Funkční hodnocení seniorů, teorie a praxe

Súhrn

Problematika péče o seniory je hlavní zdravotní a ekonomický problém, především v kontextu demografických trendů a měnícího se vzorce nemocnosti. Česká republika přitom patří mezi země, které mají nedostatečné údaje o funkčním stavu seniorů i přes to, že jsou tyto údaje nezbytné pro kvalitní dlouhodobou péči, její plánování i financování. Cílem tohoto článku je poukázat na potřebu a cíle funkčního hodnocení seniorů v akutní, následné i dlouhodobé péči a představit nástroje, pomocí kterých je možné funkční stav seniorů hodnotit, včetně představení možnosti využití elektronického systému pro sběr dat.

Klíčová slova:
funkční geriatrické hodnocení – hodnoticí nástroje – kvality péče

Úvod

Funkční schopnosti jsou dynamický proces daný interakcí mezi jedincem a jeho prostředím. Tento proces je ovlivněn mnoha faktory. Jedná se například o motivaci jedince, úroveň jeho psychických funkcí včetně funkcí kognitivních, dále pak přítomností akutních i chronických onemocnění či okolním prostředím zohledňujícím sociální opory⁽¹⁾. Management a hodnocení těchto funkčních schopností, respektive schopností seniorů vykonávat každodenní aktivity (např. stravování, koupání, pohyb, hospodaření s penězi) slouží jako základ pro vytvoření relevantního intervenčního plánu, bezpečného prostředí či zajištění funkční nezávislosti a samostatnosti. Změny ve funkčních schopnostech jsou často jediným příznakem akutního onemocnění, stejně jako mohou upozornit na potřebu institucionální péče^{(2, 3, 4, 5)}. Nezbytné je přitom uvědomit si, že úroveň funkčního stavu u seniorů ovlivňuje jejich kvalitu života významněji než přítomnost samotného onemocnění. I proto se jeho hodnocení stává nezbyt-nou součástí péče o klienty ve vyšším věku a je čím dál častěji začleňován do přímé péče o ně. Následky nezhodnoceného funkčního stavu seniorů proto mohou být velmi významné^{(1, 2, 3, 6)}.

Nejčastějšími rizikovými faktory pro pokles funkčních schopností jsou pády, poranění, akutní onemocnění, vedlejší účinky medikace, depresivita, malnutrice, celkové zhoršení zdravotního stavu, poklesy mobility spojené s iatrogenními komplikacemi jako je inkontinence či dekubity^{(7, 8)}. Randomizované studie hospitalizovaných seniorů prokázaly, že každodenní hodnocení funkčního stavu, konkrétně schopnosti provádět hygienu, oblékání, použití toalety, přesunu z lůžka na židli, přineslo informace nezbytné pro navrácení a udržení schopnosti sebepéče ^{(6, 9, 10, 11, 12)}.

Funkční geriatrické hodnocení a jeho specifika

Funkční geriatrické hodnocení představuje neustálý systematický proces, jehož cílem je identifikace funkčních schopností seniorů a určení jejich potřeb⁽¹⁾. Tyto informace jsou důležité jak pro poskytovatele péče, tak pro samotného pacienta a jeho rodinu. Dokládají orientační údaje o jeho funkční kapacitě, stejně jako poskytují informace o odpovědi pacienta na léčbu a její souvislosti(10). V rámci edukace je možné je využít i k učení seniora a jeho rodiny o projevech normálního stárnutí, stejně jako o identifikaci patologie. Průběžné využití standardizovaných nástrojů pro funkční hodnocení podporuje systematickou komunikaci o stavu pacienta napříč jednotlivými poskytovateli péče a to jak péče zdravotní, tak péče sociální. V praxi jsou využívány i zdravotním managementem k hodnocení potřeby, významu, kontinuity a účelnosti poskytované péče, ale i k porovnání dosažených výsledků péče s ostatními jednotkami v zařízení poskytujícím péči nebo mezi nimi^{(10, 13, 14, 15)}.

Protože je funkční geriatrické hodnocení zásadní indikátor kvality poskytované péče a měl by být zakomponován do běžného anamnestického rozhovoru a začleněn do rutinní každodenní péče, je nezbytné si uvědomit, že jeho aplikace v praxi má i několik bariér. Mezi tyto můžeme zařadit například časovou náročnost sběru dat, nezbytnost proškolení zdravotního týmu, ale i jeho zkušenosti s hodnocením. Všechny tyto bariéry mají vliv na dosažení maximální úrovně validity získaných výsledků a jejich shody napříč různými posuzovateli ^{(1, 11, 15, 16)}.

