Nové parametry pro hodnocení metabolismu glukózy u seniorních pacientů s diabetes mellitus

Súhrn

Nové možnosti nabízející technologické pokroky v kontinuálním měření glykemie budou jistě vy-
užívány i u diabetiků starších 65 let. K hodnocení výsledků měření glykemie senzorem bylo ustanoveno několik nových indexů. Jejich význam a přínos pro léčbu diabetiků seniorů shrnuje přehledný text.

Klíčová slova:

glukózový senzor, GMI, TIR

Úvod

Glykace je neenzymatické navazování glukózy na bílkoviny. Rychlost glykace těsně koreluje s koncentrací glukózy. Výsledná koncentrace glykovaného proteinu je, velmi zjednodušeně, integrálem průběhu koncentrace glukózy limitované dobou existence proteinu.

Přelomem v léčbě diabetu bylo zavedení parametru glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) do běžné klinické praxe. Glykovaný hemoglobin je tou částí hemoglobinu, která je glykována na definovaném místě molekuly. Aktuální hodnota vypovídá o „průměrné“ hodnotě glykemie (přesněji odpovídá ploše pod křivkou průběhu glykemie v čase existence molekuly hemoglobinu) a rychlosti obměny hemoglobinu. Z této skutečnosti vyplývá, že HbA_1c popisuje metabolický stav organismu zpětně od doby odběru jeden až dva měsíce. Změny v glykemii časově vzdálenější odběru se promítají méně významně do HbA_1c, naopak změny časově bližší odběru více.

HbA_1c je parametrem úspěšnosti léčby a impulzem ke změně terapie, stejně jako ukazatelem správnosti navržené změny terapie. Kvantifikuje dlouhodobé riziko pozdních komplikací, a to zejména specifických (retinopatie, neuropatie, nefropatie, demence). Velmi nízké hodnoty pak mohou predikovat i riziko závažné hypoglykemie. Vyšetření může provádět každá biochemická laboratoř ze vzorku plné krve, aktuálně je možné (a zdravotními pojišťovnami hrazené) vyšetření i v ambulanci. Trojice hodnot (glykemie nalačno [FG], glykemie postprandiálně [PPG] a HbA_1c) postačuje velmi dobře k vedení terapie pacientů s diabetem 2. typu. Společně s častým selfmonitoringem tato vyšetření dlouhou dobu postačovala k vedení terapie diabetu 1. typu.

Nové metody sledování glykemie

Přínos technologií nabídl nově kontinuální měření koncentrace glukózy v intersticiu/podkoží, která koreluje s glykemií, byť s několikaminutovým zpožděním. V současnosti jsou běžně používány dva způsoby,^(1,2) které se liší technologickým zpracováním senzoru. Na podkladě způsobu a frekvence odečtu jsou označovány jako kontinuální monitoring glukózy (CGM) fungující v reálném čase či odečítaný intermitentně. Výhody, nevýhody a rozdíly popíšeme v připravovaném textu, stejně jako jejich potenciální využití pro kontrolu diabetu u seniorů. Obě metody nicméně přináší novou možnost hodnocení metabolické kompenzace diabetika, účinnosti terapie a souvisejících rizik. Nové parametry tak dále rozšiřují pohled na terapii diabetu.

Nové indexy hodnocení kompenzace diabetu

GMI: glucose management indicator

Za vznikem tohoto indexu stál původně pokus převést frekventně změřené hodnoty glykemie na ekvivalent glykovaného hemoglobinu. Původně byl označován zkratkou eA1, později se ustálila zkratka GMI.

Co je to GMI. GMI je jiný název pro eA_1c.⁽³⁾ eA_1c je odhadnutý/vypočtený glykovaný hemoglobin odvozený ze zaznamenaných glykemií získaných pomocí kontinuálního monitorování CGM/FGM.

Jak a proč vznikl GMI. Používání parametru eA_1c bylo považováno za užitečné, ale jak popisují autoři,⁽³⁾ docházelo k matení pacientů i lékařů. HbA_1c a eA_1c jsou totiž odlišné, ale lehce zaměnitelné hodnoty.

Jak vznikl název GMI. Chytře a promyšleně. Byla zohledněna potřeba pacientů i zdravotníků minimalizovat možné dezinterpretace a vyloučit záměnu za jiný ukazatel. Současně se pracovalo s edukačními principy, které vzaly v potaz emoční asociace – proto „management“, nikoli „control“.

