Vliv pohybové aktivity na kvalitu života u pacientů s roztroušenou sklerózou

Súhrn

Přehledový článek shrnuje nejaktuálnější poznatky o vztahu mezi pohybovou aktivitou, kvalitou života a psychickými obtížemi u pacientů s roztroušenou sklerózou. Cílem je upozornit na negativní vlivy, které ovlivňují kvalitu života s roztroušenou sklerózou, jejich vzájemnou provázanost a možnosti jejich ovlivnění. Zároveň popisuje možnosti pohybových aktivit aerobním, anaerobním tréninkem a fyzioterapií, jejich přínos, vyváženost a omezení. Vztah mezi únavou a depresemi způsobeného samotnou podstatou nemoci jako i vedlejšími účinky farmakologické léčby.

Klíčová slova:

roztroušená skleróza – pohybová aktivita – kvalita života – deprese – únava

ÚVOD

Roztroušená skleróza (RS) je chronické autoimunitní onemocnění, které postihuje centrální nervový systém a vede ke ztrátě motorických funkcí či rozvoji neurologických poruch. RS je často spojena s nízkou kvalitou života, a to zejména kvůli ztrátě pohybové funkce. Výzkumy ukazují, že vztah mezi pohybovou aktivitou a kvalitou života spolu úzce korelují. Pacienti s RS, kteří se pravidelně věnují fyzické aktivitě, mají lepší fyzickou kondici, balanční schopnosti, kognitivní dovednosti a náladu. Zároveň se u nich snižuje únava a riziko vzniku deprese.

Pacienti s RS se potýkají s řadou překážek, které jim brání v pravidelné pohybové aktivitě. Mezi tyto překážky patří zejména únava, svalová slabost, ztuhlost, ztráta rovnováhy, problémy s koordinací, sfinkterové obtíže, spastická paréza, deprese. Tyto překážky mohou být způsobeny samotnou RS nebo vedlejšími účinky léčby.

V tomto článku se zaměříme na vztah mezi pohybovou aktivitou, kvalitou života, depresí a možnostmi jejich ovlivnění u pacientů s RS.

VZTAH MEZI POHYBOVOU AKTIVITOU, ÚNAVOU A DEPRESÍ

Heterogenní příznaky RS často vedou k více sedavému životnímu stylu. To může vést ke ztrátě pohybové kapacity, a ovlivnit tak kvalitu života. Stále více důkazů hovoří ve prospěch pohybové terapie jako metody pro celkovou léčbu heterogenních symptomů. Pohybová terapie zlepšuje toleranci ke cvičení, zvyšuje svalovou sílu, funkční kapacitu organismu a tím i kvalitu života související se zdravím (31). Pohybová aktivita má prokazatelně pozitivní účinky na zmírnění příznaků únavy a deprese (4).

Mezi mechanismy, skrze které lze tyto příznaky ovlivnit, patří zvýšená produkce endorfinů – přírodních opiátů s analgetickými a antidepresivními účinky. Tyto látky zlepšují náladu, snižují pocit úzkosti a sekundárně ovlivňují únavu (4). Pohybová aktivita podporuje průtok krve do mozku, a zvyšuje tak dodávku kyslíku a živin. Jak ve své studii uvádí Razi et al. pomocí aerobního tréninku po dobu 12 týdnů u RS se podpořil objem parahipokampálního gyru. Zlepšily se kognitivní funkce prostřednictvím změn v proliferaci a apoptóze hipokampálních buněk, zvýšila se hladina proteinů hematoencefalické bariéry, sekrece neurotransmiterů, zejména serotoninu, který hraje klíčovou roli při regulaci nálady (22).

Tuto teorii podporuje i Erickson, který uvádí, že hipokampus se v pozdní dospělosti zmenšuje, což vede ke zhoršení paměti a zvýšení rizika demence. Objem hipokampu a mediálního temporálního laloku je větší u dospělých s vyšší fyzickou kondicí a trénink fyzické aktivity zvyšuje perfuzi v hipokampu. Výsledky studie naznačují, že aerobní trénink je účinný při zvrácení úbytku objemu hipokampu v pozdní dospělosti, který je doprovázen zlepšením paměťových funkcí (9).

