Hodnocení disability s využitím nástroje WHODAS 2.0 u geriatrických pacientů.
Pilotní studie WHODAS-GERI

Súhrn

Topinková E, Jurašková B, Hrkal J, Zvolský M, Sládková P.  Hodnocení disability s využitím nástroje WHODAS 2.0 u geriatrických pacientů. Pilotní studie WHODAS-GERI

Východiska. Disabilita ve stáří narůstá se zvyšujícím se věkem, polymorbiditou a geriatrickými syndromy, negativně ovlivňuje zdravotní stav a kvalitu života a má negativní sociální i ekonomické dopady. Proto je třeba vyhledávat v populaci seniory s disabilitou a kvantifikovat míru postižení. V ČR proběhla pilotní studie ověřující využitelnost mezinárodního dotazníkového nástroje WHODAS 2.0 u ambulantních geriatrických pacientů (WHODAS-GERI projekt) ve spolupráci ÚZIS ČR a České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP.

Pacienti a metody. Prospektivní hodnocení 104 pacientů geriatrických ambulancí v 9 centrech, posouzení míry disability s využitím WHODAS 2.0 (36 otázek), posouzení soběstačnosti testy ADL, IADL, posouzení kognice testem MMSE a doplňující dotazníkové šetření u vyšetřujících geriatrů.

Výsledky. Rozsah a závažnost celkové disability i 6 domén vycházejících z dotazníku WHODAS 2.0 dobře koreluje s celkovým skóre funkčních testů ADL, IADL a MMSE, rutinně používaných v rámci komplexního geriatrického hodnocení. V některých oblastech je doplňují i o údaje běžně nedostupné (vztahy s lidmi, participace na společenských aktivitách). To potvrdilo i hodnocení testujících lékařů, avšak z jejich hodnocení vyplývají také omezení použití tohoto dotazníku – náročnost vyplnění pro mnohé geriatrické pacienty, nízká specifičnost v některých oblastech a nemožnost jeho využití pro potřeby posudkové služby.

Závěry. WHODAS 2.0 je validním nástrojem pro posouzení míry disability u ambulantních geriatrických pacientů. Jeho využití je vhodné za situací, kdy není prováděno komplexní geriatrické zhodnocení funkčního stavu, u vybraných specifických skupin geriatrických pacientů s chronickými stavy a pro zachycení širší oblasti kvality jejich života. Je vhodné provedení rozsáhlejších populačních studií u osob vyššího věku k získání normativních dat, údajů o prevalenci a charakteru disability a využití těchto znalostí pro tvorbu preventivních programů k omezení míry závislosti u seniorské populace.

Klíčová slova:

WHODAS 2.0 – geriatrie – funkční hodnocení – posuzování disability

ÚVOD

Demografické stárnutí vede ke zvýšení počtu starších a velmi starých osob v populaci. Epidemiologická šetření potvrzují vysokou a s věkem narůstající prevalenci chronických nemocí a geriatrických syndromů. Chronická multimorbidita, ale i akutní nemocnost mají dlouhodobý nebo trvalý dopad na funkční stav starších osob, omezují jejich nezávislost a soběstačnost a podílejí se na zhoršené kvalitě života. Proto Světová zdravotnická organizace (WHO) vyhlásila roky 2020–2030 dekádou zdravého stárnutí – Decade of Healthy Ageing (https://www.who.int/ageing/decade-of-healthy-ageing) a zdůrazňuje udržení funkčních schopností a nezávislosti ve vyšším věku jako klíčové pro pocit zdraví a životní pohody.⁽¹⁾ Ke standardizovanému posouzení funkčního stavu a kvality života se zdají být běžné medicínské nástroje jako např. Mezinárodní klasifikace nemocí a souvisejících zdravotních problémů nedostačující. Geriatrická medicína uplatňuje proto model komplexního posouzení seniora (Comprehensive Geriatric Assessment), které kromě tradičního medicínského posouzení nemocnosti, zdravotních potíží a geriatrických syndromů doplňuje o hodnocení duševního zdraví a funkční posouzení tělesné zdatnosti, nezávislosti a rozsahu zdravotních postižení/disability v kontextu sociální situace pacienta.⁽²⁾ Také Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF; International Classification of Functioning, Disability and Health – ICF) z roku 2001 poskytuje metodologický rámec pro popis a měření zdraví a disability, který charakterizuje situaci každé osoby v řadě domén vztahujících se k jejímu funkčnímu stavu.⁽³⁾ Jednou ze základních sad MKF je také sada pro hodnocení funkčních schopností geriatrických pacientů v následné péči. Sada je dostupná v krátké i dlouhé verzi a pro národní potřeby byla přeložena do češtiny, dosud však není v klinické praxi v geriatrii využívána.

WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS) 2.0 jako nástroj pro posouzení disability

Pro hodnocení zdraví, disability a kvality života dospělých vycházející konceptuálně z MKF byl vyvinut nástroj WHO Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS 2.0). Do češtiny je možné přeložit jako Dotazník Světové zdravotnické organizace k hodnocení disability.⁽⁴⁾ Dotazník WHODAS 2.0 lze využít v klinické praxi k identifikaci aktuálních potřeb pacienta, ke stanovení cílů léčby a dalších intervencí, k měření výsledků terapie a její efektivity, k určení priorit v následné péči a k posouzení pracovní a sociální schopnosti. Možnosti jeho využití jdou významně nad rámec zdravotní péče a přesahují i do sociální oblasti, např. při posuzování nároků na sociální podporu a plánování sociálních služeb.

WHODAS 2.0 vznikl v letech 1998–9 ve spolupráci WHO a dalších organizací v rámci projektu WHO/NIH Joint Project on Assessment and Classification of Disablement. Během vývoje nástroje i pozdějšími studiemi byla prokázána jeho validita pro měření disability a možnost použití v různých kulturních podmínkách a prostředích. WHODAS 2.0 byl přeložen do 47 jazyků a použit v 94 zemích.⁽⁵⁾

Pomocí WHODAS 2.0 lze hodnotit funkční schopnosti (míru potíží) pro doménu MKF Aktivity a participace, a to v následujících oblastech života: kognice (porozumění a komunikace), mobilita (pohyblivost), sebeobsluha, vztahy s lidmi, životní aktivity (domácnost, práce, škola), účast (participace) ve společnosti. Potíže v jednotlivých doménách jsou hodnoceny několikastupňovou škálou: žádné, mírné, střední, těžké, extrémní. Dotazník je doplněn otázkami na dopad potíží na aktivity respondenta vyjádřený počtem dnů s potížemi. Hodnocení vychází ze subjektivního vnímání potíží a omezení pacientem, a doplňuje tak objektivní funkční vyšetření prováděné zdravotníky.

Výhodami dotazníku WHODAS 2.0 z hlediska praktického využití jsou poměrně nízká časová náročnost vyplnění (obvykle do 20 minut), adaptace pro různé způsoby sběru údajů, jednoduchý výpočet a interpretace výsledků a také dostupný manuál pro vyplnění.

Dotazník WHODAS 2.0 je k dispozici v různých verzích: jde o verzi k použití odborným testujícím, verzi k použití osobami blízkými a verzi k použití samotným respondentem a lze jej použít v osobním i telefonickém rozhovoru. Jsou rovněž dostupné dotazníky různých rozsahů: s 12+24 a 36 otázkami. Českou verzi dotazníku lze využít online v elektronické formě, která umožňuje následně tisk výsledků s vypočteným skóre nebo uložení na disk. K dispozici jsou i verze ve formátu PDF a dále ve formátu MS Excel, který umožňuje automatické vypočtení výsledných skóre.