Sběr informací

Stěžejní metodou sběru informací pro funkční geriatrické hodnocení je přímé pozorování při provádění základní péče či přímé dotazování samotného pacienta, jeho rodiny i dalších členů pečujícího týmu⁽¹⁷⁾. Obě tyto metody jsou nezastupitelné a pro validitu získaných údajů nezbytné. Přes to, že se zdravotníci v praxi často spoléhají více na informace získané z dotazování, což může být dáno nedostatečnými zkušenostmi s posuzováním či nedostatkem času, neměl by být význam pozorování u hodnocení stavu seniora opomíjen⁽¹⁶⁾. Funkční posouzení tak mohou zdravotníci provádět kdykoli v přímé péči o klienta, kdy si například všimnou, že senior nemůže zvednout příbor, a v předchozích dnech mohl, nebo že má potíže s chůzí, které v předchozích dnech nebyly patrné. Svalovou slabost a atrofii může odhalit snížená rychlost chůze, artróza na malých kloubech ruky může být v kontextu přímé péče odhalena při neschopnosti klienta otevřít si vlastní krabičku s léky, vytočit telefonní číslo či zapisovat písemné záznamy. Celkový vzhled a oblečení mohou mít souvislost se schopností obléknout se, umýt se či vyprat si. Při posuzování by měl být zajištěn maximální komfort pro seniora včetně možnosti odpočinku v průběhu doby, kdy jsou data získávána^{(1, 15)}. Nezbytností je také zajištění všech kompenzačních pomůcek, které senior využívá, včetně kontroly jejich funkčnosti. Co se týče přímého dotazování, ať už samotného pacienta, nebo jeho pečujících, tak je nutné vždy přesně specifikovat, zda je dotaz směřován na aktuální schopnosti, či nedávné změny ve funkčním stavu. Mnoho seniorů se může zdráhat nahlásit pokles funkčních schopností, a to především z obavy, že tyto zprávy budou ohrožovat jejich samostatnost a nezávislý život v jejich vlastním sociálním prostředí^{(1, 16, 17, 18)}.

V rámci zdravotního týmu je zároveň nutné dodržovat stejné metody a podmínky při získávání informací. Vhodné by bylo vytvořit jednotný konsenzus pro získávání těchto dat na národní úrovni. Přes to, že je v současné české praxi využívána především papírová forma záznamu, v budoucnu by v této souvislosti bylo vhodné využívat i elektronické zdravotní šablony, které by byly součástí zdravotní dokumentace a poskytovatelům by dávaly zpětnou vazbu o úrovni jejich služeb, zvyšovaly by tím jejich sdělovací hodnotu a snižovaly by čas potřebný pro zpracování. Na vytvoření tohoto systému v současné době pracuje výzkumný tým vedený docentkou Ivou Holmerovou a inženýrem Zoltánem Szabó. Cílem jejich projektu je vytvoření souboru testů pro hodnocení potřeb seniorů v přímé péči a zároveň vytvoření software, který by umožňoval jednoduchým a uživatelsky dostupným způsobem získávat data o indikátorech kvality a potřebách klientů.

Měřicí a hodnoticí nástroje

Pro systematický sběr informací o funkčním stavu seniorů je žádoucí využívat standardních hodnoticích a měřicích nástrojů, které jsou snadno použitelné, představují společný jazyk pro multioborový tým napříč specializacemi a umožňují srovnat získaná data v průběhu času. Všechny níže uvedené nástroje byly vyvinuty a v praxi ověřovány v průběhu několika let, případně desetiletí a nesou záruku prezentované validity a funkčnosti ^{(1, 2, 3)}.

