Onemocnění listeriózou v České republice a Evropské unii – aktuální situace a komunikace rizik

Súhrn

Úvod: V rámci Evropské unie je listerióza pátým nejběžnějším alimentárním onemocněním a zároveň jednou z nejzávažnějších zoonóz. Rizikovými skupinami pro závažné formy onemocnění jsou imunokompromitované osoby, HIV pozitivní, těhotné ženy, novorozenci a starší lidé. V letech 2009–2018 byl v zemích Evropské unie zaznamenán významně se zvyšující trend onemocnění listeriózou, zejména u starších 64 let. Vehikulem byla nejčastěji mixovaná strava, ryby a rybí produkty, zelenina, džusy a mořské plody. Hlášení invazivních forem listeriózy je ve většině členských zemí Evropské unie povinné, stejně jako hlášení epidemií z potravin.

Metody: Byla provedena rešerše literatury k tématu a deskriptivní analýza humánních listerióz v České republice v letech 2010–2019 na základě dat zaznamenaných v systému pro hlášení infekčních onemocnění (EpiDat do roku 2017, od roku 2018 ISIN).

Výsledky: V České republice bylo v letech 2010–2019 hlášeno celkem 340 případů listeriózy (průměrná incidence 0,32/100 000 obyvatel). Nejvyšší průměrná věkově specifická incidence byla zjištěna ve věkové skupině 0letých (2,13/100 000 obyvatel) a u osob starších 60 let (0,91/100 000 obyvatel). Nejvyšší průměrná roční incidence byla zaznamenána v krajích Plzeňském (incidence 0,63/100 000 obyvatel) a Moravskoslezském (incidence 0,59/100 000 obyvatel). Celkem 196 případů bylo hlášeno u mužů (0,38//100 000 obyvatel) a 144 u žen (0,27/100 000 obyvatel). Hospitalizováno bylo 95,8 % hlášených případů. V souvislosti s listeriózou bylo nahlášeno 70 případů úmrtí, přičemž u 39 byla listerióza uvedena jako přímá příčina úmrtí (smrtnost 21 %). Epidemie ani importované případy nebyly hlášeny. Sezonní výskyt listeriózy byl nejvyšší v letních měsících. Česká republika v posledních 10 letech zaznamenává stagnující trend onemocnění.

Závěr: Listerióza je v České republice i v celé Evropské unii nadále velmi závažným onemocněním. Vakcína neexistuje a jedinou možnou prevencí je dodržování hygie-nických zásad při manipulaci s potravinami a vyvarování se konzumace rizikových potravin. Klíčem k efektivní prevenci onemocnění je podle Světové zdravotnické organizace porozumět specifickým potřebám rizikových skupin a správně komunikovat zjištěná rizika.

Klíčová slova:

Listeria monocytogenes – listerióza – Evropská unie – epidemiologie – alimentární onemocnění

ÚVOD

Listerióza je závažná alimentární bakteriální infekce, která může mít komplikovaný až fatální průběh u rizikových skupin obyvatel, zejména u těhotných žen, novorozenců a osob s oslabeným imunitním systémem. V rámci Evropské unie (EU), Evropského hospodářského prostoru (EHP) a Velké Británie (UK) je listerióza mezi 13 sledovanými zoonózami v pořadí pátá nejběžnější (po kampylobakterióze, salmonelóze, STEC infekcích a yersiniózách). Zároveň se svým podílem hospitalizovaných jedinců a průměrnou smrtností 15,6 % řadí k nejzávažnějším zoonózám (1, 2).

Původce onemocnění, bakterie Listeria monocytogenes, se vyskytují u lidí a mnoha druhů zvířat (dobytka, koní, prasat, velbloudů, psovitých, hlodavců, drůbeže a jiných ptáků). Mohou být součástí fyziologické střevní flóry či se chovat patogenně, v závislosti na infekční dávce a imunitním stavu hostitele. Listerie přežívají také volně v přírodě (půdě, bahně, rostlinách, výkalech i povrchové vodě), prostředí farem, potravinářských závodů a provozoven (na stěnách, podlahách, v siláži, krmivech, kompostu aj.) (3).

