Zajištění cévního vstupu u geriatrických nemocných

Súhrn

U geriatrických pacientů je často zapotřebí zajistit dlouhodobý žilní vstup pro aplikaci léků a nitrožilně podávaných infuzí. Periferní kanyla i netunelizovaný centrální žilní katétr však mohou být zavedeny v žíle jen poměrně krátkou dobu. V posledních 10–15 letech se využívají katétry zavedené ze střední části paže – midline katétr a periferně zavedený centrální katétr (PICC). V případě midline katétru, jehož distální konec je umístěn v axilární žíle, jde o periferní vstup, zatímco u PICC je distální konec lokalizován v kavoatriální junkci, a jde tedy o centrální vstup. Oba typy katétrů je možné využívat dlouhodobě po dobu týdnů až měsíců. V případě, že uvedené vstupy nelze zavést, je další alternativou pro zajištění dlouhodobého žilního vstupu tunelizace centrálního žilního katétru.

Klíčová slova:
midline katétr – PICC – žilní vstup – geriatrický pacient

Úvod

U geriatrických pacientů se setkáváme s řadou změn, které jsou způsobeny procesem stárnutí⁽¹⁾. V cévním systému dochází k vzniku trofických změn, v žilním řečišti vznikají varixy, dochází k poruše funkce chlopní, což vede k tvorbě otoků. Tepny jsou postiženy aterosklerotickými změnami, hypertenze vede k ztluštění intimomediální tloušťky tepen. S postupně narůstajícím věkem se zvyšuje výskyt řady závažných onemocnění, především kardiovaskulárního systému, ale také narůstá prevalence nádorových a metabolických chorob a i postižení pohybového aparátu. Většina hospitalizovaných nemocných patří právě do věkové kategorie nad 65 let. V průběhu akutních onemocnění, ale nezřídka i při léčbě chronického stavu je zapotřebí aplikovat léčbu přímo do žilního systému. U starších jedinců je potřeba žilního vstupu často dlouhodobější, po dobu několika týdnů i měsíců. Kvalita periferních žil vzhledem k výše zmíněným změnám je u geriatrických pacientů zhoršená, což vede nejenom k obtížím při inzerci žilního vstupu, ale tato skutečnost je také spojena se zvýšeným rizikem komplikací v průběhu jeho používání. Mezi nejzávažnější komplikace žilního vstupu patří katétrová infekce, která je u starších pacientů se sníženou funkcí imunitního systému spojena s vysokým rizikem^(1,2). Z uvedených důvodů je zřejmé, že problematika žilního vstupu u geriatrických nemocných si zasluhuje zvýšenou pozornost, a to zejména proto, že v současné době se za správný postup považuje vybrat pro každého nemocného optimální žilní vstup.

Jaké žilní vstupy jsou k dispozici?

V současné době máme k dispozici periferní kanylu, midline katétr, periferně zavedený centrální žilní katétr (PICC), klasický netunelizovaný centrální žilní katétr (CŽK), tunelizovaný centrální žilní katétr a portové systémy⁽²⁾. Do periferní kanyly a midline katétru můžeme aplikovat pouze léky s pH mezi 5–9, s osmolaritou do 600 mOsm/l, v případě aplikace parenterální výživy včetně tukové emulze až do 800 mOsm/l, a léky, které neiritují endotel, jako je mnoho cytostatik, katecholaminy, řada koncentrovaných roztoků iontů atd. Léky a nutrice, které nesplňují výše uvedené podmínky, musí být podány do centrálního řečiště, což znamená, že musíme vybrat mezi PICC a CŽK.

Periferní kanylu zavádí sestra do povrchové viditelné nebo hmatné žíly. Jde u nás i ve světě stále o nejčastěji zaváděný žilní vstup. Výhodou periferní kanyly je rychlé zavedení, nevýhodou je, že doba využití je nejvíce 5 dní a že při nekvalitním povrchovém žilním systému je spojena s četnými komplikacemi a nutností častých výměn. Periferní kanylu lze využít výlučně u hospitalizovaného nemocného. Midline katétr se zavádí pod sonografickou kontrolou ve střední části paže do jedné z hluboko uložených žil: vena basilica, vena brachialis a vena cephalica. Katétr je 8 až 20 cm dlouhý a končí ve vena axilaris nebo ve vena subclavia. Musí být sice zaveden s pomocí sonografie, ale může být využíván po dobu několika týdnů až měsíců. V případě 15 až 20 cm dlouhého katétru jej lze využít i mimo nemocnici při ambulantním ošetření nemocného.

