1 roku od operace se vyskytly čtyři případy recidivy, v intervalu 1–3 roky sedm případů a po více než 3 letech to bylo pět případů recidivy.

Z uvedeného souboru byli dva pacienti reoperováni na jiném pracovišti. Ostatní jsme reoperovali opět laparoskopicky. Peroperačním nálezem u recidivující kýly po TAPP byla zpravidla dislokovaná síťka laterálně. Příčinou selhání byla zřejmě její nedostatečná fixace nebo nedokonalé překrytí defektu. Bližší specifikaci pacientů s pooperační recidivou shrnuje tabulka 1.

Pomocí χ²-testu kontingence (nepodmíněné pravděpodobnosti) kontingenční tabulky dvou typů kýl (přímé a nepřímé), a to zda recidivují, či ne, jsme dospěli k závěru, že na 95% hladině spolehlivosti lze statisticky vyhodnotit rozdíl v recidivě těchto dvou kýl (testovací statistika: 13,44; při 95% hladině významnosti je testové kritérium χ²-testu [1,1] 3.84).

U přímé je zaznamenáno až 12,2 % recidiv, zatímco u nepřímé 2,3 %. Tento rozdíl se jeví ze statistického hlediska významný. Četnosti recidiv v případě jiných kýl (sedlová 26 operantů a dvě recidivy – 7,7 %; skrotální 39 operantů při jedné recidivě – 5 %) neumožňují testovat pomocí χ²-testu závislost vzniku recidivy na typu inguinální hernie. Tuto situaci znázorňuje graf 4.

Z grafu 5 je jasně patrné, že incidence inguinální hernie a jejích recidiv jsou úměrné věku, avšak s překvapivým poklesem zejména v osmé dekádě.

Pro dané věkové skupiny jsme zkonstruovali kontingenční tabulku a provedli χ²-test nezávislosti recidivy na věkové skupiny. S ohledem na četnost jevů v jednotlivých věkových skupinách nejsme schopni otestovat to, zda je incidence recidivy závislá na věku. Toto je dané zejména nízkou četností recidiv ve jednotlivých skupinách. Lze ale prohlásit, že ve věkové skupině 0 až 40 a také ve skupině 80 a více let se nevyskytuje žádná recidiva. To však může být způsobeno nízkým zastoupením těchto skupin a malou pravděpodobností výskytu sledovaných jevů. V případě, že by se nám podařilo nashromáždit větší počet pacientů v této skupině, lze logicky očekávat výsledky s vyšším počtem recidiv než v nižších věkových skupinách.

Krvácivé komplikace

Nutnost peroperačního ošetření krvácení z a. epigastrica inferior jsme nepovažovali za operační komplikaci. V souboru se vyskytla ve třech případech a nezvyšovala pooperační morbiditu. Významné pooperační krvácení je po laparoskopiích vzácné. V případě jednoho pacienta jsme museli přistoupit k operační revizi 1. pooperační den pro rozvoj hemoperitonea. Zdrojem krvácení byla a. epigastrica inferior. Poranění dolních epigastrických tepen se snažíme eliminovat již při zavádění trokarů s ohledem na jejich předpokládaný průběh. U štíhlých pacientů využíváme prosvícení břišní stěny. A při extrakci obou pracovních trokarů sledujeme kamerou eventuální krvácení z incize do dutiny břišní.

Velmi závažnou krvácivou komplikací při plastice inguinální hernie se může stát poranění aberantní spojky a. obturatoria a a. epigastrica inferior probíhající přes pecten ossis pubis, nazývané „Corona mortis“. I my jsme ve sledovaném období učinili zkušenost s touto komplikací. Peroperačně jsme dosáhli hemostázy pomocí hemoklipů. V dalším průběhu si však vzniklý hematom v inguině velikosti 48 × 28 × 16 mm vyžádal observaci za nové hospitalizace.

Malé hematomy v oblasti operované inguiny (13krát) a skrota (4krát) jsme řešili vždy konzervativně. V těchto případech doporučujeme pacientům použití lokálního chlazení, suspenzoru a gelu s obsahem Heparinum natricum. V případech hygromu (10krát) také postupujeme konzervativně, ambulantním punkcím se spíše bráníme z důvodu malého efektu a rizika inokulace infekce.

