Respiračný epitelový adenomatoidný hamartóm nosovej dutiny: opis prípadu zriedkavej lézie sinonazálnej oblasti

ÚVOD

Ochorenia nosových a prínosových dutín sprevádzané tvorbou solídnych a polypovito rastúcich rezistencií (v anglickej literatúre označovaných ako „sinonasal masses“) sú v klinickej praxi časté (5). Väčšinu z nich tvoria nenádorové lézie, v rámci ktorých dominujú inflamatórne sinonazálne polypy súvisiace s chronickou rinosinusitídou (5). Benígne nádory sú zriedkavejšie a malígne neoplázie sa vyskytujú skôr výnimočne (5). Bez ohľadu na pôvod majú „sinonazálne masy“ veľmi podobnú symptomatológiu aj morfologický vzhľad.

Klinické príznaky sa spočiatku zdajú byť banálne a pacienti sami alebo aj všeobecní lekári ich často prehliadajú. Zvýšenú pozornosť si vyžadujú najmä jednostranne rastúce lézie, ktoré sú v porovnaní s bilaterálnymi zriedkavejšie, ale u ktorých je väčší predpoklad nádorových zmien (10). V takýchto prípadoch je potrebné čo najskôr realizovať bioptické vyšetrenie na odhalenie prípadnej malignity a zahájenia adekvátneho klinického manažmentu.

Respiračný epiteliálny adenomatoidný hamartóm (REAH) je relatívne nová nozologická jednotka, ktorá je vo WHO klasifikácii nádorov hlavy a krku (2) spolu so seromucinóznym hamartómom kategorizovaná ako benígna nenádorová lézia. Ide o zriedkavú epitelovú afekciu vyrastajúcu zo sinonazálnej oblasti s niektorými špecifickými klinicko-patologickými črtami, ktoré sú nápomocné pri diferenciálnej diagnostike. Podľa našich vedomostí boli v českej literatúre doteraz publikované len dve práce (4, 6) opisujúce pacientov s týmto ochorením. Preto sme sa rozhodli prezentovať ďalší prípad pacienta s diagnostikovaným REAH nosovej dutiny, s ktorým sme sa stretli v našej praxi.

Obr. 1 CT snímok – sagitálna projekcia (lézia vyznačená šípkou)

Obr. 2 CT snímok – axiálna projekcia (lézia vyznačená šípkou)

VLASTNÉ POZOROVANIE

Muž, 51 rokov, prišiel na ORL ambulanciu pre pretrvávajúce sťažené dýchanie a pocit upchatého nosa. Rinoendoskopické vyšetrenie potvrdilo v pravom nosovom priechode veľkú polypoidnú masu fialovočervenej farby s mramorovaným hladkým povrchom, ktorá vychádzala z rinobázy. Sprevádzaná bola deviáciou nosovej priehradky. Pre suspektný vzhľad bola v lokálnej anestézii ambulantne vykonaná probatórna excízia z povrchu lézie. Patológ vyhodnotil vzorku ako časť hyperplastického inflamatórneho nazálneho polypu, bez známok neoplastického procesu. Realizované CT vyšetrenie zobrazilo v pravej nosovej dutine solídnu polypovitú mäkkotkanivovú masu najväčšieho rozmeru 5 cm, ktorej stopka vyrastala zo stropu čuchovej štrbiny, mediálne od úponu hornej mušle (obr. 1, 2, 3). Okrem toho bol viditeľný aj solitárny polyp stropu pravej maxilárnej dutiny a menšie polypy v etmoidoch a frontálnom recese. Pacient podstúpil kompletnú endoskopickú resekciu (FESS, funkčná endonazálna endoskopická chirurgia). Etmoidonazálny polyp bol exstirpovaný vcelku aj so stopkou a miesto úponu sa následne ošetrilo shaverom. Po fixácii vo formalíne bola vzorka zaslaná na pracovisko patológie. Operácia aj pooperačný priebeh prebehli bez komplikácií, po zákroku došlo k výraznému zlepšeniu dýchania a pacient bol prepustený do ambulantnej starostlivosti.

VÝSLEDKY

Predmetom bioptického vyšetrenia bol kompaktný polyp rozmerov 40 × 32 × 10 mm, mäkkej elastickej konzistencie, na povrchu hladký, na reze s cystičkami (obr 4, 5). Histologicky išlo o slizničný polyp s hyperplastickým povrchovým respiračným epitelom a dominujúcou hyperpláziou seromucinóznych žliaz v edematózne presiaknutej stróme (obr. 6, 7). Žľazové štruktúry lemovala zhrubnutá hyalinizovaná bazálna membrána (obr. 8), bez bunkových atypií, bez mitotickej aktivity. V stróme sa vyskytovala nepravidelná, celkovo však pomerne intenzívna chronická lymfocytová zápalová celulizácia. Nález mal vzhľad benígnej hyperplasticko-zápalovej slizničnej lézie, ale stróma obsahovala aj populáciu zmnožených blandných vretenovitých buniek, ktoré imunohistochemicky exprimovali hladkosvalový aktín, calponín aj proteín S100. Za účelom vylúčenia bifenotypového sinonazálneho sarkómu, ktorý vzhľadom na imunoprofil pripadal do úvahy, sme vzorky zaslali na konzultačné vyšetrenie na špecializované pracovisko (Bioptická laboratoř, s.r.o., Plzeň). Patológ definitívne vyhodnotil nález ako respiračný epiteliálny adenomatoidný hamartóm s ložiskovo výraznou prevahou žľazových štruktúr s prechodom do seromucinózneho hamartómu. Molekulárno-genetické vyšetrenie nepreukázalo fúziu typickú pre low-grade bifenotypový sarkóm (najčastejšie PAX3::MAML3).