Možnosti využití WHODAS 2.0

WHODAS 2.0 je v současnosti využíván v různých lékařských oborech především pro výzkumné účely: psychiatrie, geriatrie, neurologie, disabilita a rehabilitace, zdravotnické vědy a epidemiologie.⁽⁵⁾ Velkým evropským projektem studujícím strukturu příčinných faktorů v doménách aktivit a participace podle MKF a s využitím WHODAS 2.0 napříč více diagnózami byl EU MHADIE (Measuring Health and Disability in Europe: supporting policy development). V projektu bylo zapojeno 12 pracovišť z 11 zemí EU včetně ČR. Sledováno bylo celkem 8 chronických diagnóz (poruchy pohybového aparátu, neurologická, kardiovaskulární a psychiatrická onemocnění).⁽⁶⁾ V Česku na této studii spolupracovala Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK v Praze s pacienty po traumatickém poškození mozku a s roztroušenou sklerózou.⁽⁷⁾ V českém prostředí byl WHODAS 2.0 dále aplikován například ve výzkumu v oblastech neurorehabilitace⁽⁸⁾ a duševních poruch.⁽⁹⁾ Dotazník WHODAS 2.0 byl také využit při přípravě zákona č. 108/2006 o sociálních službách, konkrétně pro hodnocení stupně závislosti na základě posouzení schopností zvládat 10 základních životních potřeb při žádosti o příspěvek na péči.

V zahraničí byl WHODAS 2.0 validován i v populaci seniorů např. v Polsku,^(10,11) Španělsku,⁽¹²⁾ Brazílii⁽¹³⁾ a asijských zemích.^(14–16) Byla potvrzena jeho validita pro měření stupně disability a dobré psychometrické vlastnosti. K vyššímu stupni disability dle WHODAS 2.0 přispíval vyšší věk, vyšší počet chronických nemocí, nízká fyzická aktivita, sarkopenie, demence, deprese, nepříznivý subjektivně vnímaný zdravotní stav, nízký socioekonomický status, nedostupnost sociálních služeb.^{(11,12,15–17)} Podle novějších studií mohou výsledky WHODAS 2.0 predikovat potřebu služeb a institucionalizace^(18,19) a pooperační péče.⁽²⁰⁾

Studie použitelnosti dotazníkového nástroje WHODAS 2.0 v geriatrii a anonymizovaného sběru dat o disabilitě (WHODAS-GERI)

V rámci projektu Národního centra pro lékařské nomenklatury a klasifikace (NCMNK) se Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR) podílí na implementaci MKF a souvisejících nástrojů v klinické praxi ve spolupráci s lékařskými společnostmi a zjišťuje jejich potřeby související s hodnocením funkčního stavu pacientů. V květnu 2020 byla za účasti ÚZIS ČR, Kliniky rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN a České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP dojednána spolupráce na pilotní studii s dotazníkem WHODAS 2.0 u ambulantních geriatrických pacientů (studie WHODAS-GERI).

Cílem studie bylo:

• posoudit snadnost provedení, přínosnost a využitelnost nástroje WHODAS 2.0 v geriatrii;
• porovnat se standardně využívanými škálami používanými v rámci komplexního geriatrického hodnocení.

Organizace a provedení studie

Příprava studie (návrh protokolu studie včetně dotazníku pro sběr dat a zajištění spolupracujících pracovišť) proběhla v červnu a červenci 2020. Sběr dat probíhal od července do září 2020. Data byla předávána na ÚZIS ČR v pseudoanonymizované podobě a po kontrole zpracována.

Studie byla provedena v devíti geriatrických ambulancích na pracovištích různých typů (fakultní, krajské, okresní nemocnice, soukromé ambulantní zařízení a pracoviště v rámci domova pro seniory) a v různých krajích České republiky (kraje Jihočeský, Jihomoravský, Olomoucký, Pardubický, Zlínský a Praha). Jejich přehled i s počty zapojených lékařů a provedených rozhovorů přináší tabulka 1.

