Význam osobních vnitřních pocitů („gut feeling“) praktických lékařů při diagnostice onkologických onemocnění

Súhrn

Osobní vnitřní pocity (gut feeling) vyvolané prvním kontaktem s pacientem jsou systematičtěji studovány až v tomto tisíciletí. Jsou rozlišovány především dva typy osobních vnitřních pocitů, pocit jistoty (sense of reassurance) a pocit znepokojení (sense of alarm). Některé studie ukazují, že pocit znepokojení lze zohlednit při stanovování diagnostického procesu u pacientů s novým příznakem závažného onemocnění včetně onkologických diagnóz.

Klíčová slova:

diagnóza – onkologické onemocnění – osobní vnitřní pocit – pocit jistoty – pocit znepokojení

ÚVOD

Praktičtí lékaři tvoří nejdůležitější záchytnou zdravotnickou síť při odhalování nejen závažných onemocnění. Základním a nejdůležitějším krokem při stanovování dalšího diagnostického plánu při podezření na závažné, a tedy i onkologická onemocnění, je komplexní analýza příznaků, které předkládá pacient, v kombinaci s nálezem při fyzikálním vyšetření (1, 2). Dalším prvkem, o kterém se vedou diskuze a je podrobováno objektivnímu zkoumání, je význam tzv. osobních vnitřních pocitů (z angl. „gut feeling“) v určitém ohledu spojených s termínem intuice (3).

Lékaři mohou při kontaktu s pacienty prožívat celou škálu různých pocitů. Specifikum praktických lékařů v tomto ohledu je to, že stojí v „první linii“ diagnostického procesu a většinou při prvním kontaktu s pacientem ještě nemají k dispozici žádné laboratorní či jiné výsledky, které by svojí informační vahou lékaře ke správné diagnóze rychle přivedly, či jejich pracovní diagnózu potvrdily. Otázkou, zda by vnitřní pocit, který je tímto prvním kontaktem s pacientem vyvolán, mohl přispět k odhalení diagnózy skrytého závažného onemocnění, se systematičtěji začaly některé skupiny zabývat až v tomto tisíciletí.

Cílem článku není zveličovat význam osobních vnitřních pocitů při stanovování diagnózy, ale informovat o tom, že tento jev, se kterým se většina lékařů setkává, je objektivně studován a může hrát určitou roli v diagnostickém procesu při podezření na onkologická onemocnění.

DEFINICE ZÁKLADNÍCH POJMŮ

Stěžejním článkem v tomto ohledu je práce Stolpera et al. (4), kteří provedli kvalitativní studii (moderovaný rozhovor) s 28 nizozemskými praktickými lékaři ve čtyřech samostatných skupinách na téma vnitřních pocitů souvisejících s diagnostikou závažných onemocnění a definovali základní termíny.

Ve všech skupinách byly osobní vnitřní pocity identifikovány jako jev, který nizozemští praktičtí lékaři znají a který hraje důležitou roli v běžné lékařské praxi. Účastníci rozlišovali dva typy osobních vnitřních pocitů, pocit jistoty (z angl. sense of reassurance) a pocit znepokojení (z angl. sense of alarm). Pocit znepokojení účastníci často vnímali jako fyzický pocit v břiše nebo u srdce. Za důležité při popisu pocitu znepokojení byly považovány tři prvky:

1. pocit, že je něco v nepořádku, aniž by lékař pro takové nebezpečí měl objektivní argumenty

2. nejistota ohledně vývoje (prognózy) stavu

3. potřeba nějakého zásahu, který by zabránil vážným zdravotním problémům

Pocit znepokojení mohl postupně narůstat, ale mohl se objevit i rychle i v průběhu setkání odeznít. Pocit jistoty znamenal jistotu v prognóze a postupu, a to i v případě, že konkrétní diagnóza zatím nebyla stanovena. Pocity jistoty tedy nemusely souviset se správně stanovenou diagnózou, ale jistoty v tom, co má praktický lékař udělat. Ukázalo se, že ne vždy si praktičtí lékaři uvědomovali svůj pocit jistoty v době, kdy se rozhodovali. Často jej identifikovali až zpětně (4).

DETERMINANTY POCITU ZNEPOKOJENÍ

Ze studie (4) vyplynuly tyto determinanty.

Souladné nebo nesouladné faktory

Mnozí praktičtí lékaři používali frázi: „sedí to“, „nesedí to“. Vysvětlovali to jako proces porovnávání vzorců, tj., porovnávali aktuální obraz s celkovým obrazem, který očekávali na základě znalosti pacienta a onemocnění. V případě pocitu jistoty byl aktuální vzorec v souladu se známým vzorcem týkajícím se pacienta a předpokládaného onemocnění. V případě pocitu znepokojení naopak existoval mezi vzorci nesoulad. Věci do sebe nezapadaly; něco chybělo nebo bylo odlišné, ale praktický lékař nevěděl (nebo zatím nevěděl), přesně co.