Pacient po operácii absolvoval pravidelné kontroly na ORL ambulancii. Rinoendoskopické vyšetrenia potvrdili primeraný lokálny nález. V čase spracovania tohto príspevku (pol roka po chirurgickom zákroku) bol pacient bez známok recidívy.

Obr. 3 CT snímok – koronárna projekcia (lézia vyznačená šípkou so stopkou na rinobáze)

Obr. 4 Makroskopický vzhľad resekátu (po fixácii vo formalíne)

Obr. 5 Tkanivo resekátu na priereze (po fixácii vo formalíne)

Obr. 6 Polypovito konfigurovaná sliznica s dominujúcou hyperpláziou seromucinóznych žliaz v stróme (farbenie hematoxylínom & eozínom, pôvodné zväčšenie 100×)

Obr. 7 Zmnožené žľazy pri farbení alciánovou modrou. Mucinózne žľazy a hlien sa farbia na modro, serózne žľazy ostávajú nezafarbené (pôvodné zväčšenie 200×).

Obr. 8 Detail na žľazu koncentricky lemovanú zhrubnutou hyalinizovanou bazálnou membránou (šípky) (farbenie hematoxylínom & eozínom, pôvodné zväčšenie 400×)

DISKUSIA

REAH patrí medzi vzácne benígne lézie pochádzajúce z povrchového epitelu sliznice nazálnej dutiny a prínosových dutín. Postihuje prevažne mužov s maximom v 5. až 6. dekáde (2, 4, 8–10). Zvyčajne rastie unilaterálne (2, 7, 8). Približne 70 % prípadov vyrastá z nazálnej dutiny, najmä zo zadného septa, zriedkavejšie z etmoidálneho alebo frontálneho sínusu (2, 7, 10). Vyskytuje sa v dvoch formách: častejšie v asociácii s nazálnymi polypmi a chronickou rinosinusitídou (asi 67 % prípadov) alebo izolovane bez súvisu s polypózou (4, 8, 9, 10). Klinicky sa manifestuje ako „bežné“ chronické zápalové ochorenia sinonazálnej dutiny. K typickým príznakom patrí pocit upchatého nosa so sťaženým dýchaním, prípadne bolesť, výtok či krvácanie z nosa a porucha čuchu (2, 4, 7–10). Etiopatogenéza REAH zatiaľ nie je objasnená a stále sa polemizuje, či ide o hamartóm, proliferatívnu reakciu na chronický zápalový proces alebo o pravý nádor (1, 4, 8). Koexistencia REAH a seromucinózneho hamartómu, ktorú sme potvrdili v našom prípade, sa vyskytuje sporadicky a Baněčková et al. (1) predpokladajú, že ide o morfologické spektrum jednej nozologickej jednotky, ktorá je skôr nádorového pôvodu a môže byť prekurzorom low-grade tubulopapilárneho adenokarcinómu.

Keďže REAH sa nedá odlíšiť na základe klinických znakov či zobrazovacích metód, kľúčovú úlohu zohráva bioptické vyšetrenie. V rámci diferenciálnej diagnostiky prichádzajú do úvahy najmä inflamatórny hyperplastický nazálny polyp, invertovaný Schneideriánsky papilóm a low-grade neintestinálny sinonazálny adenokarcinóm. Základné klinické a histopatologické znaky týchto chorobných jednotiek sú uvedené v tabuľke 1 (2, 3, 6, 9).

Dominujúcou mikroskopickou črtou REAH je florídna proliferácia slizničných žliaz v stróme, ktoré sú často dilatované a vyplnené hlienom, ako aj invaginácie povrchového epitelu zasahujúce hlboko až do submukózy. Ďalším znakom je zhrubnutá hyalinizovaná bazálna membrána žliaz (2, 3, 7, 9, 10). V kontraste s tým inflamatórne nazálne polypy neobsahujú vliačenia povrchového epitelu ani výraznejšiu glandulárnu hyperpláziu a majú zhrubnutú bazálnu membránu povrchového epitelu a nie žliaz (2, 3, 7, 9, 10). Okrem toho zápalové nazálne polypy väčšinou nevznikajú zo zadnej časti nazálneho septa, čo je charakteristická lokalita pre REAH (7, 9).

Tab. 1 Základné klinicko-patologické črty nozologických jednotiek, ktoré pripadajú do úvahy v rámci diferenciálnej diagnostiky respiračného epiteliálneho adenomatoidného hamartómu (sumarizované z ref. 2, 3, 6, 9)