Jsou to grampozitivní, aerobní nebo fakultativně anaerobní, fakultativně intracelulární, ubikvitérní tyčky, schopné tvořit biofilm a dlouhodobě přežívat a růst mimo hostitele. Tolerují široké rozmezí pH (4,5–9,6) a teplot: ideálně rostou při 30 až 37 °C, ale mohou se množit i při teplotách 4–45 °C (4), přežívat mohou při chladničkových i mrazírenských teplotách (5, 6). Jsou rovněž tolerantní k vysokým koncentracím solí. Ve vlhkém vnějším prostředí jsou listerie schopné přežívat i roky. Pasterizace při teplotě 72 °C po dobu 10 sekund listerie ničí (4).

K přenosu infekce na člověka dochází nejčastěji kontaminovanými potravinami. Počty hlášení potravin kontaminovaných listeriózou se však v EU ve sledovaném období 2009–2018 nezvýšily pravděpodobně proto, že v důsledku přísných kontrol listerie výjimečně překročí hygienické limity pro potraviny určené k přímé spotřebě (1, 2). V posledních letech bylo v EU zaznamenáno několik epidemií listeriózy způsobených kontaminovanou zeleninou a ovocem, uzenými rybami, zrajícími sýry a nedostatečně tepelně zpracovaným lahůdkovým masem (2). Ojediněle byl zaznamenán také nozokomiální přenos (7).

Vstupní branou infekce je obvykle zažívací trakt. Vzácně může být bránou vstupu spojivka, dýchací cesty anebo porušená kůže. Listerie mohou být přeneseny také transplacentárně z matky na plod nebo na novorozence při průchodu porodními cestami. Inkubační doba listeriózy obvykle trvá od několika dní až po několik týdnů či dokonce měsíců v závislosti na infekční dávce, virulenci daného kmene listerií a zdravotním stavu pacienta (8).

Klinicky se infekce listeriemi nemusí projevit: přibližně u 5 % (1–15 %) lidí se bakterie běžně vyskytuje ve střevě jako součást mikrobiomu (9, 10). Listerie se mohou vyskytovat také v poševním sekretu zdravých žen (11, 12). Onemocnění se může manifestovat jako akutní febrilní gastroenteritida, která nemusí být diagnostikována, či akutní horečnaté onemocnění podobné chřipce. Zejména u rizikových jedinců může mít listerióza velmi závažný invazivní průběh s obrazem sepse, meningitidy či meningoencefalitidy a může být i fatální. V rámci analýzy případů listeriózy (vyjma případů souvisejících s těhotenstvím) publikované ve Velké Británii za období 2006–2015 (13) byla zjištěna průměrná smrtnost 28,7 %, přičemž byl v těchto 10 letech zaznamenán klesající trend smrtnosti ze 42,1 % na 20,2 %. Nejčastější příčinou úmrtí byla sepse (podíl na všech úmrtích 69,5 %) a infekce centrálního nervového systému (CNS, podíl na všech úmrtích 22,4 %). Zatímco sepse byla typická pro starší lidi, infekce CNS byla příčinou úmrtí spíše u dětí a lidí mladších 50 let. Dalšími klinickými projevy listeriózy mohou být podle postižených orgánů endokarditida, peritonitida, abscesy či konjunktivitida.

Onemocnění listeriózou v souvislosti s těhotenstvím může způsobit akutní horečnaté onemocnění, gastroenteritidu, předčasný porod či potrat. U novorozenců se může rozvinout časná (novorozenecká sepse v řádu několika dní po porodu) nebo pozdní (meningitida v řádu několika dní až týdnů po porodu) forma listeriózy (7).

Diagnostika onemocnění je založena na kultivaci z primárně sterilního biologického materiálu (krve, likvoru nebo amniotické tekutiny). Ke kultivaci je možné využít také plodovou vodu, stěry z placenty, mekonia, lochií nebo ušní výtěry novorozence či stěry z porodních cest matky (1, 2). Dalšími diagnostickými metodami jsou sérotypizace, pulzní gelová elektroforéza, multiplexní PCR a v posledních letech narůstá význam celogenomové sekvenace, především při šetření epidemií.

RIZIKOVÉ FAKTORY PRO ONEMOCNĚNÍ LISTERIÓZOU

Rizikovými skupinami pro manifestaci klinického onemocnění jsou imunokompromitované osoby, HIV pozitivní, těhotné ženy, novorozenci a starší lidé. Trend onemocnění listeriózou v zemích EU významně narůstá. Těhotné ženy jsou 10–20krát náchylnější k infekci než všeobecná populace (14), jsou tedy vysoce rizikovou skupinou pro toto onemocnění. V posledních letech je listerióza zaznamenávána zejména u jedinců starších 64 let (67,2 %) (2), zřejmě mj. v souvislosti se zvyšujícím se počtem osob v této věkové skupině.