Stejným způsobem jako midline katétr se zavádí i PICC. Zásadní rozdíl je v tom, že v případě PICC je jeho distální konec umístěn v oblasti kavoatriální junkce, což z něj činí vstup, do kterého lze aplikovat stejné léky i nutrici jako do CŽK. PICC je spojen s menším rizikem při inzerci katétru ve srovnání s CŽK, může být využíván až 1 rok a často je aplikován nemocným v ambulantní péči. CŽK má výhodu, že je možné jím zajistit i více než 3 linky, a je proto metodou volby u nemocných v intenzivní péči při emergentních situacích. Na druhou stranu jej lze využít pouze u hospitalizovaných jedinců a neměl by být ponechán v žíle déle než 14 dní.

Tunelizovaný centrální žilní katétr je určen pro dlouhodobou aplikaci léků a nutrice. Nejčastěji je v současné době využíván u nemocných s nutností domácí parenterální výživy. Specifickým tunelizovaným centrálním katétrem je hemodialyzační permcath, což je katétr určený pro dlouhodobou dialyzační léčbu a je alternativou zavedení arteriovenózní fistule.

Portové systémy jsou vhodné při indikaci dlouhodobého ambulantního žilního vstupu, kdy je lék podáván intermitentně. Typickým příkladem je podávání cytostatické léčby u onkologických nemocných.

Jaké vstupy jsou vhodné u geriatrických nemocných?

Geriatričtí nemocní potřebují zajistit dobrou hydrataci⁽³⁾. V případě, kdy jejich orální příjem není dostatečný, je nezbytná parenterální aplikace dostatečného množství infuzí. Periferní kanyla je vhodná pouze na relativně krátkou dobu, protože je ji nutné v pravidelných intervalech (maximálně po 5 dnech) vyměnit, což představuje pro nemocné opakované bolestivé podněty. U starších nemocných je navíc povrchní žilní systém často nekvalitní a náchylný ke komplikacím ve smyslu flebitid, také dochází častěji k extravazaci a následnému vzniku edému ve srovnání s mladšími jedinci. V této situaci je v současné době výhodné použít midline katétr, který je zaveden během krátké doby pod sonografickou kontrolou ve střední části paže, kde je dobře ošetřitelný, a zejména je možné jej využívat po dobu týdnů až měsíců. Podle literárních i vlastních zkušeností je inzerce midline katétru nemocnými většinou velmi dobře tolerována^{(4, 5)}. Samotné zavedení katétru není spojeno se závažnými komplikacemi a po zacvičení s ultrazvukovým přístrojem jej může zavést i příslušně edukovaná sestra, protože jde o periferní vstup. Další výhodou midline katétru je skutečnost, že řada léků indikovaných v paliativní péči jím může být podána⁽⁶⁾.

Dlouhodobá životnost midline katétru závisí na precizní práci ošetřujících sester. Sestry si musí uvědomit, že tento žilní vstup může být funkční po dlouhou dobu a tak musí velmi pečlivě předcházet všem případným komplikacím. Musí být poučeny, jak správně katétr proplachovat, aby nedocházelo k jeho obstrukci, ale především musí být informovány, jak předcházet závažným infekčním komplikacím.

Místo vstupu katétru se nachází ve střední části paže, což je nejméně mikrobiálně kontaminovaná část těla. Další výhodou je skutečnost, že na tomto místě je možné dobře místo vstupu katétru do kůže ošetřit. Při využití transparentního krytí se provádí převaz pouze jedenkrát za týden. Při sterilně provedeném převazu je riziko zavlečení infekce podél katétru téměř vyloučené. O to ale je důležitější, aby k infikování katétru nedošlo intraluminální cestou při podávání léků a infuzí. Dodržování zásad sterilního podávání léčiv a infuzí má při využívání střednědobých a dlouhodobých žilních vstupů naprosto klíčový význam. V případě infikování katétru dojde nejenom k jeho zbytečné ztrátě, ale pacient je vystaven velice závažné komplikaci, která zejména u starších fragilních pacientů může mít i fatální důsledky.