Soubor pacientů

Do studie byli zařazeni pacienti ve věku 70 a více let s různými zdravotními problémy (ve fyzické nebo duševní oblasti), kteří vyslovili souhlas s účastí a podepsali informovaný souhlas. Záměrem bylo zapojení pacientů s širším spektrem onemocnění, mužů i žen, starších i mladších seniorů. Požadovaná (minimální) velikost souboru byla stanovena na 50–100 pacientů (cca 5–10 pacientů na ordinaci), což by mělo umožnit alespoň základní kvantitativní analýzu dat. V rámci studie byl s pacientem vyplněn dotazník WHODAS 2.0, tyto údaje byly doplněny ze zdravotních záznamů pacienta údaji o onemocněních a užívaných lécích a funkčních schopnostech pomocí standardně používaných škál. Lékař rovněž vyplnil dotazník, kde hodnotil samotný dotazník WHODAS 2.0 a možnosti jeho využití v geriatrii.

Z podkladových údajů byly patrné určité odchylky od protokolu studie: tři pacienti byli mladší než 70 let (věk nejmladšího respondenta byl 64 let) a byli zahrnuti do analýzy; na jednom pracovišti došlo k vyplnění dotazníku WHODAS 2.0 samotnými pacienty; v několika případech za respondenta odpovídala jiná (pečující) osoba, případně odpovědi pacienta korigovala; u několika pacientů byly zaznamenány problémy ve funkčních schopnostech (zrak, sluch, kognitivní potíže), které komplikovaly provedení rozhovoru.

Použité nástroje

Dotazník pro pacienta obsahoval následující údaje:

datum a délka rozhovoru, kód pracoviště a lékaře; pohlaví, věk a životní situace pacienta (zda pacient využívá služeb profesionální podpory v běžných činnostech, či ne);

hlavní diagnóza/y (kódy dle MKN-10); celkový počet chronických diagnóz a počet léků;

skóre testu základních všedních činností dle Barthelové (test ADL), testu instrumentálních všedních činností – modifikovaná škála dle Lawtona–Brodyho (test IADL) a testu Mini-Mental State Exam (MMSE).

Česká verze dotazníku WHODAS 2.0 (36 otázek). Z dotazníku byly pro zjednodušení vyřazeny čtyři otázky na pracovní/školní aktivity, které se netýkají všech geriatrických pacientů. K dispozici byla verze pro odborného testujícího i verze k samovyplnění pacientem. Odpovědi respondentů na 32 otázek dotazníku WHODAS 2.0 ohledně potíží v šesti oblastech života byly transformovány do doménových a celkového skóre. Celkové skóre je počítáno jako prostý aritmetický průměr všech doménových skóre. Chybějící hodnoty (vyskytly se pouze dvě v celém souboru) byly nahrazeny průměrnou hodnotou skóre v dané doméně u daného pacienta. Skóre může nabývat hodnot od 0 do 100, kde 0 odpovídá žádné disabilitě a 100 plné disabilitě.

Dotazník pro lékaře zahrnoval následující údaje:

• základní údaje: kód pracoviště a lékaře, komentář ke specifikům (výběr a vzorek pacientů, pracoviště);
• dotazník WHODAS 2.0: obsah (srozumitelnost, jednoduchost), vyplnění (časová náročnost, přehlednost, pohodlnost), prezentace výsledného skóre;
• využitelnost WHODAS 2.0 v geriatrii: celková využitelnost a využitelnost jednotlivých částí, možné způsoby využití, překryv se zdravotní dokumentací, chybějící relevantní data pro geriatrii.

Statistické zpracování

Byly použity základní metody deskriptivní a matematické statistiky. Pro hodnocení korelace mezi doménami WHODAS 2.0 a mezi celkovým skóre WHODAS 2.0 a testy ADL, IADL a MMSE byl použit Spearmanův koeficient pořadové korelace ϱ. Pro hodnocení statistické závislosti mezi zdravotními charakteristikami pacientů (profesionální asistence, přítomnost určité skupiny onemocnění) a kategorizovanými skóre WHODAS 2.0, ADL, IADL a MMSE byl použit chí-kvadrát test dobré shody.