V rámci analýzy případů listeriózy nesouvisející s těhotenstvím, zaznamenaných v Anglii v letech 2006–2015 (13), byly jako nezávislé rizikové faktory pro úmrtí v souvislosti s onemocněním listeriózou identifikovány věk (> 80 let), malignita (solidních orgánů i hematologické), kardiovaskulární onemocnění, hepatopatie, imunosuprese a bakteriemie. V této studii nebyla zjištěna asociace mezi sérotypem listerií a smrtností onemocnění (13).

Rizikovými potravinami jsou mléčné výrobky (zejména nepasterizované), lahůdkové saláty, rybí a masné výrobky (vařené, částečně vařené, uzené a v procesu přípravy) a potraviny určené k přímé spotřebě (včetně ovoce a zeleniny) (2, 15). V nich se může L. monocytogenes pomnožovat i při chladírenských teplotách. Konzumace pasterizovaných mléčných produktů může být riziková pouze v případě sekundární kontaminace, která nastala až po procesu pasterizace anebo v případě, že by proces pasterizace neproběhl správným způsobem.

Hospitalizace pro listeriózu po konzumaci pasterizovaných mléčných produktů je méně častá než po konzumaci nepasterizovaných mléčných produktů (16) a asociace listeriózy s pasterizovanými mléčnými výrobky byla v rámci systematického přehledu Morana et al. (2018) zjištěna pouze ve dvou studiích (15).

EPIDEMIOLOGIE LISTERIÓZY V EU, EHP A UK

Listerióza je vedoucí příčinou úmrtí mezi alimentárními nákazami hlášenými v zemích EU. Průměrně každý sedmý případ tohoto onemocnění je fatální. Onemocnění bude značně podhlášeno, protože surveillance listeriózy v EU je založena pouze na hlášení invazivních forem L. monocytogenes, jež se manifestují převážně bakteriemií, meningitidou nebo spontánním potratem (2). Hlášení je povinné ve většině členských zemí EU, na Islandu, v Norsku a ve Švýcarsku. Pouze tři státy mají hlášení založené na dobrovolné bázi (Belgie, Lucembursko a Velká Británie) (2). Systém surveillance vždy zahrnuje celou populaci (kromě Belgie, která má pokrytí surveillance 80 %, a Španělska, u nějž pokrytí není známo) a je založen na hlášení jednotlivých případů (2). Výjimkou je Bulharsko, které dosud hlásí pouze agregovaná data.

V letech 2009–2018 byl v EU zaznamenán statisticky významně se zvyšující trend onemocnění listeriózou (p < 0,01) (2). Onemocnění mělo sezonní charakter s maximem výskytu v letních měsících a menším vrcholem v lednu (2). Na celkovém vzestupném trendu se v uvedeném období podílelo zejména 14 států, které jednotlivě mají rovněž statisticky významný nárůst případů v posledních 10 letech: Belgie, Estonsko, Finsko, Francie, Německo, Řecko, Maďarsko, Irsko, Itálie, Nizozemí, Polsko, Rumunsko, Slovinsko a Španělsko. Žádný z členských států nezaznamenal v posledních 10 letech klesající trend výskytu onemocnění. U 99,5 % případů bylo onemocnění získáno v místě pobytu, tj., nebylo importováno. Hospitalizováno bylo 97 % všech hlášených případů, čímž se listerióza řadí mezi zoonózy s nejvyšším podílem hospitalizací v zemích EU (2). Infekce L. monocytogenes byla nejčastěji hlášena u lidí starších 64 let (69,1 %) (2). Průměrná smrtnost byla 15,6 %. Nejvyšší podíl ze všech úmrtí byl zjištěn ve věkové skupině starších 64 let (74,2 %), a to především v Polsku a ve Francii.

V posledním roce sledovaného období, tj. 2018, bylo v EU zaznamenáno celkem 2549 případů invazivní listeriózy (incidence 0,47/100 000 obyvatel) (obr. 1).

Hlášení epidemií z potravin je v EU povinné na základě Rozhodnutí Evropské komise č. 2003/99/EC (17). Specifická hygienická opatření při výskytu epidemií z vody a potravin stanoví nařízení evropského parlamentu a rady č. 852/2004 o hygieně potravin. V rámci šetření epidemií z let 2010–2017 bylo zjištěno, že nejčastějšími vehikuly nákazy byly mixovaná strava, ryby a rybí produkty, zelenina a džusy a mořské plody.