Posouzení nezávislosti v každodenních aktivitách

Původní index nezávislosti v každodenních aktivitách (Test of independence in activities of daily living – ADL) vytvořil v roce 1964 Katz. Jednalo se o tzv. Katzův index (dále Katz ADL index), který hodnotí běžné denní aktivity včetně koupání, oblékání, používání toalety, přemisťování se, kontinence a stravování. Tento index je dodnes široce používán k posouzení soběstačnosti na všech úrovních poskytované péče o dospělé klienty, především v době jejich hospitalizace, a to na jejím začátku a konci. Původně byl navrhnut jako pozorovací nástroj se skóre pohybujícím se od 1 do 3, které označovalo nezávislost, omezenou nezávislost a závislost pro každou hodnocenou činnost. V průběhu doby prošel několika zjednodušujícími úpravami a způsoby hodnocení. Nyní existuje ve více podobách, kdy příkladem může být dichotomizace hodnocení v každé oblasti na závislá proti nezávislé. Spolehlivost tohoto nástroje se pohybuje v rozmezí 0,94–0,97. Dalším příkladem modifikace Katzova ADL indexu je v České republice hojně využívaný Index Barthelové či ve Spojených státech užívaný The Older American Resources and Services ADL scale. Použití všech zmíněných ADL testů je velmi snadné, proto se v praxi využívají jak pro sebehodnocení samotným klientem, tak pro záznam pozorování. Jejich časová náročnost je přibližně 10 minut a jeho výsledek značící omezení signalizuje potřebu každodenní péče či dohledu druhé osoby. Zůstávají zlatým standardem pro posouzení soběstačnosti a jsou obecně uznávané jako „lingua franca of geriatrics“^{(1, 3, 17)}.

Instrumentální aktivity denního života hodnotí testy IADL – Instrumental activities of daily living. Výsledek, značící omezení klienta, poukazuje na snížení kvality jeho života, ale nepředstavuje ještě potřebu každodenní péče druhé osoby. Testy IADL existují opět v mnoha různých podobách. Celosvětově i v České republice je nejznámější a nejužívanější Lawton Instrumental Activities of Daily Living, která hodnotí 8 dílčích úkolů, mezi něž patří například telefonování, nakupování, příprava jídla či vedení domácnosti^{(1, 3, 17)}.

Pro klienty trpící demencí je možné využít Dotazník soběstačnosti DAD-CZ, který posuzuje jak základní, tak instrumentální aktivity, a proto je vhodný pro všechna stadia demencí, především Alzheimerovy nemoci. Jeho vyplnění nezabere více než 10 minut a musí ho vyplňovat osoba, která důvěrně zná, jak si posuzovaný vede v běžném životě. Dotazník se týká stavu vyšetřovaného za poslední 2 týdny a nebere se v úvahu to, co by posuzovaný byl schopen vykonat, ale pouze to, co skutečně vykonal^{(19, 20)}.

Posouzení výkonových testů

Základním testem posuzujícím výkon seniora je Test schopnosti vstát ze sedu na židli (sit-to-stand test). I tento existuje v různých modifikacích, včetně níže popsaného Get up and go testu, kdy měnícími kritérii pro měření daného výkonu je především čas či frekvence opakovaných postavení. Všechny tyto modifikace shodně hodnotí svalovou sílu, především svalů pánevních a proximálních svalů dolních končetin, jejichž činnost je nezbytná pro chůzi. Tímto způsobem lze odhalit zánětlivé, metabolické, endokrinní či malnutricí způsobené myopatie. Současně je tak možné hodnotit stabilitu jedince, koordinaci chůze, riziko pádu či vliv ortostatické hypotenze^{(1, 17)}. Test je jednoduše proveditelný, nevyžaduje žádné speciální pomůcky a vzhledem k měření času je i vysoce objektivní. Předpokladem pro jeho uskutečnění je schopnost seniora samostatně vstát ze židle bez opory rukou. Pakliže se mu následně podaří vstát pětkrát po sobě ze židle v časovém horizontu menším, nebo rovném 12 sekundám, pak jeho chůze pravděpodobně nebude vykazovat známky nejistoty, nebude mít sníženou svalovou sílu a nebude u něj hrozit riziko pádu^{(1, 17)}.