Celkové zastoupení krvácivý komplikací zobrazuje graf 6.

Infekční komplikace

Hluboký infekt implantované síťky, který má po laparoskopii obecně nízkou incidenci, jsme v našem souboru nezaznamenali ani jednou. Povrchní surgical-site infection je taktéž málo častá. Udávaná četnost je 1 %. My jsme ji zaznamenali ve dvou případech v oblasti pupku. Řešili jsme je standardně lokálním ošetřením rány a obkladovou terapií.

Ostatní chirurgické komplikace

U žádného z pacientů sledované skupiny jsme v pooperační období nezaznamenali rozvoj ileu.

V jednom případě jsme přistoupili k operační revizi pro dojem netěsnící síťky. Při následné operační revizi byl nalezen ponechaný preperitoneální lipom. Lipom byl za pomoci zevní komprese luxován do dutiny břišní, stopka ošetřena klipem a lipom extrahován z dutiny břišní. Plastika třísla byla obnovena standardním postupem za využití původní síťky.

Jako zvláštní peroperační komplikaci jsme zaznamenali jeden případ ztráty jehly při její extrakci trokarem po dokončení sutury peritonea. Jehla byla nalezena a následně laparoskopicky extrahována až s pomocí C-RTG ramena. Standardně při extrakci jehly portem sledujeme její pohyb kamerou.

Po jednodobé laparoskopické plastice inguinální hernie a plastice kýly v jizvě po apendektomii ze střídavého řezu se po 23 měsících od výkonu projevila recidiva kýly v jizvě po apendektomii.

Setkali jsme se s dvěma případy chronických pooperačních bolestí. V prvním případě se jednalo o bolesti v oblasti operované inguiny, ve druhém případě o bolesti ve středním podbřišku. Oba pacienty jsme nechali hodnotit intenzitu bolesti dle desetistupňové škály VAS na kontrole v 1. týdnu, po měsíci a po půl roce (tab. 2). V literatuře je uváděna četnost rozvoje chronických bolestí po TAPP od 0,2 % do 4,5 %. V našem souboru se jednalo o 0,34% četnost.

DISKUZE

Jako jednoznačná indikace k laparoskopické plastice se uvádí oboustranná hernie. V roce 2018 rakouský tým popsal první zkušenosti s využitím nově navržené oboustranné síťky pro TAPP u 36 pacientů. Předpokladem výhodnosti tohoto postupu byla větší stabilita jedné oboustranné síťky než dvou jednotlivých sítěk. Studie však při recidivě ve 2,8 % případů tento teoretický předpoklad zatím nepotvrdila (7).

Fujinaka s japonským týmem provedl 5 TAPP u gigantických tříselných kýl. Gigantická tříselná kýla (GIH) je definována jako tříselná kýla dosahující ve stoje pod střed mediální stany stehna. V ročním sledování nezaznamenali ani jednu recidivu. U všech pacientů pozorovali seromy, které spontánně resorbovaly do 6 měsíců od operace (4).

Siow popisuje dvě možné laparoskopické přístupy ke skrotální inkarcerované kýle. Začíná explorativní laparoskopií, pokud je možné obsah vaku šetrně reponovat, pak provádí standardní transabdominální preperitoneální plastiku. V případě, že vak není možné šetrně reponovat, volí skrotální paramediální incizi k izolaci vaku, jeho otevření a otevřenou repozici obsahu vaku. Následně je inguina reparována metodou TAPP. Na souboru 20 pacientů s inkarcerovanou skrotální hernií udává šest skrotálních incizí, nulovou surgical-site infekci a ve 22 měsíčním follow-up nulovou recidivu kýly (18).

Bittner referuje 98 % z 15 000 tříselných kýl operovaných v Marienhospital ve Stuttgartu, řešených metodou TAPP, s mírou recidivy i chronických bolestí pod 1 % (1).