V roce 2018 bylo v rámci 14 epidemických výskytů hlášeno celkem 158 případů ze sedmi členských zemí, přičemž vehikulem byly zejména zelenina a džusy (1). Na celkovém počtu epidemických případů se významně podílela mezinárodní epidemie způsobená L. monocytogenes ST6 (n = 47), jejímž původcem byla mražená zelenina. V rámci této epidemie byly zaznamenány případy v Dánsku, Finsku a Velké Británii. Všechny osoby byly hospitalizovány a devět lidí zemřelo (smrtnost 19 %) (18). Celkem se epidemie listeriózy v roce 2018 v EU podílely na 10 % všech hlášených případů onemocnění, 90 % hlášených případů listeriózy bylo sporadických (2).

Mikrobiologická kritéria pro potraviny a jejich závazné limity stanoví nařízení Evropské komise č. 2073/2005. Kontroly jsou prováděny v průběhu celého procesu výroby potravin: v zemědělství, v chovech, v krmivech pro zvířata, na jatkách, ze sklizně, i v průběhu skladování a distribuce potravin.

V roce 2018 bylo v zemích EU/EHP testováno celkem 158 097 vzorků potravin určených k přímé spotřebě; téměř 75 % byly masné (37,5 %) a mléčné (36,6 %) výrobky (2). Ryby a výrobky z nich byly v rámci testovaných vzorků zastoupeny 9 % (2). L. monocytogenes byla zjištěna u 1,4 % všech testovaných masných výrobků (3,1 % hovězích, 1,3 % vepřových a 0,6 % drůbežích), 2,7 % rybích produktů, 0,8 % vzorků mléka, 0,3 % testovaných sýrů (0,8 % měkkých a poloměkkých nepasterizovaných sýrů, 0,3 % měkkých a poloměkkých pasterizovaných sýrů a 0,5 % tvrdých sýrů z jakéhokoliv mléka, ale jen 0,09 % tvrdých sýrů z pasterizovaného mléka). Dále byly listerie zjištěny v malém procentu v pečivu (0,8 %), ovoci a zelenině (1,8 %) a v salátech k okamžité konzumaci (1,5 %). Listerie nebyly v tomto roce detekovány v salámech, klobásách, párcích, paštikách, vaječných pokrmech ani klíčcích (2).

Zjišťování výskytu L. monocytogenes u zvířat a v krmivech v rámci EU není sjednoceno a data jsou získávána prostřednictvím nejednotných monitorovacích schémat. Požadavky na povinné hlášení neexistují. V roce 2018 hlásilo dvanáct členských zemí výskyt Listeria spp. u různých zvířecích druhů, především u domestikovaných zvířat (ovcí a koz). Vyšetření byla většinou provedena na základě klinické manifestace onemocnění a nemohou sloužit pro odhad skutečné prevalence listerií u zvířat (2). Naprostá většina zjištěných izolátů listerií u zvířat byla L. monocytogenes a L. ivanovii.

EPIDEMIOLOGIE LISTERIÓZY V ČESKÉ REPUBLICE

Analýzou dat hlášených v rámci systému pro hlášení infekčních nemocí v České republice (EpiDat, od roku 2018 ISIN) za období 2010–2019 bylo zjištěno celkem 340 případů listeriózy, dg. A32 (průměrná incidence 0,32/100 000 obyvatel) (graf 1).

Podle krajů byla nejvyšší specifická incidence zaznamenána v Plzeňském a Moravskoslezském kraji. Nejnižší incidence případů byla zaznamenána v krajích Vysočina a Ústeckém (graf 2).                

Specifická incidence podle pohlaví byla 0,38/100 000 obyvatel u mužů a 0,27/100 000 obyvatel u žen. Věkově specifická incidence byla nejvyšší u kojenců (2,13/100 000 obyvatel) a ve věkových skupinách 70–74 let (1,08/100 000 obyvatel), 75–79 let (1,21/100 000 obyvatel) a 80–84 let (1,03/100 000 obyvatel) (graf 3). Deset případů bylo zjištěno u kojenců v souvislosti s porodem.

Hospitalizováno bylo 95,8 % (n = 326) hlášených případů, zejména lidé starší 55 let. Celkem bylo zaznamenáno 70 úmrtí v souvislosti s listeriózou (40 u mužů, 30 u žen), ve 39 případech byla listerióza uvedena jako přímá příčina úmrtí. Průměrná smrtnost byla 21 %.

