Multidisciplinární tým v primární péči – spolupráce ergoterapeuta a praktického lékaře

Súhrn

Spolupráce praktického lékaře i ergoterapeuta může být vzájemně prospěšná, lékař může část své práce delegovat na specialistu (ergoterapeuta) a tím zefektivnit svou práci a zkvalitnit poskytovanou péči a naopak pro ergoterapeuta se výrazně usnadní proces dostupnosti a zahájení komunikace s pacientem/klientem.

Praktický lékař může od ergoterapeuta očekávat znalosti a dovednosti z rehabilitace, nácvik soběstačnosti, výběr kompenzačních pomůcek, ergodiagnostiku, poradenství a edukaci, prevenci rizik v domácím prostředí, návrh úpravy a přizpůsobení domácího prostředí. Ergoterapeut může být praktickému lékaři nápomocný při rozhodování o ukončení dočasné pracovní neschopnosti/ zahájení řízení o přiznání invalidního důchodu, urychlení procesu při převodu pacienta do sociálních pobytových zařízení, snížení administrace a zvýšení specifikace ve výběru kompenzačních pomůcek, včasném odhalení funkčních deficitů s následným zmírněním jejich následků, prevenci vzniku nových onemocnění, zvyšuje bezpečí a kvalitu života pacientů v domácím prostředí.

Článek poskytuje základní informace o oboru ergoterapie, o ergoterapii v České republice, o kompetencích ergoterapeuta, jak ergoterapii správně indikovat, o výběru kompenzačních pomůcek, o ergodiagnostice, o mezinárodní klasifikaci funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) a o telerehabilitaci.

Klíčová slova:

primární péče – ergoterapie – multidisciplinární tým

ÚVOD

Ergoterapie je zdravotnická disciplína, která využívá specifické diagnostické a léčebné metody k obnovení či udržení soběstačnosti jedinců s různým typem disability, kteří jsou trvale nebo dočasně fyzicky, psychicky, smyslově nebo mentálně postiženi (1). Cílem ergoterapie je dosažení maximální možné soběstačnosti jedince v domácím, sociálním i pracovním prostředí, reedukace funkčních schopností a dovedností a hlavně zvýšení či udržení kvality života.

Za poslední desetiletí tento obor prošel značným vývojem, a to nejen v klinické praxi, ale i na úrovni univerzitního vzdělání, kdy byl v roce 2014 otevřen navazující magisterský obor ergoterapie na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy (2). V minulosti byli ergoterapeuti převážně zaměstnáváni v psychiatrických léčebnách a během světových válek působili i ve vojenských nemocnicích (3). Postupem času se však z tohoto oboru stala úzce profilovaná profese, která má své nenahraditelné místo v interdisciplinárních i multidisciplinárních týmech a je důležitou součástí rehabilitačního procesu.

V klinické praxi se však naráží na problém obecné absence interdisciplinárního či multidisciplinárního týmu v primární péči, i přesto, že jednou z charakteristik praktického lékařství je týmová spolupráce (4). V České republice je zvykem úzká spolupráce praktického lékaře se zdravotní sestrou, popřípadě indikace pacienta k dalším specialistům. Se specialisty však zdravotní stav pacienta není ve většině případů z důvodu vytíženosti lékařů podrobněji konzultován a informace od specialisty jsou předávány praktickému lékaři formou lékařské zprávy.

Ve světě se setkáváme s různými modely primární péče z hlediska týmové spolupráce. Například americký zdravotní systém se více zaměřuje na sekundární a terciální péči, v primární péči tedy není dostatek lékařů (5), ale přesto se zde uplatňuje model péče, kdy praktický lékař pracuje sám a dochází k minimálnímu sdílení informací a komunikaci s dalšími zdravotními profesemi (6). Současná doporučení pro americké zdravotnictví jsou restrukturalizace primární péče na multidisciplinární týmy pro zásadní zlepšení kvality a efektivity (5). Již v roce 2012 (a 2013) studie ukázaly, že až 47 % chronické péče a 77 % preventivní péče by mohlo být zajištěno specialisty v týmu a tím by došlo k odlehčení péče praktickým lékařům a tím i zefektivnění jejich práce (7–9). Návrhy na složení specifických multidisciplinárních týmů zahrnovaly nejen rozšíření kompetencí stávajících členů týmu, ale rovněž návrhy na vznik nových profesí (10–12).