Pohybová aktivita také podporuje sociální interakce a zapojení do skupinových aktivit. To přispívá k pocitu sounáležitosti, snížení pocitu osamělosti a podpory emocionálního zdraví.

Pravidelná fyzioterapie má pozitivní vliv v boji proti únavě, kterou trpí až 95 % všech pacientů s RS. Tato únava se liší od běžné únavy, kterou zná zdravá populace, a brání pacientovi vést plnohodnotný život (18). I při snaze ovlivnit únavu farmakoterapií se za nejdůležitější považuje nastavení režimových opatření. To zahrnuje například vynechání aktivit, které způsobují únavu, nebo změny ve stravovacích návycích (27). Optimalizace sil vynaložených k denním aktivitám je nezbytná a fyzická aktivita jako taková se nesmí vynechávat. Pro pohybovou zátěž se nejlépe jeví vyvážená aerobní zátěž o mírné až střední intenzitě. Důležité a zároveň motivační je, aby si pacient vedl zápisy, ve kterých popisuje své každodenní aktivity. Z nich lze následně hodnotit ty, které pacienta zatěžují, a je možné nastavit vhodná režimová opatření (7, 13, 16). Farmakoterapie by měla být používána až v případě, kdy nefarmakologické postupy nejsou úspěšné (27).

V případě RS sledujeme dva radikálně odlišné problémy. Na jedné straně se jedná o celkový nedostatek pohybu, na straně druhé přílišné přetěžování. Obě situace jsou nevýhodné a jsou spojené buď se snižováním svalové hmoty, nebo rozvojem svalových dysbalancí. Vlivem nevhodné zátěže dochází ke změnám na úrovni metabolismu buněk, což v celkovém důsledku významně ovlivní kvalitu prováděného pohybu. Je důležité, aby nedocházelo ani k jednomu extrému a pacient se naučil bilancovat mezi oběma výše uvedenými problémy. Jako vhodný se jeví aerobní trénink, při kterém je nastaveno ideální množství pohybu, ale zároveň nedochází k přetížení organismu (12, 25). Po prodělání demyelinizačního poškození neuronů následkem zánětlivých změn dochází k remodelaci centrálního nervového systému spontánními mechanismy, které lze správně posílit rehabilitačními intervencemi (2, 21). Doporučuje se neuroterapeutická facilitace, transkutánní neurostimulace, celotělová vibrace, robotická rehabilitace chůze a horní končetiny. Z fyzikální terapie se osvědčily repetitivní magnetická stimulace, kryoterapie a hydroterapie (6). Tyto rehabilitační intervence podporují nervovou plasticitu závislou na aktivitě, zlepšují stupeň funkčnosti a zvýšení participace pacienta (5).

V počátku nemoci a zejména při rozvoji neurologického deficitu je klíčové pravidelně sledovat pacienta v jeho cvičebním režimu tak, aby nedocházelo k úplnému poklesu fyzické aktivity. Cvičení by mělo zahrnovat aerobní i anaerobní část, přičemž anaerobní cvičení se zaměřuje na posilování a aerobní trénink na vytrvalost (12, 27). To ve své publikaci zdůrazňují i Sietsema, Várnay a Jonsdottir. Shodně uvádějí, že intenzitu cvičení lze sledovat pomocí subjektivních pocitů únavy nebo prostřednictvím různých sporttesterů. Je důležité, aby pacient mohl při tréninku neustále komunikovat, což nám poskytne zpětnou vazbu o správné intenzitě cvičení. Vhodnou volbou je kruhový trénink, který zahrnuje střídání aerobních i anaerobních cviků (14, 24, 29). Pro hodnocení intenzity zátěže je nejčastěji používanou metodou spiroergometrie, pomocí níž se analyzují vydechované plyny během zátěžového testu. Toto měření se provádí v klidu, během zátěže, po zátěži a umožňuje sledovat reakce kardiovaskulárního a ventilačního systému na zátěž. Cílem testování je dostat pacienta až na hranici jeho tolerance, aby bylo možné určit optimální intenzitu zátěže pro trénink. Spiroergometrie se provádí za vhodných laboratorních podmínek, kde je zajištěná optimální cirkulace vzduchu, ideální teplota a vlhkost prostředí. Standardně se zátěžový test provádí na bicyklovém ergometru, nebo běhátku s nasazenou obličejovou maskou (12, 27).