V uvedeném období nebyla hlášena žádná epidemie ani importované případy. Sezonní výskyt byl mírně vyšší v letních měsících a v lednu.

Listerióza je monitorována z pohledu veterinárního i humánního. V České republice monitoruje Státní veterinární správa výskyt onemocnění u zvířat a dále provádí pravidelné kontroly především masných a mléčných výrobků (7). Na kontrolách se podílejí také Státní zemědělská a potravinářská inspekce a odbory hygieny výživy krajských hygienických stanic.

Významný nárůst onemocnění listeriózou byl v České republice mimo námi analyzované období zaznamenán v roce 2006 a 2007, kdy proběhla celonárodní epidemie L. monocytogenes sérotypu 1/2a, pulzotypu 700(A). Jako vehikulum infekce byl potvrzen zrající sýr Baladur a bakterie byla zjištěna i v jiných šetřených potravinách (tlačenka, sekaná, závitky a šunková rolka v aspiku, klobása, játrový salám, pochoutkový salát aj.). V návaznosti na tuto epidemii bylo orgány ochrany veřejného zdraví provedeno v období od 18. prosince 2006 do 2. ledna 2007 celkem 404 kontrol a bylo odebráno 98 vzorků (z toho 11 % pozitivních). V průběhu šetření této epidemie byl její nárůst postupně zastaven (19). Celkem bylo v roce 2006 hlášeno v České republice 75 a v roce 2007 51 případů onemocnění listeriózou. Incidence v roce 2006 byla 0,7/100 000 obyvatel, zatímco v období před touto epidemií byla dlouhodobě průměrná incidence listeriózy v České republice 0,1–0,2/100 000 obyvatel (19).

V období od června 2008 do března 2009 byla šetřena epidemie listeriózy v Jihočeském kraji, při níž bylo detekováno celkem devět pacientů s listeriózou. Vehikulem zde byla velmi pravděpodobně balená dušená šunka, v níž byly zjištěny koncentrace L. monocytogenes sérotypu 1/2a nesplňující limity podle nařízení EK 2073/2005 Sb., o mikrobiologických kritériích pro potraviny. Celkem bylo v roce 2008 hlášeno v České republice 37 a v roce 2009 32 případů onemocnění listeriózou.

Další zvýšený výskyt onemocnění listeriózou byl v České republice zaznamenán v roce 2016. Zpětným šetřením izolátů bylo zjištěno, že se jedná o epidemii onemocnění běžící už od roku 2012 vyvolanou stejným kmenem L. monocytogenes: onemocnělo celkem 26 osob převážně z Moravskoslezského kraje, tři pacienti zemřeli. Metodami celogenomové sekvenace byl v této epidemii zjištěn identický klon listerií (sérotyp 1/2a, pulzotyp 810 (AscI)/12(ApaI), klonální komplex CC8, sekvenční typ ST8. Jako vehikulum onemocnění bylo šetřením potvrzeno krůtí maso určené k přímé spotřebě od jednoho výrobce. Stejný kmen L. monocytogenes byl prokázán také ve stěrech z prostředí tohoto potravinářského závodu. Je pravděpodobné, že listerie v prostředí tohoto podniku přetrvávaly po dobu několika let (20). Tento zvýšený výskyt onemocnění listeriózou však nebyl v systému pro hlášení infekčních nemocí EpiDat zaznamenán jako epidemie, a v rámci naší analýzy jej tedy nelze jako epidemii vykázat.

V letech 2001–2008 byla Výzkumným ústavem veterinárního lékařství v Brně provedena analýza 78 humánních izolátů L. monocytogenes: dominantním byl sérotyp 1/2a, sérotypy 1/2b a 4b byly zjištěny pouze vzácně (21). Podobná analýza 117 lidských izolátů a 128 potravinových vzorků L. monocytogenes odebraných v letech 2013–2016 ukázala, že nejčastěji je nadále diagnostikován sérotyp 1/2a (v 57 % humánních a 55 % potravinových vzorků), dalšími detekovanými byly sérotypy 1/2b, 1/2c a 4b (22).