Korelace GMI s glykohemoglobinem HbA_1c. GMI je krátkodobý ekvivalent HbA_1c. Jinými slovy, sděluje s určitou mírou aproximace, jaký by byl glykohemoglobin, pokud by průběhy glykemií zachycené v krátkém časovém úseku byly stejné po dobu 2–3 měsíců (není to přesné, ale zjednodušeně pro lepší představu). Pro lepší pochopení odlišnosti GMI a HbA_1c lze uvést výsledky analýz, které uvádějí, že pokud se v laboratoři zjistí HbA_1c 64 mmol/mol, pak této hodnotě může odpovídat 53–70 GMI.⁽⁵⁾

Jak se počítá GMI. Analýzou dat získaných z několika studií byl navržen vztah:

GMI (mmol/mol) = 12,71 + 4,70587 × průměrná glykemie v mmol/l. Výpočet lze provést pomocí kalkulačky, která je k dispozici na adrese: https: //www.jaeb.org/gmi/.

Význam/využitelnost GMI ve vztahu k FGM. GMI lépe odhalí pacienty seniory s rizikem hypoglykemie,⁽⁵⁾ přesto je pro účely terapie nutné stanovit i HbA_1c. GMI je primárně určen ke zjištění efektu terapie u pacientů s DM1. Bylo testováno, zda GMI přinese benefity též pacientům s DM2.⁽⁶⁾ Autoři uzavřeli: GMI může být u pacientů s DM2 nespolehlivým měřítkem kontroly glykemie a v klinické praxi by měl být interpretován opatrně. Tomuto závěru lépe porozumíme, pokud si uvědomíme, že pacienti nebyli léčeni inzulinem.

Více prací hodnotících smysluplnost a přínos GMI používalo výsledky CGM. Autoři studie u „neinzulinovaných“ pacientů s DM2^​(7) upozornili na nezaměnitelnost výsledků získávaných oběma metodami: „Průměrné hodnoty glykemie a HbA_1c jsou v silné korelaci u pacientů s DM2, kteří neužívají inzulin, ale nesoulad je patrný na individuální úrovni. Lékaři by měli počítat s tímto nesouladem a používat HbA_1c a CGM komplementárním způsobem.“ Uvedená práce je cenná tím, že potvrdila předpokládanou negativní korelaci HbA_1c s TIR hodnocením CGM. Korelace GMI s HbA_1c u pacientů s CKD ve stadiu G3b–G5 je sice statisticky významná (G3b [r = 0,68, p < 0,0001], G4 [r = 0,52, p < 0,001], G5 [r = 0,22, p = 0,44] =˃ ve studii G5 není žádná), ale z praktického hlediska připomíná, že je u těchto nemocných třeba pečlivě zvážit, jaké informace nám vlastně poskytuje.⁽⁸⁾ K podobnému závěru, ale s důraznějším varováním dospěla i recentní práce publikovaná v roce 2023.⁽⁹⁾

Limity GMI. Znalost hodnoty HbA_1c je v praxi nenahraditelná, přes veškeré výhrady k její výpovědní hodnotě. Jde totiž o objektivní parametr, nezávislý na spolupráci nemocného (vyjma svolení k odběru krve). Kontinuální měření glykemie naopak nemocní často vynechávají, takže nelze zjistit spolehlivou hodnotu GMI. Výpočet můžeme provést z hodnot změřených glukometrem, avšak výsledek se pak blíží věštění z křišťálové koule.

GMI je odhadovaný/vypočítaný/predikovaný parametr. Jeho shoda s parametrem HbA_1c závisí také na korelaci výsledku vypočteného podle derivované rovnice s laboratorní hodnotou. Podrobně se tímto tématem zabývali autoři práce publikované v roce 2021,⁽¹⁰⁾ kteří došli k závěru, že zejména v okrajových částech spektra vypočtené průměrné glykemie se významně liší GMI a HbA_1c stanovený laboratorně. Znamená to, že je třeba se s tímto parametrem seznámit a přihlížet k němu společně s HbA_1c, který v žádném případě nemůže nahradit.