AEROBNÍ VS. ANAEROBNÍ TRÉNINK

Aerobní trénink je skvělým způsobem boje proti únavě a přináší zlepšení svalové síly, kardiovaskulární kondice, snižuje rizika hypertenze, osteoporózy, obezity a diabetu. Podle doporučení Amerického kolegia sportovní medicíny (ACSM) by aerobní cvičení mělo probíhat 3–5krát týdně po dobu zhruba 30 minut s intenzitou spotřeby kyslíku 50–70 % a tepovou frekvencí na úrovni 60–85 % maximální tepové frekvence (TFmax) (30). Nejlepší aktivita pro aerobní cvičení je taková, která pacienta těší, jako je například jízda na kole, veslařský trenažér, rotoped, plavání, běžkování, jízda na motomedu, dostatečně svižná chůze, či běh (12, 27).

Anaerobní trénink neboli posilovací trénink je způsob cvičení, který se zaměřuje na zlepšování svalové síly, růst svalových vláken a pohyblivosti jedince. Tento druh tréninku je nejefektivnější při intenzitě intenzitou cca 50–70 %, a provádí se v jedné až dvou sériích po cca pěti až osmi opakováních. Fyzioterapeut pak pomáhá pacientovi s výběrem cviků, které jsou přizpůsobeny jeho individuálním potřebám (12, 27, 31).

Observační a intervenční studie hodnotí jako velice efektivní pohybové aktivity typu kardiovaskulárního nebo odporového tréninku nízké až střední intenzity (8, 15, 19)

DEPRESE U ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY

Deprese je jedna z nejčastějších duševních poruch spojených s RS. Na rozdíl od jiných neurologických onemocnění se u pacientů s tímto onemocněním často objevují ve zvýšené míře depresivní příznaky. Přítomnost deprese nijak nesouvisí s mírou disability a projevy se u každého pacienta velmi liší (11).

Mnoho pacientů s RS udává výraznou únavu, která není způsobena fyzickou aktivitou. Kognitivně-behaviorální psychoterapie může být pro tyto pacienty nefarmakologickým přístupem. Van Kessel a Moss-Morris vypracovali kognitivně-behaviorální model vysvětlující únavu související s roztroušenou sklerózou (32). O únavě se bavíme v souvislosti s kvalitou života, motorickými funkcemi a depresí, kde je pro pacienta velmi těžké rozlišit, zda trpí únavou nebo pouze nedostatkem energie. Hlavní důvody chronické únavy u pacientů s RS se přisuzují narušení myelinu, ztrátě nervových vláken a taky protizánětlivému stavu CNS. Protilátky a cytokiny, které ovlivňují přenos vzruchu nervovými vlákny, mohou vysvětlit například výskyt deprese nebo snížení kognitivních funkcí. Téměř polovinu pacientů již od začátku nemoci provází deprese. Pacient se nedokáže smířit se svou diagnózou a bojí se budoucnosti. S časem se stupeň a důvody deprese mohou měnit. Deprese také negativně ovlivňuje kvalitu života, snižuje motivaci a často se k ní přidává i úzkost. Velmi důležité je podchytit výskyt depresí u pacienta co nejdříve, jelikož myšlenky na suicidium a samotné dokonání je až 7krát vyšší než u zdravého jedince (3, 16).