Rozdílný je například švédský systém primární péče (integrovaný komunitní model), kde je v lokálních centrech primární zdravotní péče běžně zaměstnáváno až deset praktických lékařů, kteří spolupracují se zdravotními sestrami, ergoterapeuty, fyzioterapeuty, sociálními pracovníky a psychology apod. (13). Ve Finsku také existují týmy profesionálů (zahrnují lékařské i nelékařské profese), které poskytují celé spektrum lékařských, léčebných, sociálních a komunitních služeb. Využívají i informační technologie pro zlepšení integrace služeb, ke zvýšení dostupnosti péče 24/7 a možnosti garantované spolupráce s dalšími odborníky a poskytovateli zdravotních služeb (6).

Studie ukazují, že v zahraničí multidisciplinární spolupráce v primární péči funguje rozdílně v závislosti na diagnóze, funkčním stavu, obtížích a potřebách pacienta v domácím prostředí. Například v Kanadě tvoří praktický lékař, fyzioterapeut a ergoterapeut nejčastější tým v primární péči u pacientů s vertebrogenním algickým syndromem. Role ergoterapeuta je klíčová v případě, že onemocnění začne ovlivňovat běžné denní činnosti, ale i studijní, pracovní a volnočasové aktivity. Právě ergoterapie je založena na modelu biopsychosociální péče, má tudíž velmi dobré předpoklady k odhalení rizikových faktorů negativně ovlivňující běžný život a tím přispívá k prevenci dlouhodobé disability (14).

SITUACE ERGOTERAPIE V ČESKÉ REPUBLICE

V České republice pracuje přibližně 1370 ergoterapeutů (15). Což je 12,8 na 100 tisíc obyvatel. Evropský průměr je 39,89. Vzhledem k tomuto faktu není ergoterapie na všech místech České republiky stejnoměrně a dostatečně zastoupená. Kde se jednotlivá ergoterapeutická zařízení nacházejí, je možné zjistit na webových stránkách České asociace ergoterapeutů (16), kde je dobrovolný seznam 178 zařízení. Počet ergoterapeutů v jednom zařízení je od jednoho až po 14. Z mapy na obrázku 1 je zřejmé, že nejvíce ergoterapeutů je v oblastech, kde se nacházejí ergoterapeutické školy (Praha, Ostrava, Plzeň a Ústí nad Labem). Naopak jsou oblasti jako Vysočina nebo Karlovarský kraj, kde se ergoterapeutů vyskytuje minimum. Při hledání ergoterapeuta je možné s nabídkou práce spolupracovat s Českou asociací ergoterapeutů (17).

Podle studie, do které se zapojilo 315 ergoterapeutů v rámci dotazníkového šetření (18) je v České republice ergoterapeut nejčastěji mladá žena, s bakalářským vzděláním. Nejvíce respondenti pracují ve zdravotnickém zařízení (77 %), méně v sociálních službách (18 %) nebo ve školském či pedagogickém pracovišti (2 %). Nejvíce pracují s dospělými a seniory, méně často s dětmi. Nejčastější cílovou skupinou pacientů je oblast neurologie, dále geriatrie, ortopedie, traumatologie, interna, revmatologie, mentální postižení, psychiatrie, pediatrie, spinální, paliativní péče a další. Začínají se objevovat i méně časté oblasti, jako jsou adiktologie nebo porodnictví. V rámci multidisciplinární spolupráce ergoterapeut nejčastěji spolupracuje s fyzioterapeutem, lékařem, zdravotní sestrou, sociálním pracovníkem nebo logopedem.

VZTAH PRAKTICKÉHO LÉKAŘE A ERGOTERAPEUTA

Obě tyto profese mají holistický přístup k pacientovi a jejich cílem je udržet pacienta co nejdéle soběstačného v domácím prostředí. Společně se tedy zaměřují na bio-psycho-sociální aspekty jedince a snaží se je komplexně řešit (1, 4).