Kontextové znalosti a rušivé vlivy

Vše, co praktický lékař ví o pacientovi kromě aktuálně prezentovaných symptomů a příznaků, tj. kontextuální znalosti, se jevilo jako velmi významný faktor, protože působily jako referenční rámec situace. Důležitost kontextuálních znalostí je samozřejmě považována za zásadní při stanovování diagnózy v každém ohledu (5). Byly zmíněny i rušivé vlivy: emoce jako sympatie, averze a pocity viny z minulosti mohly osobní vnitřní pocit ovlivňovat či rušit. Někteří praktičtí lékaři uváděli, že svým niterným pocitům nedůvěřují nebo je z racionálních důvodů záměrně přehlížejí či ignorují.

Lékařské vzdělání a zkušenosti

Většina praktických lékařů se domnívala, že práce s osobními vnitřními pocity se dá naučit, ačkoliv to není úplně snadné. Lékařské vzdělání učí studenty rozpoznávat nemoci především racionálně, postupným výběrem a analýzou symptomů a příznaků, hypotetickým stanovením diagnózy a kladením doplňujících otázek. Současně však existuje i diagnostický cit, smysl pro to, jak pacient vypráví svůj příběh nebo jak se chová během konzultace, smysl pro to, co je pro tohoto pacienta normální a co ne.

Školitelé praktických lékařů mezi účastníky studie uvedli, že obdobná reflexe by mohla být způsobem jak osobní vnitřní pocity rozvíjet. Školitelé praktických lékařů by mohli své stážisty požádat, aby přestali pouze počítat symptomy a čísla a začali naslouchat tomu, co pacient skutečně myslí, a přitom pozorovali pacienta i své vlastní pocity. Ne každý příznak nebo symptom odpovídá diagnóze a ukázalo se, že méně zkušení praktičtí lékaři mají tendenci tyto odchylné a individuální prvky v toku informací ignorovat. Po několika letech zkušeností však tyto znalosti začali využívat při posuzování symptomů a příznaků prezentovaných pacienty. Zkušenosti s pacienty v běžné praxi přispěly k rozvoji instinktů a učinily je spolehlivými. Praktičtí lékaři si postupně vytvořili vlastní pocit, co je či není normální a u zkušených praktických lékařů se celý proces hodnocení vzorců stal částečně automatickým. Dříve než použili logické uvažování, praktičtí lékaři někdy intuitivně věděli, zda je s pacientem něco v nepořádku, nebo zda se nejedná o nic vážného.

Osobnost

Zdá se, že schopnost snášet nejistotu a podstupovat určitá rizika ovlivňuje způsob, jakým lékaři pracují s osobními vnitřními pocity. Praktičtí lékaři s menší sebedůvěrou nemusí svému pocitu jistoty důvěřovat. Naopak obava z kritiky kolegů, například nemocničních specialistů, by je mohla přimět k tomu, aby, i přes pocit znepokojení, odložili odeslání pacienta do nemocnice. Racionální lékaři často nedůvěřovali osobním vnitřním pocitům nebo měli potíže s jejich rozvíjením. Někteří praktičtí lékaři dokonce považovali tyto pocity za úskalí, kterému se snaží vyhnout objektivní racionální diagnostikou. Tito praktičtí lékaři poukazovali i na to, že v literatuře neexistují žádné důkazy o jejich hodnotě.

Důsledky pocitu znepokojení

Podle účastníků pocit znepokojení lékaře varuje a zvoní na poplach. Praktický lékař se pak snaží najít objektivní důkazy, které by jeho pocity podpořily. Spustí se tak diagnostický proces, který někdy vyústí v konkrétní diagnózu. V některých případech však pocit znepokojení i přesto přetrvával a praktický lékař se musí rozhodnout, zda odešle pacienta k dalšímu vyšetření do nemocnice, nebo bude „pozorně vyčkávat“.

„Kompas“

Praktičtí lékaři často čelí nejasným situacím a osobní vnitřní pocity mohou působit jako kompas. Většina účastníků tomuto kompasu důvěřovala i přes některé dřívější chybné úsudky. Tento kompas je řídil v rušných ordinačních hodinách a umožňoval zvládat například složité situace.