U deprese dochází více k demyelinizaci mozku než míchy. Na začátku onemocnění se objevují kognitivní poruchy u menší poloviny postižených. Jsou ovlivněny zejména pozornost, exekutivní funkce, rychlost zpracování informací a dlouhodobá epizodická paměť. Postupem času s progresí onemocnění se může rozvinout i porucha kognitivních funkcí, což koreluje se snížením hmoty mozkové tkáně. Příčina deprese je u RS multifaktoriální a řešíme psychologické, sociální a biologické dopady. Na míře tělesného postižení jsou závislé jen velmi nepatrné příznaky deprese. Především MR nám dokáže odpovědět na některé souvislosti mezi nálezy abnormalit a depresemi. U pacientů s RS se vyskytuje zhruba o polovinu více bipolární afektivní porucha než ve zdravém obyvatelstvu. Může jít o dopad užívání steroidů v rámci léčby či genetickou náchylnost. Jako jeden z hlavních symptomů je netečnost, projev euforie – dnes již klasifikovaná jako odtlumení zábran u frontálního syndromu. Jde o velmi rychle se měnící emoce, smích se mění v pláč během chvilky, což označujeme jako emoční labilitu, a v případě dalšího postupu mluvíme o emoční inkontinenci, kterou pacient není schopen vědomě kontrolovat a jedná se o patologický problém. Velmi málo se objevují psychotické příznaky, jako jsou bludy a halucinace (27).

Rozpoznání deprese u jedince, který se snaží tuto skutečnost skrýt, není lehké. Nicméně existuje několik příznaků, které mohou naznačovat přítomnost deprese. Patří sem trvale skleslá nálada, pocit ztráty energie a zájmu o věci, které dříve bývaly zajímavé, obtíže se soustředěním a častá únava. Další běžné symptomy mohou zahrnovat sníženou sebejistotu, pocit viny, negativní pohled do budoucna, myšlenky na sebevraždu, problémy se spánkem, ztrátu hmotnosti a fyzické aktivity. U jedinců s depresivními projevy se mohou objevit specifické symptomy, jako je pocit beznaděje v souvislosti s léčbou a vnímání všeho jako špatného a neúspěšného. Pacient pak ztrácí zájem o terapii, je trvale unavený, často zlostný a svou náladu předávat svým blízkým. V těchto případech je důležité informovat rodinu, že pokud jsou rozpoznány tyto příznaky, je nezbytné vyhledat lékařskou pomoc (10). Depresivní příznaky prožívají ženy a muži odlišně. Ženy uvádějí vyšší míru celkové deprese a somatických depresivních příznaků ve srovnání s muži (17). Zároveň se ukázalo, že rodinná anamnéza je podstatnou proměnnou, u které však nebyla zjištěna žádná souvislost s depresí nebo úzkostí (1). Deprese způsobuje významné změny v chování, které mohou ovlivnit ukazatele tzv. kognitivní rezervy, např. trávení volného času. Úspěšná léčba deprese pak vede k aktivnějšímu životnímu stylu (10, 13).

KOGNITIVNÍ PORUCHY A JEJICH PROJEVY

Kvalitu života negativně ovlivňují kromě deprese i kognitivní poruchy. Tyto problémy se velmi často vyskytují už v počátečních fázích nemoci a někdy i v době, kdy ještě není nemoc u jedince prokázána a jsou přítomny pouze první symptomy, a to až u poloviny pacientů. Jedná se převážně o pokles pozornosti a zdlouhavé zpracovávání informací vedoucí ke snížené kvalitě života (23). Existuje spojitost mezi tím, kde se demyelinizační ložisko vyskytne a kde se porucha objeví. U postižení corpus calosum jde o zmenšení tempa zpracování informací a u frontálního laloku se jedná o exekutivní funkce. U pacientů s RS je mnohdy největší problém s pozorností, pamětí, zpracováním informací a učením. U učení se jedná hlavně o problém uložit si informace a následně se je pokusit vybavit. U myšlení se dostaví zpoždění a je omezena funkce abstrakce. V případě pomalého postupu nemoci dochází k většímu kognitivnímu postižení než u remitentní formy onemocnění. Když se vyskytnou náznaky kognitivní poruchy u pacienta, je nutné, aby pacient podstoupil neuropsychologické vyšetření (27). Úspěšná léčba deprese vede k aktivnějšímu životnímu stylu a tím částečně kompenzuje kognitivní zátěž onemocnění (20).