Praktický lékař může od ergoterapeuta očekávat znalosti a dovednosti z rehabilitace ve zdravotnictví (dříve léčebná rehabilitace), nácvik soběstačnosti, výběr kompenzačních pomůcek, ergodiagnostiku, poradenství a edukaci, prevenci rizik v domácím prostředí, návrh úpravy a přizpůsobení domácího prostředí. Ergoterapeut může být praktickému lékaři nápomocný při rozhodování o ukončení dočasné pracovní neschopnosti (DPN)/zahájení řízení o přiznání invalidního důchodu (ID), urychlení procesu při převodu pacienta do sociálních pobytových zařízení, snížení administrace a zvýšení specifikace ve výběru kompenzačních pomůcek, včasném odhalení funkčních deficitů s následným zmírněním jejich následků, prevenci vzniku nových onemocnění. Obecně činnost ergoterapeutů zvyšuje bezpečí a kvalitu života pacientů v domácím prostředí.

Spolupráce praktického lékaře a ergoterapeuta je v České republice stále ještě v začátcích. Existuje několik důvodů, proč tomu tak je. Velkým problém je stále nedostatečné povědomí o profesi ergoterapeuta. Lékař neví, jaké jsou kompetence ergoterapeuta, co od něj může očekávat, ani to, zda vůbec může ergoterapii indikovat. Další obtíží je i velmi nízká úhrada ergoterapeutických výkonů ze strany zdravotních pojišťoven, což má za následek nízký počet ergoterapeutů pracujících v ambulantní sféře. Pacient se ve většině případů dostává na ergoterapii až na doporučení rehabilitačního lékaře a tím může dojít k časové prodlevě v celém rehabilitačním procesu, snížení efektivity (pacient přichází v pokročilejších fázích onemocnění) a v neposlední řadě dochází ke vzrůstu nákladovosti na zdravotní péči o pacienta. Ukázkovým příkladem může být pacient, který potřebuje pouze vybrat kompenzační pomůcky pro zajištění soběstačnosti (nástavec na WC, sedačku do vany apod.). Místo přímé žádanky na ergoterapii musí projít vyšetřením rehabilitačního lékaře. Na obdobné potíže ve spolupráci ergoterapeuta a praktického lékaře poukazují i v Austrálii, kde praktičtí lékaři neindikují ergoterapii, protože je zde nedostatek ergoterapeutů a výkony jsou navíc nedostatečně finančně ohodnocené. Jedná se však pouze o rurální oblasti nikoliv urbanistické (19).

KDY JE VHODNÉ INDIKOVAT ERGOTERAPII?

Ve většině případů přicházejí pacienti k praktickému lékaři sami s určitými zdravotními obtížemi nebo za účelem pravidelné preventivní prohlídky, na kterou má každý pacient dle Vyhlášky č.70/2012 (20) nárok jednou za 2 roky. Právě v rámci těchto prohlídek může praktický lékař odhalit počínající onemocnění, a předejít tak dlouhodobějším obtížím pacienta (21).

Poruchy senzomotoriky či kognitivních funkcí, na které se ergoterapeut zaměřuje, mohou být prvním příznakem některých závažných onemocnění, a je proto vhodné, aby takto odhalené suspektní deficity byly dovyšetřeny odborníkem, ergoterapeutem. Jedná se zejména o následující případy:

1. Suspekce či přítomnost senzomotorického deficitu v oblasti horních končetin. Nejčastěji se jedná o poruchy jemné motoriky vzniklé následkem např. špatně zhojené fraktury s funkčním deficitem, úžinového syndromu (syndrom karpálního a kubitálního tunelu) nebo o revmatická onemocnění (revmatoidní artritida), dále se může objevit nespecifická bolest HKK/ruky, třes, zhoršená citlivost, jako následek např. stavů po periferních nebo centrálních parézách, počínajících autoimunitních nebo neurodegenerativních onemocnění. Obecně se jedná o stavy, které limitují funkční využití horních končetin (21).