TESTOVÁNÍ OSOBNÍCH VNITŘNÍCH POCITŮ V KLINICKÉ PRAXI

Nejčastěji byly osobní vnitřní pocity testovány s ohledem na diagnózu nádorových onemocnění. Recentní publikovanou prací, která zavzala relativně velké množství praktických lékařů, byla prospektivní observační studie Oliva-Fanclo et al. (6). Autoři využili dotazníku Gut Feelings Questionnaire. Ten byl vyplněn praktickým lékařem po návštěvě každého pacienta a dle něj se hodnotila přítomnost osobního vnitřního pocitu „znepokojení“ a pocitu „jistoty“. Studie se zúčastnilo 155 praktických lékařů a 1487 jejich pacientů ze čtyř španělských provincií. Ve studii byly mimo jiné sledovány následné kontakty pacienta se zdravotnickým systémem a nové diagnózy rakoviny a závažných onemocnění hlášené do 2 a do 6 měsíců po konzultaci.

Praktičtí lékaři udávali přítomnost osobního vnitřního pocitu u 97 % konzultací, ostatní konzultace nebyly do hodnocení zařazeny. Pocit uklidnění se dostavil v 75 % konzultací a pocit znepokojení ve 22 % konzultací. Pocit znepokojení byl pociťován častěji v případě staršího pacienta, přítomnosti alespoň jednoho symptomu souvisejícího s nádorovým onemocněním nebo v případě, že se jednalo o mimoměstské prostředí. Při pocitu znepokojení praktičtí lékaři častěji přijali diagnostická opatření. Po 2 měsících měl pocit znepokojení citlivost 59 % pro rakovinu a jiná závažná onemocnění (95% CI 47–71), specificitu 79 % (95% CI 77–82), pozitivní prediktivní hodnotu 12 % (95% CI 9–16) a negativní prediktivní hodnotu 98 % (95% CI 86–98).

Nedávná metaanalýza věnovaná tématu osobních vnitřních pocitů při vyšetřování pacientů s podezřením na nádorové onemocnění identifikovala 12 publikovaných studií různého typu (kvantitativní i kvalitativní) provedených v několika evropských zemích u praktických lékařů (7). Články byly do metaanalýzy zařazeny, pokud obsahovaly termín „vnitřní pocit“ bez ohledu na přesný termín ve smyslu výše uvedené terminologie. Nejvíce pacientů bylo sledováno v prospektivní klinické studii Holtedahla et al. (61 802 pacientů, 193 praktických lékařů), kvalitativní studie pracovaly s menšími počty respondentů 11 až 55 praktických lékařů) (8).

Jedním z výstupů studie byla analýza dat čtyř klinických studií (8–11), sledující přítomnost osobního vnitřního pocitu při vyšetření pacienta a podíl následně u nich diagnostikovaných nádorů. Analýza ukázala, že pravděpodobnost (OR, CI 95%) toho, že při vyšetření pacienta byl osobní vnitřní pocit přítomen (oproti nepřítomen) byla 4,24 (2,26 až 7,94). Detailnější výsledky zobrazuje tabulka 1.

Z výše uvedených výsledků lze usuzovat, že osobní vnitřní pocit hraje určitou roli při diagnostické procesu spojeném s nádorovými onemocněními. Za hlavní limitující faktory studie autoři považovali to, že jednotlivé studie pracovaly s různými i nejasnými definicemi osobních vnitřních pocitů, a to, že bylo nalezeno jen velmi málo případů, kdy se osobní vnitřní pocit dostavil u bezpříznakového pacienta, tedy, zda nebyl většinou vyvolán nějakým příznakem, který by sám o sobě vedl diagnostickému procesu. Všechny studie byly provedeny v evropských zemích, nelze tedy jednoduše jejich závěry převést mimo ně.

OSOBNÍ VNITŘNÍ POCIT A DIAGNOSTICKÁ DOPORUČENÍ STRAN NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ

Provedené a prováděné studie se snaží o objektivizaci této oblasti s případným následným zahrnutím „pocitů“ do diagnostických doporučení. Zatím k tomu nedošlo, jediným doporučením, které obsahuje zmínku o této stránce diagnostického procesu, jsou britské NICE (12). V nich je zmíněno, že několik studií podporuje teorii, že intuice má diagnostickou hodnotu, a lékař by měl věřit své klinické zkušenosti, nicméně žádné konkrétní kroky v souvislosti s touto intuicí doporučeny nejsou.

ZÁVĚR

Cílem článku nebylo přeceňovat význam osobních vnitřních pocitů při stanovování diagnózy, ale informovat o tom, že tento jev, se kterým se většina lékařů setkává, je objektivně studován a může hrát určitou roli v diagnostickém procesu. Pocity jsou v primární medicíně trvale přítomny a hrají roli při klinickém uvažování praktického lékaře a včasné diagnostice závažných onemocnění. Dle dostupné literatury se jeví, že pocit znepokojení lze zohlednit při stanovování diagnostického procesu u pacientů s novým příznakem závažného onemocnění, jakým jsou onkologické diagnózy. Nicméně další specifičtější i komplexnější studie jsou potřebné k bližšímu poznání tohoto fenoménu.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

MUDr. Jan Brož

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 85

150 00 Praha 5

e-mail: zorb@seznam.cz