Peña popsal vliv doby sledování na hodnocení výsledků TAPP. V dvouletém sledování tvořily recidivy 1,5 %, ale v pětiletém sledování vzrůstá míra recidivy na 2,6 %. Peitsch v 17leté studii na 1108 pacientech s recidivou kýly po TAPP zaznamenal, že 60,5 % recidiv se projeví do 2 let, 15,8 % po více než 5 letech a 4 % po více než 10 letech. Opět tím dokládá nutnost dlouhodobého pooperačního sledování (13).

Tým švédských autorů získával data ze Švédského registru břišních kýl (SHR) za 15leté období. Sledoval počet reoperací recidivující inguinální hernie. Výsledky byly: 1. operace recidivy v 12 104 případech, 2. reoperace recidivy ve 4199 případech, 3. reoperace recidivy ve 310 případech, 4. reoperace ve 32 případech a tři případy 5. recidivy. Laparoskopické řešení recidivující inguinální hernie metodou TAPP uvádějí s nejlepším chirurgickým výsledkem v porovnání s klasickou reoperací dle Schouldice a klasickou reoperací s využitím síťky dle Lichtensteina (17).

Gass na 1309 pacientech dokládá bezpečnost TAPP i TEP pro jednostrannou recidivující tříselnou kýlu, i když se statisticky významně vyšší mírou komplikací u TEP než u TAPP postupu. Operační doby byla u TEP delší, ale doba pobytu v nemocnici byla kratší než u TAPP. Absolutní rozdíly však hodnotí jako minimální a obě plastiky jako bezpečné a efektivní pro řešení recidivující inguinální hernie (5).

V současné době je podle referovaných souborů laparoskopickými metodami TAPP a TEP řešena plastika inguinální hernie jen ve 28 % případů (19). Obě tyto metody jsou bezpečné a efektivní pokud jsou správně provedeny. Dle zpráv z literatury i zkušeností z velkých souborů se TAPP může v budoucnu stát standardní operační technikou pro řešení tříselných kýl (8, 20).

ZÁVĚR

TAPP jako nejužívanější laparoskopická plastika kýly inguinální oblasti vyžaduje bimanuální operování a dobrou anatomickou orientaci v tříselné krajině. Pro pacienta je jednoznačně výhodnější než klasická reparace pro nižší množství perioperačních a časných komplikací a rychlou rekonvalescenci. Na našem pracovišti ji preferujeme vždy, pokud není kontraindikována. Za důvod ke kontraindikaci považujeme předchozí operace v podbřišku pro předpoklad srůstů, srdeční selhání NYHA III a IV pro předpoklad špatné tolerance kapnoperitonea a v poslední době i větší skrotální hernie pro větší procento hematomů a seromů v pooperačním období.

Procento recidiv tříselné kýly po laparoskopické plastice třísla považujeme za základní ukazatel kvality prováděných výkonů. Snažíme se jim maximální možnou měrou předcházet uvážlivou indikací, šetrnou a pečlivou preparací a snahou o ideální uložení dostatečně velké síťky. Laparoskopické plastiky inguiny jsou pro svou delikátnost svěřovány jen operatérům zkušeným v laparoskopické technice.

Počty pooperačních komplikací včetně recidiv na našem pracovišti odpovídají výsledkům prezentovaným z velkých center. Podařilo se potvrdit hypotézu vyššího rizika recidiv u přímých tříselných kýl v porovnání s nepřímými. Hypotézy o incidenci recidivy u skrotální a sedlové kýly a nárůst incidence recidivy ve vyšších věkových skupinách se nepodařilo prokázat pro malý vzorek pacientů. Limitem naší práce je především její retrospektivní charakter a nesledování rizikových faktorů pro vznik recidivy kýly, jako je BMI, kouření, diabetes mellitus a další. Laparoskopická plastika inguinální hernie zkušeným operatérem i na malém pracovišti je bezpečným výkonem.

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Tereza Slezáková

Mulačova nemocnice s.r.o. – chirurgické oddělení

Dvořákova 17, 301 00 Plzeň

e-mail: tereza.slezakova@gmail.com