Výsledky

Charakteristiky souboru pacientů

Celkem se studie zúčastnilo 104 pacientů, 71 žen a 33 mužů. Průměrný věk pacientů byl 80 roků (v rozmezí 64–98 roků, směrodatná odchylka 6,7 roku). Složení pacientů podle pohlaví a věku zachycuje tabulka 2. Jak je z ní patrné, více než polovina respondentů spadala do věkové skupiny 75–84 let a více než čtvrtina pacientů byla ve věku 85 nebo více let.

Necelá čtvrtina pacientů dostávala profesionální pomoc či asistenci při běžných činnostech. Jak ukazuje graf (obr. 1.), tento podíl výrazně narůstal s věkem a ve věku 90 roků a více potřebovala profesionální pomoc více než polovina pacientů (oproti 5 % ve věku do 74 let).

Průměrný počet chronických nemocí na pacienta byl 6,1 (v rozmezí 2–18) a průměrný počet léků 6,8 (v rozmezí 1–15). U šesti z deseti pacientů (60,6 %) byly lékařem uvedeny alespoň dvě hlavní diagnózy. Nejčastější šířeji vymezenou skupinou nemocí byly nemoci oběhové soustavy, zaznamenané u více než poloviny pacientů. Z jednotlivých diagnóz byla nejčastěji uváděna I10 (Esenciální hypertenze) u 44 % pacientů. Dalšími častými hlavními dg., uvedenými alespoň u desetiny pacientů, byly: I25 (Chronická ischemická choroba srdeční), E11 (Diabetes mellitus 2. typu), G30 (Alzheimerova nemoc), M17 (Artróza kolenního kloubu), E78 (Poruchy metabolismu lipoproteinů) a M81 (Osteoporóza bez patologické zlomeniny).

Průměrné skóre ADL činilo 81,4 (ze 100; směrodatná odchylka byla 21,8), IADL 54,4 (z 80; směrodatná odchylka 21,7) a MMSE 25,4 (ze 30; směrodatná odchylka 4,0). Strukturu pacientů podle stupně závislosti ADL a IADL a podle výskytu kognitivní poruchy zobrazuje graf na obrázku 2.

Souhrnné výsledky za každou ze 6 sledovaných domén WHODAS 2.0 a celkové skóre WHODAS zachycuje graf na obrázku 3. Z něj je patrné, že největší potíže byly zaznamenány u životních aktivit/činností v domácnosti (průměrné skóre disability 40), následovala mobilita (skóre 36). Naopak nejmenší potíže byly zaznamenány u sebeobsluhy (skóre 16). Korelace se mezi jednotlivými doménovými skóre lišila, nejsilněji byla vyjádřena mezi sebeobsluhou, životními aktivitami a účastí ve společnosti (0,74 až 0,82), nejslaběji mezi mobilitou a vztahy mezi lidmi (0,32) a mobilitou a kognicí (0,37). Korelace celkového skóre byla vyšší s životními aktivitami, účastí ve společnosti a sebeobsluhou (0,87 až 0,91) a nižší se vztahy s lidmi, kognicí a mobilitou (0,67 až 0,80).

Otázky na funkční potíže byly doplněny třemi otázkami zjišťujícími míru omezení běžných činností kvůli zdravotním potížím vyjádřenou počtem dnů (v období posledních 30 dnů). Přibližně polovina pacientů (51,0 %) uvedla přítomnost potíží po celou dobu 30 dnů. Necelá pětina pacientů (18,3 %) uvedla úplnou neschopnost vykonávat své obvyklé činnosti nebo práci a každý šestý pacient (16,3 %) musel vynechat nebo omezit své běžné denní aktivity nebo práci kvůli vlastnímu zdravotnímu stavu po celé období 30 dnů předcházejících provedení rozhovoru.

Byla zjištěna vysoká korelace mezi celkovým skóre podle WHODAS a skóre ADL (-0,76) i IADL (-0,74), střední stupeň korelace pak s MMSE (-0,55). Jak ukazuje graf (obr. 4.), MMSE nejlépe koreloval s doménou kognice (-0,65), IADL se sebeobsluhou (-0,71) a životními aktivitami (-0,70) a ADL s mobilitou (-0,77). Nejnižší stupeň korelace standardních geriatrických škál byl se skóre pro vztahy s lidmi (-0,35 až -0,41).