METAANALÝZA VÝSKYTU LISTERIÍ V POTRAVINÁCH

Nedávno bylo publikováno několik metaanalýz výskytu L. monocytogenes v potravinách určených k přímé spotřebě. Churchill et al. (5) zahrnuli do finálního výběru pro metaanalýzu 100 studií, jež obsahovaly alespoň 100 vzorků. Zjistili prevalenci L. monocytogenes v lahůdkovém mase 2,9 % (95% CI 2,3–3,6 %), v měkkých sýrech 2,4 % (95% CI 1,6–3,6 %) a v balených salátech 2,0 % (95% CI 1,2–3,1 %). Martinez-Rios et al. (23) provedli několik dílčích metaanalýz k identifikaci prevalence L. monocytogenes v různých druzích sýra vyrobených v Evropě v období let 2005–2015. Průměrná prevalence v 17 publikovaných odborných studiích v tomto časovém období (2,3 %; 95% CI 1,4–3,8 %) byla více než trojnásobná oproti metaanalýze sedmi hlášení Evropského úřadu pro bezpečnost potravin (EFSA) (0,7 %; 95% CI 0,5–1,1 %), přičemž průměrná prevalence v čerstvých sýrech byla 0,8 % (95% CI 0,3–1,9 %), ve zrajících sýrech 2,0 % (95% CI 0,8–4,9 %), v sýrech modrého typu 2,4 % (95% CI 0,9–6,3 %), tavených sýrech 5,1 % (95% CI 1,9–13,1 %) a v sýrech balkánského typu 11,8 % (95% CI 3,5–33,3 %). Průměrná prevalence se nelišila v závislosti na tom, zda byly tyto měkké a poloměkké sýry vyrobeny z pasterizovaného nebo nepasterizovaného mléka. Goncalves-Tenorio et al. (24) dále provedli metaanalýzu prevalence L. monocytogenes v drůbežím mase ve 21 evropských zemích; zahrnovala 78 studií z období leden 2000 až duben 2017 a zjistila prevalenci 19,3 % (95% CI 14,4–25,3 %).

KOMUNIKACE RIZIK V SOUVISLOSTI S LISTERIÓZOU

Maia et al. publikovali studii ohledně komunikačních strategií s rizikovými skupinami (25). Ze studie vyplývá, že znalosti ohledně prevence listeriózy nejsou mezi obyvatelstvem dostatečné. K šíření informací je vhodné využít internetové platformy, jež dosud nejsou dostatečně využity k šíření osvěty stran prevence onemocnění z potravin. Starší lidé mohou mít rovněž problém s vyhledáváním a správným vyhodnocováním různých informací na internetu. Věk, pohlaví, etnicita a vzdělání se podle Nana et al. (26) podílejí na výběru zdroje informací ohledně bezpečnosti potravin. Za nejdůvěryhodnější a nejvyhledávanější zdroj informací lidé považují zdravotníky (27), ačkoliv některé studie naznačují, že právě oni ne vždy informují o riziku listeriózy dostatečně (25). Zdravotnický personál udává nedostatek času pro edukaci pacientů, nedostatečné znalosti aktuálních nových informací a chybějící doporučené postupy (28). V rámci dalších edukačních možností jsou pacienty často využívány a velmi kladně hodnoceny také edukační letáky a brožury, které jsou určené pro čekárny ordinací. Bylo by žádoucí, aby tyto letáky kromě informací o onemocnění obsahovaly také analýzu rizik, možnosti prevence a dále citace použité literatury (29). Z dlouhodobé perspektivy by bylo optimální zapojit do edukace stran možných alimentárních onemocnění a jejich prevence také děti (v každém věku, podle jejich současných edukačních schopností), neboť správné hygienické návyky (nejen v souvislosti s přípravou a konzumací stravy) získané v dětství většinou přetrvají celoživotně.

Komunikace rizik a jejich vnímání úzce souvisí s faktory kulturními, socioekonomickými a environmentálními a je ovlivněna přístupem, znalostmi, vírou a hodnotami rizikové populace. Klíčem k efektivní komunikaci rizik je tedy podle Světové zdravotnické organizace identifikovat všechny rizikové skupiny a porozumět jejich potřebám (28). V případě listeriózy jsou však rizikové skupiny velmi heterogenní; zatímco těhotné ženy jsou otevřené k radě zdravotníků a jsou většinou ochotné a připravené po dobu těhotenství změnit své stravovací návyky, starší lidé většinou potřebu změny svých stravovacích návyků nereflektují a argumentují tím, že při stávajícím způsobu života nikdy nebyli nemocní. Zatímco v těhotenství je prevencí listeriózy zejména nekupovat a nekonzumovat rizikové potraviny, u starších lidí bývají větším problémem jejich nevhodné zvyklosti ohledně skladování potravin a konzumace potravin s prošlým datem spotřeby, tj. s označením „spotřebujte do“. Podle cílové rizikové skupiny se liší také komunikační kanály: málo využitými zůstávají sociální sítě, online kurzy (vaření, prevence, základy správné hygienické praxe aj.), aplikace chytrých telefonů, kuchařské knihy, online recepty apod.