2. Suspekce nebo přítomnost poruchy kognitivních funkcí. Jedná se hlavně o seniory, často polymorbidní, u kterých se může objevit podezření na rozvoj demence. Mohou se objevit poruchy pozornosti, paměti, plánování. Může se však jednat i o mladší pacienty s neurologickým onemocněním, např. po cévních mozkových příhodách, s roztroušenou sklerózou či Parkinsonovu nemocí apod.

3. Pokud u jedince dojde k výraznému poklesu soběstačnosti (hygiena, úbytek hmoty bez odůvodněné etiologie), hovoříme o tzv. zanedbaném pacientovi. Tento stav se může objevit u stárnoucí populace, při poúrazových stavech, pooperačních stavech se změnou funkčního stavu a u jedinců, kteří žijí sami. U starších pacientů se často jedná o provázanost počínající poruchy kognitivních funkcí a snížení soběstačnosti. Pokles soběstačnosti se však nemusí projevit pouze v personálních běžných denních aktivitách (pADL), ale i v instrumentálních běžných denních aktivitách (iADL), např. nakupování, vaření, finanční gramotnost či porcování a užívání léků.

4. Podezření na ohrožení zdraví v domácím prostředí (stavy zhoršující stabilitu, pozornost, paměť, myšlení apod.) (19, 22).

5. Nutnost vybavení jedince pomůckami pro soběstačnost (sedačky do koupelny, nástavce, vozíky, berle, oblékače ponožek, zapínače knoflíků, prodloužené rukojeti, madla, protiskluzné podložky, pomůcky pro jednoruké, pomůcky při třesu apod.).

JAK ŽÁDAT O ERGOTERAPII HRAZENOU ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNOU

Pro ergoterapii (ET) se vyplňuje stejná žádanka jako na fyzioterapii, poukaz na vyšetření/ošetření typu FT (obr. 2). U poukazu platí, že do 7 dnů musí být uplatněn (do 7 dnů se musí pacient objednat). Na poukaz je možné vypsat následující ergoterapeutické kódy hrazené zdravotní pojišťovnou.

21609 Specializované ergoterapeutické vyšetření 45 minut

21611 Vyšetření ergoterapeutem 30 minut

21612 Klasifikace dle MKF-30 minut

21614 ET vyšetření pro navržení vhodných technologií a produktů 20 minut

21621 Individuální ET základní 30 minut

21622 ET na neurofyziologickém podkladě 45 minut

21625 Nácvik všedních denních činností – ADL 30 minut

21627 Ergoterapie skupinová základní 11 minut

21631 Cílená ergoterapie ruky 30 minut

Vždy je důležité, aby si pacient zkontroloval, zda vybrané zařízení přijímá pacienty na poukaz, tedy na úhradu ze zdravotního pojištění, a kdy je pacient v roli samoplátce, musí si ergoterapii uhradit sám.

VÝBĚR A PRESKRIPCE KOMPENZAČNÍCH POMŮCEK

Předepisování běžných i technických pomůcek je zásadní součástí ergoterapeutické služby, jejíž cílem je podporovat výkon a participaci jedince v ADL (23). Ve výběru a předepisování kompenzačních pomůcek je možné se inspirovat zahraničními modely. Např. podle současné švédské legislativy ergoterapeuti předepisují běžné i technické pomůcky ze tří důvodů: k prevenci, k léčbě a/nebo ke kompenzaci disability. Technické pomůcky se obvykle dělí do tří kategorií skupiny: zdravotní vybavení, ergonomické vybavení pro zdravotnický personál a individuálně předepsané technické pomůcky (4).

V České republice ergoterapeut není oprávněn samostatně předepisovat pomůcky pro soběstačnost, pro lokomoci ani technické pomůcky. Pokud je vybraná pomůcka hrazena či částečně hrazena zdravotní pojišťovnou, vždy musí být lékařem vypsaný poukaz na pomůcku.