Korelace sledovaných testů s počtem diagnóz či počtem léků byla mírná: u skóre WHODAS se pohybovala mezi 0,40 až 0,47, u skóre ADL, IADL a MMSE pak mezi -0,31 až -0,43. Středně silná statistická závislost byla zaznamenána mezi testy ADL a IADL (0,64) a IADL a MMSE (0,54); mírný stupeň pak mezi ADL a MMSE (0,43).

Základní přehled o vybraných skupinách pacientů (podle hlavních diagnóz a využívání profesionální asistence) podle charakteristik funkčních schopností ukazuje tabulka 3. Funkční schopnosti u pacientů s profesionální pomocí či asistencí v běžných aktivitách byly výrazně horší než u pacientů bez profesionální pomoci, a to statisticky významně u celkového skóre WHODAS, ADL a IADL. Mezi jednotlivými skupinami onemocnění nebyly rozdíly tak výrazné, což může být částečně dáno komorbiditami (pacient je zařazen v tolika skupinách nemocí, za kolik mu byla uvedena hlavní dg.). Nejvýrazněji se odlišovali pacienti s neurologickými nemocemi, a to zejména vyšším podílem výskytu kognitivní poruchy a také závažnějšími potížemi podle WHODAS. U pacientů s psychiatrickými nemocemi se častěji vyskytovaly kognitivní poruchy, na rozdíl od pacientů s oběhovými a endokrinními nemocemi, u nichž byl výskyt kognitivních poruch méně častý. Z jednotlivých domén WHODAS byl vyšší podíl závažnějších kognitivních potíží, potíží v mezilidských vztazích a v účasti ve společnosti u pacientů s psychiatrickými a neurologickými nemocemi. Pacienti s profesionální pomocí či asistencí v běžných aktivitách měli výrazně vyšší podíl závažnějších potíží v mobilitě, v životních aktivitách a s účastí ve společnosti.

Průměrná délka vyplnění dotazníku WHODAS byla 23 min, což je více, než je uváděná obvyklá maximální doba vyplnění dotazníku – 20 minut. To může ukazovat na delší čas nutný k vyplnění dotazníku u geriatrických pacientů, ale případně i na to, že lékaři ani pacienti neměli s vyplněním tohoto dotazníku předchozí zkušenosti. Průměry u jednotlivých lékařů se výrazně odlišovaly a pohybovaly se mezi 15 a 62 min, což zřejmě odráží odlišnou strukturu pacientů a případně i přístup k vyplnění dotazníku (v některých případech ověřování údajů pečující osobou nebo byl započten i čas strávený získáváním dalších údajů).

Výsledky hodnocení dotazníku WHODAS 2.0 lékaři

Dotazník pro lékaře měl umožnit obecné zhodnocení obsahu a implementace dotazníku WHODAS 2.0 samotnými testujícími, ale především pak jeho možné přínosy pro péči o ambulantní geriatrické pacienty. Celkem bylo vyplněno 12 dotazníků reprezentujících názory 13 testujících.

Názor testujících na dotazník WHODAS jako takový byl většinou pozitivní. Každá z posuzovaných oblastí týkajících se obsahu, vyplňování a prezentace výsledků dotazníku byla hodnocena v 9 či 10 případech z 12 kladně. Z poznámek testujících vyplynulo, že:

• pro pacienty s kognitivní poruchou a starší seniory (od věku 75 či 80 let výše) je vyplnění dotazníku obtížné, až nemožné (pomoc pečujícího je pak nutná);
• otázky v některých doménách (Životní aktivity – domácnost a Účast ve společnosti) a hodnocení míry omezení a dopadu na běžné aktivity počtem dní jsou obtížné i pro pacienty bez kognitivních problémů (zjednodušení či vysvětlení by mohlo pomoci);
• orientace v dotazníku i vyplnění údajů je pro odborného testujícího snadné;
• prezentace výsledných skóre je spíše jasná, avšak jeho praktické využití v praxi už méně.