Doporučení ohledně prevence listeriózy se v rámci jednotlivých zemí liší, většinou shodně zahrnují doporučení nekonzumovat vysoce rizikové potraviny a odstranit špatné hygienické návyky při manipulaci s potravinami (15). Moran et al. navrhují, aby byly v doporučeních častěji zmiňovány pozitivní příklady správné hygienické praxe a také aby byl zdůrazněn správný výběr a příprava potravin s ohledem na zachování pestrosti a nutriční vyváženosti stravy (15).

SOUČASNÁ DOPORUČENÍ PREVENCE LISTERIÓZY

Zásadní prevencí onemocnění je v současné době dodržování hygienických zásad při výrobě a manipulaci s potravinami. Monitoring L. monocytogenes probíhá v EU na všech úrovních výroby potravin; u zvířat na farmách, při výrobě a použití krmiv, na jatkách i v průběhu uchovávání a distribuce potravin (2). Česká republika patří mezi země, které testují relativně značné množství vzorků potravin na přítomnost L. monocytogenes. – testovány jsou převážně masné výrobky (63 %) a mléčné výrobky (26 %) (2). Riziko pro veřejné zdraví souvisí s efektivitou těchto kontrol, proto jsou zaváděny programy správné zemědělské praxe (Good Agricultural Practices – GAP), správné výrobní praxe (Good Handling Practices – GMP), systémy analýzy rizik a stanovení kritických kontrolních bodů ve výrobě potravin (Hazard Analysis and Critical Control Points – HACCP). Zásady správné hygienické praxe by měly být dodržovány všude, v potravinářství i v domácnostech. K minimalizaci rizika nákazy spotřebitele je nutné dostatečné tepelné opracování masa a výrobků, které jsou určeny k přímé spotřebě, důkladné omytí syrového ovoce a zeleniny před konzumací, oddělené skladování syrového masa od ostatních potravin určených k přímé spotřebě, dodržování doby spotřeby, důsledné mytí rukou a kuchyňského náčiní a vyvarování se konzumace nepasterizovaného mléka a výrobků z něj. Těhotným ženám a imunokompromitovaným osobám se doporučuje nekonzumovat zrající a plísňové sýry a omezit konzumaci opakovaně ohřívaných potravin.

Rizikovými potravinami jsou především potraviny určené k přímé spotřebě: měkké a zrající sýry, paštiky, zmrzlina, neuvařené nebo nedostatečně tepelně upravené párky, klobásy, salámy, nedostatečně tepelně upravená drůbež, výrobky z ryb (zejména uzené ryby), lahůdkové saláty, cukrářské výrobky, paštiky, nepasterizované mléko a jiné mléčné výrobky, ale také mražená zelenina a ovoce (18, 30, 31). EFSA doporučuje testovat vzorky všech těchto potravin. Prodejci by měli na trh uvádět pouze potraviny od prověřených výrobců, dodržovat chladový řetězec, potraviny uchovávat odděleně (z důvodu možné zkřížené kontaminace potravin) a snažit se zamezit riziku sekundární kontaminace (např. čištěním a dezinfekcí nástrojů a jiného zařízení ve styku s potravinami, nezasouváním cenovek do potravin a ověřováním účinnosti sanitačních postupů). Také je nutné dbát na dodržování zásad osobní hygieny zaměstnanců, včetně pravidelného proškolování.

ZÁVĚR

Listerióza je v rámci zemí EU považována za jedno z nejzávažnějších onemocnění a trend výskytu tohoto onemocnění nadále stoupá. Vakcína proti infekcím způsobeným L. monocytogenes neexistuje, a jedinou možnou prevencí je tedy dodržování hygienických zásad při manipulaci s potravinami a vyvarování se konzumace rizikových potravin. Znalosti stran prevence listeriózy nejsou mezi obyvatelstvem EU dostatečné. Klíčem k efektivní komunikaci rizik a prevenci onemocnění je identifikovat a oslovit všechny rizikové skupiny a správně je informovat o všech rizicích a prevenci onemocnění.