Další možností jak hodnotit výkon je již zmíněný Get up and go test (GUG) včetně jeho časované podoby Timed Get up and go test (TGUG). Tento test se zaměřuje na hodnocení stability chůze vyšetřovaného a provádí se tak, že pacient sedící na židli vstane, ujde 2,44 metry, otočí se na místě, vrátí se zpět k židli a posadí se. Hodnocení je možné doložit jak kvantitativně, pomocí naměřeného času, tak kvalitativně, pomocí hodnocení kvality jednotlivých úkonů. TGUG test dokončí pacienti bez problémů s chůzí do deseti sekund. U ostatních pacientů, vyžadujících dopomoc v denních aktivitách (měřeno dle Indexu Barthelové), je nutné pro splnění testu více jak 20–30 sekund. Výhodou testu je zapojení několika aktivit (nejen chůze) jako je vstávání ze sedu, otáčení se, zastavení a posazování. Nevýhodou testu je změna času při používání různých kompenzačních pomůcek a možnost zamaskování problému, jedná-li se o dílčí problém pouze s jednou aktivitou (např. otáčení se)^{(1, 17)}.

Test rychlosti chůze se provádí se u křehkých geriatrických pacientů na krátké vzdálenosti několika metrů (4–10 m), jindy v časovém intervalu např. 6 min, někdy také s otočkou. Test odráží celkový zdravotní stav pacienta vztažený konkrétně ke svalové síle, hybnosti kloubů, stavu kardiovaskulárního systému. Ve studiích ověřujících tuto metodu se zjistilo, že rychlost chůze větší než 1 m/vteřinu je spojena s delší dobou přežívání, než jak by bylo možné predikovat podle pohlaví a dosaženého věku. Naopak rychlost menší než 0,6 m/vteřinu je spojena s rizikem časné mortality. Vysvětlení tohoto jevu spočívá pravděpodobně v požadavku energie potřebné k chůzi. Chůze vyžaduje energii, kontrolu pohybu a hlavně souhru a podporu orgánových systémů jako kardiovaskulární, nervový a muskuloskeletální systém. Zpomalení chůze odhalí poškození těchto systémů a zároveň vysokou energetickou náročnost chůze. Zjištěná data umožňují získat spolehlivý indikátor zdraví a přežívání u starších osob. Test rychlosti chůze lze zavést do praxe měřením potřebného času k ujití 4 metrů vzdálenosti vycházkovou rychlostí^{(1, 17)}.

Posouzení psychických funkcí

Folsteinův test Mini-Mental State Examination (MMSE 1975) je nejužívanější orientační test ke zjištění kognitivního deficitu, resp. k určení stupně demence. Test zahrnuje celkově 10 subtestů, které hodnotí orientaci pacienta v čase a prostoru, krátkodobou paměť, početní schopnosti, pozornost, čtení, psaní, řeč a konstrukčně-praktické dovednosti. Test dobře odliší středně těžkou demenci od normálního stárnutí. Protože úkoly jsou relativně nenáročné, není možné s ním spolehlivě identifikovat osoby s mírnou kognitivní poruchou (skórují jako zdravé osoby). Administrace testu je 5–10 minut. Maximální skóre v MMSE je 30 bodů, čím vyšší skóre, tím lepší výkon, od 24 bodů začíná většinou pásmo demence^{(14, 17, 18)}. Předností MMSE je snadná administrace bez složitých pomůcek, krátké trvání a určitá kvantifikace postižení. Nedostatkem testu je chybějící subtest na vyšetření exekutivních funkcí a závislost na věku a vzdělání. Osoby s vyšším vzděláním tak mohou dosahovat normálních hodnot navzdory probíhajícímu postižení. A naopak osoby s nižším stupněm vzdělání mohou mít nižší skóre, ačkoliv se u nich nejedná o funkční pokles^{(17, 20)}. MMSE je nutné považovat za základní orientační metodu, která se musí posuzovat s ohledem na širší kontext výsledků dané osoby. Test je vhodnou pomůckou pro praktické lékaře, neurology, psychiatry a geriatry k prvnímu posouzení osoby, sledování progrese demence a efektu léčby. Bodové hodnocení v testu je v ČR také důležitou podmínkou k předpisu kognitiv z prostředků všeobecného zdravotního pojištění. Používání testu se stalo problematickým při uplatňování autorských práv a zpoplatnění^{(20, 21)}.

Montrealský kognitivní test (MoCA-CZ) obsahuje také řadu krátkých, relativně náročných zkoušek k určení počínajících nebo lehkých kognitivních deficitů, tedy především mírné kognitivní poruchy. Součástí jsou také položky k prověření exekutivních schopností a test kvalitně prověřuje paměť. Od roku 2011 existují dvě alternativní formy. Administrace a hodnocení testu jsou podrobně popsány v návodu pro každou verzi zvlášť a jsou k dostání v českém překladu na stránkách AD centra (http://www.pcp.lf3.cuni.cz/adcentrum/). Test je možné volně používat ke klinickým nebo výukovým účelům⁽²⁰⁾.