Názory na možnost využití WHODAS v geriatrii byly více heterogenní. Polovina testujících si myslela, že dotazník je možné rozhodně nebo spíše využít, ale polovina se domnívala, že dotazník je spíše nemožné využít. Získané komentáře k využitelnosti WHODAS lze shrnout takto:

• Všichni testující (odpovědi byly vyplněny v 11 dotaznících) se shodli na tom, že doménou dotazníku určitě využitelnou v geriatrii je kognice. Podle deseti testujících je to i mobilita a sebeobsluha (dle některých sebeobsluha jen částečně). Podle dvou lékařek je dokonce možné využít všech domén.
• Na druhou stranu podle všech testujících (odpovědi byly vyplněny v 8 dotaznících) jsou údaje za mobilitu známé ze zdravotnické dokumentace a do velké míry se to týká i sebeobsluhy (podle 7 testujících) a kognice (podle 5 testujících). Z toho by vyplývalo, že WHODAS by mohl být cenný zejména tam, kde nejsou používány jiné standardizované testy.
• Pro doplnění komplexního obrazu o stavu pacienta, a tedy pro hodnocení širší kvality života pacientů by mohl být WHODAS jednoznačně přínosný zejména v nezdravotnických doménách vztahy s lidmi a účast ve společnosti. Ne všichni testující si ale mysleli, že je nutné tyto údaje zjišťovat a jít nad rámec kvalitně vedené zdravotní dokumentace (navíc WHODAS podle nich není schopen nahradit veškeré v současnosti známé údaje).
• V geriatrické praxi by podle některých lékařů bylo možné dotazník využít pro prevenci zhoršení zdravotního stavu a pro individualizaci následného zajištění pacienta.
• Využitelnost WHODAS snižuje fakt, že některé otázky nejsou dostatečně specifické a že dotazník nezahrnuje všechny položky a není plně kompatibilní s administrativními požadavky na žádost o příspěvek na péči. Podobný dotazník by mohl být užitečný, pokud by byl používán pro různé druhy posudkové činnosti.
• Většímu rozšíření by napomohlo zjednodušení otázek. Například dopad obtíží hodnocený počtem dnů není možné zjistit přesně (a pacient by si musel vést deník, což zvyšuje náročnost dotazování). Na druhou stranu u starší populace lze předpokládat, že zdravotní omezení jsou častěji trvalého charakteru, což by odpovídání mělo zjednodušovat. U otázek by měla být k dispozici odpověď „netýká se mě“. Obecně by pak většímu rozšíření a zvýšení uživatelské přívětivosti pomohlo zabudování do zdravotnických softwarů.
• V dotazníku WHODAS chybí dle vyjádření lékařů následující oblasti podstatné pro geriatrii: senzorika, rovnováha, kontinence, nálada. Obecně řečeno, chybí domény či jejich specifikace, které by umožnily využití dotazníku pro potřeby posudkové služby. Z dalších údajů chybí ty o partnerském vztahu a podrobnější údaje o blízkých sociálních kontaktech. Otázka na životní si-
tuaci v době rozhovoru by vyžadovala rozlišit situace, kdy je pacient bez asistence a kdy se mu dostává neformální asistence.

Diskuse a závěry

Jde o první studii, která v ČR použila WHODAS 2.0 pro posouzení míry disability u souboru geriatrických nemocných a ověřovala jeho použitelnost v klinické praxi v podmínkách geriatrické ambulance. V souladu se zahraničními údaji jsme potvrdili dobrou korelaci mezi disabilitou vyjádřenou celkovým skóre WHODAS 2.0 a jeho relevantními doménami se standardně prováděnými testy soběstačnosti a sebeobsluhy ADL, IADL a MMSE. Standardními škálami nelze dostatečně spolehlivě zachytit doménu vztahy s lidmi, což je ale podle větší části testujících lékařů oblast pro geriatrii méně relevantní. Vzhledem k omezené velikosti a výběru souboru jsme pouze velmi obecně posuzovali vliv široce vymezených skupin onemocnění a dalších faktorů na výslednou míru disability.