Praktický lékař vyhodnotí jako nutnost vybavit pacienta kompenzační pomůckou např. v podobě sedačky na vanu. V takovém případě by měl vypsat FT poukaz na ergoterapii s kódem 24614 Ergoterapeutické vyšetření pro navržení vhodných technologií a produktů a v ideálním případě i kód 21621 Individuální ergoterapie základní, protože pacient bude edukován v zacházení s pomůckou a prakticky se naučí ji používat. Vybraná pomůcka musí být předepsaná lékařem (u praktického lékaře se jedná o hole, berle, chodítka, nástavec na WC, polohovací lůžka, antidekubitní matrace, antidekubitní podložky, standardní mechanické vozíky, ortézy, krční límce, bederní pásy). Ergoterapeut do závěrečné zprávy zapisuje konkrétní kód vybrané pomůcky, kterou následně praktický lékař předepíše. V případě, že ergoterapeut s pacientem vybere pomůcku, která není hrazena ze zdravotního pojištění, musí si ji pacient sám zakoupit a může být z ergoterapie propuštěn s pomůckou přímo do domácího prostředí.

Přínosem pro lékaře je především úspora a zefektivnění času, protože katalogy s výčtem pomůcek i specifika pomůcek se stále mění. Zároveň dochází i k zefektivnění výběru konkrétní pomůcky, která v maximální možné míře splňuje individuální požadavky pacienta a umožnila mu maximální možnou míru soběstačnosti a participaci na aktivitě. V neposlední řadě, pokud se jedná o pomůcky hrazené zdravotní pojišťovnou, dochází k úspoře financí ze strany pojišťoven, protože se nehradí pomůcky, které následně pacient v domácím prostředí nepoužívá, protože mu nevyhovují, neví, jak je má použít nebo je používá nevhodným způsobem, což může vést i k progresi jeho celkového stavu, akcentaci bolestí i zvýšení rizika úrazů v domácím prostředí (schéma 1).

ERGODIAGNOSTIKA

Ergodiagnostika je důležitou součástí rehabilitace, určuje obecné schopnosti jedince k práci.

I praktický lékař může zažádat o ergodiagnostiku, která je v takovém případě hrazena z veřejného zdravotního pojištění, jinak si platí ergodiagnostiku žadatel sám. Nejčastějším žadatelem o ergodiagnostiku je Úřad práce ČR, zaměstnavatel nebo i klient.

V České republice vznikla na rehabilitačních pracovištích síť celkem 13 ergodiagnostických center, která spolupracují s příslušnými krajskými pobočkami ÚP ČR a pomáhají se zařazením klientů na trh práce. V rámci ergodiagnostiky jsou aplikovány hodnotící nástroje, které jsou rozděleny na tzv. metodiky základní, doporučené a speciální.

Právě ergoterapeut se významnou měrou podílí na posouzení zkušeností, vzdělání, zájmů, volnočasových aktivit a následně i pracovního začlenění vyšetřovaného jedince.

Cílem ergodiagnostického vyšetření je objektivně zhodnotit psychosenzomotorický potenciál osob se zdravotním postižením pro účely zaměstnanosti (24).

MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE FUNKČNÍCH SCHOPNOSTÍ, DISABILITY A ZDRAVÍ (MKF)

Základy této klasifikace pochází již z roku 1980, v roce 2001 byla schválena rezolucí WHO. Tato klasifikace doplňuje Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN) o funkční pohled, její principy jsou zapracovány i v nové MKN-11.

Platí, že dvě osoby se stejným onemocněním mohou mít zcela odlišné funkční schopnosti.

Tato klasifikace sestává ze čtyř základních komponent: tělesných funkcí (b), tělesných struktur (s), aktivit a participací (d) a faktorů prostředí (e).

Používá se pětistupňová škála 0 až 4 s procentuálním upřesněním (25). Kvalifikátor 0 znamená, že pacient nemá s danou aktivitou, například chůzí, žádný problém. Kvalifikátor 4 naopak znamená, že danou aktivitu či funkci jedinec není schopen provést, například paraplegik na vozíku rozhodně není schopen samostatné chůze.

Ergoterapeut je odborník, který posuzuje hlavně oblast aktivit a participací (d). Zde se hodnotí dva kvalifikátory, a to výkon a kapacita. Výkon popisuje, co a jak člověk dělá ve svém běžném prostředí s využitím všech dostupných pomůcek. Kapacita popisuje schopnost člověka při provádění aktivity bez vlivu prostředí, sám za sebe.