Hlášení invazivních forem onemocnění listeriózou je ve většině členských zemí Evropské unie povinné, včetně České republiky. Evropské středisko pro kontrolu a prevenci nemocí doporučuje k šetření případů používat standardizovaný dotazník, a to ihned po zjištění případu. Vzhledem k relativně dlouhé inkubační době onemocnění listeriózou není vhodné s dotazníkem čekat do doby laboratorního, tj. sekvenací potvrzeného případu, protože lidé si s odstupem času přesně nevzpomenou, co všechno v předchorobí konzumovali. V České republice pro případy listeriózy také existuje dotazník (tzv. list epidemiologického šetření). V roce 2020 Oddělení epidemiologie infekčních nemocí SZÚ připravilo jeho aktualizovanou verzi. Dotazník je nyní dostupný na webových stránkách Oddělení epidemiologie a Národní referenční laboratoře pro salmonely SZÚ (http://www.szu.cz/). Tento dotazník by měl být důsledně využíván v rámci epidemiologického šetření pracovníky Krajských hygienických stanic, je však možné, aby byl použitý i lékařem první linie a příslušnému epidemiologovi odevzdán. Dotazníky by dále měly být vloženy místním epidemiologem do informačního systému ISIN jako příloha epidemiologického šetření ke konkrétnímu pacientovi. Pro případné šetření epidemií s mezikrajským či mezinárodním přesahem budou tyto dotazníky orgánům ochrany veřejného zdraví k dispozici, data z nich budou použita pro hlášení do mezinárodní databáze.

ECDC doporučuje zvýšit surveillance aktivity invazivní listeriózy především z důvodu sledování cirkulace případného epidemického kmene L. monocytogenes v rámci jednotlivých členských zemí. Konkrétně by u všech izolátů měla být provedena celogenomová sekvenace k laboratornímu potvrzení souvislosti mezi případy. V České republice by v současnosti měly být humánní kmeny listerií zasílány do Výzkumného ústavu veterinárního lékařství v Brně, kde budou dourčeny metodou pulzní gelové elektroforézy a následně také celogenomovou sekvenací.

V České republice je povinnost hlášení infekčních onemocnění dána zákonem č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví ve znění pozdějších předpisů v souladu s vyhláškou č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce a vyhláškou č. 306/2012 Sb., o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. Dále jsou pro Českou republiku závazné předpisy pro členské země EU a Světové zdravotnické organizace.

K zajištění povinného hlášení, evidence a analýzy výskytu infekčních nemocí v České republice sloužil do konce roku 2017 program EpiDat. Nový informační systém ISIN (Informační systém infekční nemoci) byl vytvořen ve formě webové aplikace jako náhrada za předchozí systém EpiDat a slouží od začátku roku 2018 (https://www.uzis.cz). Hlášení infekčních nemocí do tohoto systému je základem pro místní, regionální, národní a nadnárodní kontrolu šíření infekčních nemocí, posouzení vývoje epidemiologické situace i pro hlášení infekcí z České republiky do EU a Světové zdravotnické organizace. Vývoj systému prováděný Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR v úzké spolupráci se Státním zdravotním ústavem, Ministerstvem zdravotnictví ČR a hygienickou službou dále pokračuje a mnohé důležité funkcionality jsou průběžně doplňovány.

Statistickou jednotkou hlášení je vybrané infekční onemocnění. Hlásí se potvrzené, pravděpodobné nebo možné případy všech infekčních onemocnění, dále nosičství a úmrtí. Jednotlivé případy jsou statisticky sledovány dle MKN-10. Předmětem hlášení nejsou některá závažná infekční onemocnění sledovaná jinými samostatnými informačními systémy a registry: onemocnění tuberkulózou (dg. A15 až A19), infekce přenášené převážně sexuálním stykem (dg. A50 až A64) a onemocnění virem lidské imunodeficience HIV (dg. B20 až B24). Samostatný informační systém mají také akutní respirační infekce (ARI) a chřipce podobná onemocnění (ILI) (33). Základní výstupy ze systému pro hlášení infekčních onemocnění jsou pravidelně zveřejňovány v časopise Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie a na webových stránkách Státního zdravotního ústavu.

Konflikt zájmů: žádný.

https://www.uzis.cz/index.php?pg=registry-sber-dat-ochrana-verejneho-zdravi-informacni-system-infekcni-nemoci [cit. 2020-10-27].

ADRESA PRE KOREŠPONENCIU:

MUDr. Michaela Špačková

Oddělení epidemiologie infekčních nemocí, CEM

Státní zdravotní ústav

Šrobárova 49/48, 100 00 Praha 10

e-mail: michaela.spackova@szu.cz