Komplexnost zdravotního postižení ve vyšším věku dokumentovaná vícedoménovým omezením je argumentem pro víceoborové a multiprofesní služby a integrovanou péči. Management chronických onemocnění u starších osob s polymorbiditou a seniorskou křehkostí zcela nepochybně vyžaduje také posouzení všech omezení a postižení (disability), pro něž je WHODAS 2.0 jednoznačně přínosným nástrojem. Domníváme se, že WHODAS 2.0 by mohl být prováděn u vybraných pacientů vysokého věku i ve specializovaných ambulancích například u starších diabetiků, pacientů s chronickým onemocněním ledvin, chronickým srdečním selháním i u onemocnění, kde již i v ČR byl ověřován na vzorcích dospělé (tj. středněvěké) populace u neurologických, psychiatrických a muskuloskeletálních onemocnění. Vzhledem k trajektorii těchto chronických onemocnění se jeví jako potřebné monitorování závažnosti disability s opakovaným prováděním WHODAS 2.0 v pravidelných intervalech.

Podle hodnocení lékařů se zdá, že dotazník WHODAS 2.0 by bylo možné využít pro potřeby ambulantní geriatrické praxe alespoň částečně a zejména tam, kde se nepoužívají jiné standardizované dotazníky k posouzení funkčního stavu seniora. Otázkou zůstává možné využití v primární péči pro zlepšené plánování a hodnocení péče. Podle názoru některých testujících by větším přínosem bylo vyvinout podobný dotazník, který by sloužil jako jednotný podklad pro agendy posudkové služby a který by byl zakomponován do zdravotnických softwarů. Studie pomohla identifikovat i části dotazníku WHODAS 2.0, které jsou náročnější z hlediska vyplnění, a získané kritické připomínky bude vhodné vzít v úvahu při jeho případné revizi.

Tato studie, provedená s Českou gerontologickou a geriatrickou společností ČLS JEP a v rámci aktivit projektu Národního centra pro lékařské nomenklatury a klasifikace, byla prvním realizovaným výsledkem spolupráce v oblasti využitelnosti MKF a souvisejících nástrojů v klinické praxi. Věříme, že se podaří tuto spolupráci dále rozvinout, navázat na ni i s dalšími odborníky a přispět k většímu využívání nástrojů na hodnocení funkčního stavu. To by mělo vést k usnadnění práce zdravotnických pracovníků při zavádění těchto nástrojů a v konečném výsledku přispět ke zlepšení komplexní péče o pacienty a jejich kvality života obecně.

prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.

Od roku 2001 je přednostkou Geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, od r. 1997 vedoucí Subkatedry geriatrie Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví. Na 1. LF UK zavedla výuku geriatrie do magisterského studia lékařství a řady bakalářských studijních programů, je předsedkyní oborové rady postgraduálního doktorandského studia Gerontologie, které iniciovala, předsedkyní specializační oborové rady geriatrie 1. LF UK. Je vědeckou sekretářkou České gerontologické a geriatrické společnosti, past-prezidentkou klinické sekce IAGG-ER (International Association of Gerontology and Geriatrics European Region) a Akademické rady EuGMS (European Geriatric Medicine Society) a dalších mezinárodních organizací (interRAI, UEMS, SIOG). Je řešitelkou a koordinátorkou řady mezinárodních výzkumných projektů v oblasti epidemiologie, disability, klinických a sociálních aspektů geriatrické péče. Dále je autorkou a spoluautorkou více než 20 monografií a vysokoškolských učebnic a více než 450 odborných a vědeckých publikací.

pozn. pod čarou

II Více informací o WHODAS včetně meodických materiálů a dotazníků lze nalézt na webu ÚZIS ČR: htpps://www.uzis.cz/whodas.

Korespondenční adresa:

prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.

Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN

Londýnská 15

120 00 Praha 2

e-mail: eva.topinkova@vfn.cz