Test nakreslení hodin, tzv. clockdrawing test, probíhá tak, že je klient vyzván, aby do kruhu o poloměru 10 centimetrů nakreslil hodinový ciferník, dále aby vyznačil polohu ručiček v určité hodině. Pro hodnocení testu existuje mnoho schémat a bodovacích systémů. Ty však nejsou příliš nutné, protože výsledek pacientova snažení je patrný na první pohled. Test hodin je také užitečný pro srovnání pacientova výkonu v čase, který můžeme velmi jednoduše dokumentovat. Za normální nález považujeme, že si pacient správně rozvrhne střed a polohu jednotlivých číslic a správně vyznačí polohu ručiček v určitou hodinu. Přestože moderní doporučení tento nástroj jako screening demence již nezařazují, uvádíme jej v tomto článku zejména proto, že jej snadno uskutečníme i v terénu, kde jiné testy nemusíme mít po ruce⁽²¹⁾.

Pro úplnost zbývá dodat vyšetření emočních stavů u seniorů, neboť pod obrazem demence může být skryta léčitelná depresivní porucha (zpomalené psychomotorické tempo, pacient se nesoustředí na vyšetření kognitivních funkcí s následkem vysokého procenta falešně pozitivních výsledků ve smyslu syndromu demence). Je proto vhodné doplnit některou z hodnotících škál deprese, např. dle Yasavage. Jedná se o screeningový nástroj s velmi dobrou výpovědní hodnotou. Pro diagnózu velké deprese/těžké depresivní epizody podle MKN 10 má dle studií škála od skóre 5 a více bodů senzitivitu 93% a specificitu 65%. Od 6 a více bodů je specificita 78%. V případě skóre depresivity mezi5 a 9 je diagnóza a eventuální léčba věcí podrobného vyšetření a individuálního přístupu, avšak v případě skóre nad 10 je velmi pravděpodobná diagnóza deprese a jsou indikována antidepresiva^{(22, 23, 24)}.

Závěr

Funkční geriatrické hodnocení je nezbytnou součástí posouzení zdravotního stavu seniora. Jeho výsledky mohou podávat ucelené informace pro kvalitně poskytovanou péči, její plánování a hodnocení, a to na všech jejích úrovních. Profit z tohoto přístupu tak bude mít jak klient a jeho rodina, tak i zařízení, které přímou péči poskytuje. Relevantní nástroje pro toto hodnocení jsou dosažitelné v českých překladech a pro potřeby klinické praxe jsou povětšinou bezplatné. Nutné je proto zaměřit se v praxi na bariéry v jejich využití a podpořit tvorbu jednotného systému pro sběr informací i jejich hodnocení.

Publikace vznikla v rámci řešení projektu „Dlouhodobá péče pro seniory: problematika kvality péče v institucích, kultury organizace a podpory důstojnosti starých křehkých pacientů.“ s účelovou podporou grantu NT 11325-5/2010 IGA MZ ČR, veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena

Článek vznikl za finanční podpory IGA grantu Ministerstva zdravotnictví České republiky č.13705NT

Mgr. Martina Jedlinská

FHS UK, Praha

Mgr. Martina Jedlinská

e-mail: martina.jedlinska@upce.cz

V letech 2003–2008 absolvovala Univerzitu Pardubice, obor Všeobecná sestra a navazující magisterský obor Ošetřovatelství. Od r. 2008 se zde podílí na výuce předmětů Starý člověk ve zdraví a v nemoci, Ošetřovatelství v primární a domácí péči, Zdravotní a sociální politika, Bazální stimulace či Ošetřovatelství v gerontologii a infekčním lékařství. Od r. 2009 studuje v rámci doktorandského studijního programu FZS UPa obor Ošetřovatelství (téma Pády geriatrických pacientů – posouzení screeningových metod). Od r. 2012 spolupracuje s FHS UK v oblasti výzkumu jako vědecká pracovnice a koordinátorka projektu Vytvoření systému a software pro strukturované funkční hodnocení pro účely dlouhodobé péče, pro získávání a zpracovávání dat o dlouhodobé péči, její kvalitě a potřebě.