V praxi není příliš známý fakt, že existuje kód 21612, který uhradí ergoterapeutovi čas věnovaný aplikaci této klasifikaci při popisu funkčních obtíží a výběru nejdůležitějších pomůcek (facilitátorů), které z použití této klasifikace vyplynou.

Tento kód má časovou dotaci 30 minut, celková jeho bodová hodnota je 206 bodů.

Kód 21612 si může tzv. vykázat ergoterapeut, fyzioterapeut nebo lékař z oboru rehabilitační a fyzikální medicína.

Praktický lékař může indikovat zhodnocení funkčního stavu podle této klasifikace, například pro účely hodnocení schopnosti pohyblivosti nebo orientace při posouzení nároku na průkaz osoby se zdravotním postižením (25).

TELEMEDICÍNA, TELEREHABILITACE, DISTANČNÍ PÉČE A TELEMONITORING

Za poslední 3 roky došlo k výraznému rozvoji telemedicíny, do jejíž podskupiny spadá i telerehabilitace, která nejčastěji zahrnuje vzdálený monitoring pacienta v přirozeném prostředí, distanční terapii (asynchronní, offline terapie) a vlastní telerehabilitaci (terapie v reálném čase) (26). Telerehabilitaci nevyužívají pouze ergoterapeuti, ale nástroje telerehabilitace jsou aplikovány i v logopedii, psychologii či fyzioterapii.

Telerehabilitace nabízí zvýšení dostupnosti specializované péče pacientům, kteří nejsou schopni se buď pro těžký zdravotní stav dopravit do ambulance, nebo není lokálně dostupná tato péče. Telerehabilitace tedy pomáhá v překonání bariér u těžce postižených či imobilních pacientů. Naopak druhou skupinou, která často tuto formu rehabilitace využívá, jsou pracující jedinci, kteří pro svou vytíženost či pracovní dobu nemohou ambulanci navštívit fyzicky, v těchto případech se nejedná o závažné akutní stavy.

Dle Americké asociace ergoterapeutů (American Occupational Therapy Association – AOTA) zahrnuje tato vzdálená ergoterapie aplikaci hodnoticích, konzultačních, preventivních a terapeutických služeb poskytovaných prostřednictvím telekomunikačních a informačních technologií (27). A přesně tak je tomu i v České republice, kdy příkladem dobré praxe může být kladrubský model telerehabilitace a distanční terapie (28), kde je v rámci tele-ergoterapie nejčastěji poskytována individuální terapie, poradenství a ergonomie prostředí, evaluace domácího prostředí a výběr kompenzačních pomůcek.

V případě, že praktický lékař nemá lokálního ergoterapeuta, je možné doporučení tele-ergoterapie. V současné době není nutné vypsání žádanky na tele-ergoterapii, stačí pouze doporučení lékařem a lékařská zpráva. Do budoucích let je snaha o vytvoření kódů pro telerehabilitaci, které budou hrazeny zdravotními pojišťovnami.

ZÁVĚR

Vzhledem ke stárnutí populace a úbytku pracovníků ve zdravotnictví se jeví spolupráce v multidisciplinárních či interdisciplinárních týmech v primární péči jako velmi efektivní a možná i jediným řešením nastávající situace. Spolupráce praktického lékaře i ergoterapeuta může být vzájemně prospěšná, lékař může část své práce delegovat na specialistu (ergoterapeuta), tím zefektivnit svou práci a zkvalitnit poskytovanou péči. Naopak pro ergoterapeuta by se měla výrazně usnadnit dostupnost a uspíšit zahájení komunikace s pacientem/klientem. Současně by mohla narůstající poptávka po ergoterapii vést k pozitivnímu kroku za strany zdravotních pojišťoven ve výši úhrad zdravotních výkonů.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

PhDr. Kristýna Hoidekrová, Ph.D.

Rehabilitační ústav Kladruby

Kladruby 30, 257 62 Kladruby u Vlašimi

e-mail: kristyna.hoidekrova@rehabilitace.cz