Další komplikací může být trombóza žíly, ve které je katétr umístěn. Při správném zavedení midline katétru se nejedná o častou komplikaci, podle literárních pramenů se uvádí její prevalence kolem 2 %. Midline katétr se odstraní v případě současné plicní embolizace, je-li trombóza infikována nebo není-li katétr již zapotřebí. V případě, že midline katétr je i nadále využíván a jde o nekomplikovanou žilní trombózu, midline se ponechá a začne se podávat terapeutická dávka nízkomolekulárního heparinu denně, a to až do doby 3 měsíců po odstranění katétru. Odstranění midline katétru pro nekomplikovanou trombózu a zavedení nového není správné, protože u pacientů s žilní trombózou je u nového katétru riziko jejího opětovného vzniku až 80 %. Jde tedy o zásadně odlišný přístup než u netunelizovaného centrálního žilního katétru, kde žilní trombóza je indikací k odstranění katétru.

Je třeba zdůraznit, že midline katétr je periferní žilní vstup a nelze jím v žádném případě podávat léky a výživu určenou do centrálního řečiště. V případě, že u geriatrického nemocného potřebujeme zavést dlouhodobý centrální žilní vstup, je optimálním řešením zavedení PICC. PICC je do žíly zaveden stejným způsobem jako midline katétr. Při jeho zavedení ale musíme umístit distální konec katétru do kavoatriální junkce, což je možné v průběhu zavedení buď pomocí sledování vlny P na EKG monitoru, nebo s pomocí skiaskopické kontroly. Správné umístění distálního konce PICC je důležité, protože snižuje riziko trombotických komplikací a zajišťuje dobrou funkci katétru. PICC je v USA a v řadě zemí západní Evropy druhým nejčastěji zaváděným žilním vstupem po periferní kanyle. Důvodem je skutečnost, že jeho zavedení není spojeno s velkými riziky a že jde o centrální katétr, který je možné používat i u ambulantních nemocných. Význam a řešení komplikací, jako je infekce a trombóza v žíle, kde je PICC zaveden, jsou podobné jako u midline katétru, kde již byly popsány⁽²⁾.

PICC i midline katétr jsou střednědobé až dlouhodobé vstupy. Hlavní zásadou je proto snaha o prevenci infekční komplikace. I proto se tyto katétry nefixují stehy, které jsou potenciálním rizikem pro zavlečení infekce, ale bezstehovými systémy, jako je StatLock, GripLock nebo SecureCath⁽²⁾.

Midline katétr i PICC má však také své kontraindikace. Katétr není vhodný u nemocných, u kterých je plánováno zavedení arteriovenózní fistule pro hemodialyzační léčbu, dále u nemocných s patologickými změnami na paži, jako jsou zlomeniny, lymfatické uzliny infiltrované nádorovými hmotami. Také se zavedení nedoporučuje do paretické nebo elegické končetiny. V takové situaci je alternativou uvedených žilních vstupů zavedení tunelizovaného centrálního žilního katétru⁽²⁾.

Specifickou problematiku představuje zajištění cévního vstupu u seniorů pro dialyzační léčbu. S narůstajícím věkem je obtížnější zajistit nemocného funkční arteriovenózní fistulí a prakticky na celém světě je u těchto jedinců využíván přednostně hemodialyzační permcath⁽⁷⁾.

Závěr

Midline katétr a PICC, které byly zavedeny do klinické praxe v České republice v posledních deseti letech, představují žilní vstupy, jež jsou přínosem u geriatrických pacientů. Oba typy katétrů mohou zajistit spolehlivý vstup u dlouhodobě nemocných, kteří vyžadují intravenózní aplikaci léků a výživy. Je ale třeba respektovat skutečnost, že midline katétr je periferní vstup, ale pro léky a nutrici určenou do centrálního řečiště je nutné zavedení PICC. Pro zajištění hemodialýzy u seniorů je často využíván permanentní centrální katétr.

Životnost těchto střednědobých až dlouhodobých katétrů závisí na precizní práci ošetřujících sester.

prof. MUDr. Jiří Charvát, CSc.

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol Praha

Prof. MUDr. Jiří Charvát, CSc.

e-mail: jiri.charvat@fnmotol.cz

Působí jako vedoucí lékař Centra pro zavádění střednědobých a dlouhodobých cévních vstupů Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze. V oblasti problematiky cévních vstupů publikoval v domácích i zahraničních časopisech. Je hlavním autorem publikace Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé, kterou v roce 2016 vydalo nakladatelství Grada Publishing. V současné době je předsedou Společnosti pro porty a permanentní katétry.