PSYCHOTERAPIE

Psychoterapie pomáhá pacientům vyrovnat se s nově diagnostikovanou nemocí. Kognitivně-behaviorální terapie zmírňuje únavu související s RS, avšak pouze v krátkodobém horizontu. Nejvíce doporučována psychoterapie pro nově diagnostikované pacienty s RS je psychoterapie individuální (28). Po absolvování individuální terapie je započatá další terapie, a to skupinová. Pacient komunikuje s ostatními lidmi ve skupině, kteří procházejí stejně náročným obdobím jako on. Vzájemně se podporují, mluví o svých problémech a jsou schopni si dávat inspiraci v řešení problémů denního života. Po skončení terapií je vhodné, aby pacient zůstal ve spojení s psychoterapeutem a nadále a využíval konzultace dle potřeby. Pokud si pacient ještě není úplně jistý a cítí, že potřebuje další pomoc, může pokračovat v psychosomatických programech (10).

LÉČBA NEUROPSYCHIATRICKÝCH PROJEVŮ

V případě, že psychoterapie u neuropsychiatrických projevů není účinná, je vhodné zvážit zahájení farmakoterapie, především antidepresivy (26). U pacientů s RS se předpokládá nižší tolerance na antidepresiva, a proto je doporučeno zahájit léčbu s nízkými dávkami a pomalu je navyšovat na standardní hodnotu stejně jako pro jedince bez této nemoci. Před zahájením léčby antidepresivy je nutné provést testy, aby se vyloučily iatrogenní nebo organické příčiny projevů. Brzká diagnostika a léčba problémů jsou klíčové pro udržení dobré kvality života pacienta. Je důležité, aby při léčbě spolu spolupracovali psychologové, psychiatři a neurologové (13, 26, 27).

ZÁVĚR

Vztah mezi pohybovou aktivitou a kvalitou života u pacientů s RS je komplexní a závisí na mnoha faktorech. Pohybová aktivita je pro pacienty s RS velmi důležitá a přispívá ke zlepšení kvality života a zvládání symptomů tohoto onemocnění. Intervence, jako jsou fyzioterapie, skupinové cvičení a kognitivní trénink, mohou pomoci těmto pacientům zvýšit pohybovou aktivitu, a zlepšit tak kvalitu svého života. Zároveň je důležité pamatovat na zvýšenou náchylnost k depresím způsobenou samotnou podstatou nemoci (únavnost, nespavost, bolest) a nesprávně nastavenou farmakologickou léčbou. Je důležité, aby pacienti s RS měli pravidelné konzultace s lékařem a podrobně se informovali o vedlejších účincích těchto léků. Pokud se objeví příznaky deprese nebo jiné psychické poruchy, je důležité vyhledat odbornou pomoc a zahájit odpovídající léčbu.

Jako doporučení pro pohybovou aktivitu se nejvhodněji jeví aerobní cvičení 3–5krát týdně po dobu zhruba 30 minut. Ideální aerobní cvičení je takové, ke kterému má pacient vztah a těší ho. Kombinace např. jízdy na kole/motomedu, veslařském trenažéru, rotopedu, plavání, běžkování, svižné chůze, či běhu a nejlépe ve skupině.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:
Mgr. Bc. Tomáš Adamec
Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství
Fakultní nemocnice Ostrava
17. listopadu 1790/5, 708 00 Ostrava-Poruba
e-mail: tomas.adamec@fno.cz

Prakt. Lék. 2023; 103(3): 123–127