Indexy hodnotící rozložení glykemií

Zásadní výhoda HbA_1c spočívá v tom, že popisuje historii metabolické kompenzace diabetu u pacienta bez ohledu na jeho ne/spolupráci (krom vstřícnosti k odběru krve). Indexy odvozené od kontinuálního měření senzory poskytují podrobnější informace, jsou však limitovány délkou, po kterou pacient senzor využívá. Proto je základním parametrem nezbytným pro validní hodnocení vypočítaných indexů doba, po kterou je senzor používán. Ta by měla ideálně přesáhnout 70 % celkové životnosti senzoru (doby zápisu sledovaného období). Souhrnně získáme data z přehledu, který se obvykle označuje jako AGP (ambulatory glucose profile: čas, po který je senzor aktivní). AGP v přehledné podobě nabídne několik indexů, které pomohou odborníkovi lépe se orientovat v průběhu léčby diabetu.⁽¹¹⁾

TBR (time below range). Čas, po který se pacient nachází v hodnotách blížících se hypoglykemii či již v hodnotách hypoglykemických, vyjádřený v procentech z celkové doby měření. Běžně by měl být nižší než 4 % u glykemie 3,0–3,9 mmol/l a nižší než 1 % u glykemie pod 3,0 mmol/l.
Ideální je hodnota atakující nulu. Delší/vyšší TBR (více času stráveného v hypoglykemii) sice snižuje průměrnou glykemii, ale koreluje s vysokým rizikem závažných následků hypoglykemie.

TIR (time in range). Doba, po kterou se glykemie pohybují ve stanoveném optimálním rozmezí (obvykle 3,9–10 mmol/l). Vyjadřuje se v procentech z celkové délky záznamu, vedlejší vyjádření je pomocí absolutního času (hodiny, minuty). TIR koreluje inverzně s kardiovaskulárním rizikem a jistě také s rizikem specifických komplikací. Cílová hodnota je u standardizovaného pacienta vyšší než 70 %. To znamená, že více než sedm minut z deseti jsou jeho glykemie v optimálním rozmezí. Pokud se podaří nemocného motivovat natolik, že se TIR prodlouží o 10 %, lze předpokládat, že se glykohemoglobin HbA_1c sníží o 5,5 až 8,7 mmol/mol. TIR může být využit pro stanovení cíle léčby, motivaci pacienta i pro zpětnou vazbu o úspěšnosti edukace a terapeutické strategie.

TAR (time above range). Doba, po kterou jsou tkáně nemocného vystaveny působení glukózy ve vysoké koncentraci. V okamžiku, kdy jsou hodnoty vyšší než 30 % měřené doby (vyšší než 10 mmol/l, z toho méně než 5 % nad 13,9 mmol/l), je zřejmé, kde leží příčina. Bystrý diabetolog vyhodnotí průběh glykemií a jejich variabilitu. Pro názornost lze uvést, jak se bažení po sladkém odráží v profilu pacientky, jejíž případ byl popsán formou fejetonu v časopise Kazuistiky v diabetologii (Jak Maruška v království perníčků Jeníčkovi cpala sladkosti horem dolem) (obr. 1).

Variabilita glykemie (index variability glykemie). Glykemie mírně kolísají i u zdravého člověka. Kolísání glykemie můžeme popsat jednoduše – je to změna/odchylka během krátkého času. Kontinuální záznam umožňuje sledovat toto kolísání v podobě glykemické křivky.

Pro získání číselné hodnoty, která umožní posoudit „závažnost“ kolísání, se vypočítá průměrná glykemie (průměr ze všech měření) a následně odchylky glykemie od této hodnoty. Ty se poté zprůměrují. Čím větší je průměrná odchylka glykemie od průměrné glykemie, tím více glykemie kolísají. Důsledkem je vyšší riziko komplikací, jehož příčinou je obvykle non-adherence či vnější vlivy (promražený inzulin, špatné váhy odvažující potraviny, raptus touhy po sladkém atd.). Přesné vyjádření je následující: variabilita glykemie je podíl průměrné glykemie a směrodatné odchylky vyjádřený v procentech = jaká je průměrná odchylka glykemie vyjádřená v procentech z průměrné hodnoty = variační koeficient vyjádřený v procentech (% CV). Pro běžnou praxi postačuje vědět, že „čím méně, tím lépe“.

Závěr

V poslední době preferovaný přístup k pacientům, který se označuje jako „personalizovaný“ či „individualizova-ný“, vyžaduje vedle znalostí a dovedností zdravotnického personálu také vhodné nástroje pro jeho realizaci. Těmi jsou sofistikované systémy sledování glykemií ve vztahu k terapii, životosprávě a dalším okolnostem užívané v průběhu léčby diabetu. Při poklesu funkčních rezerv organismu v důsledku stárnutí považujeme využití dat získaných z kontinuálního monitorování glykemie zejména u seniorů za nanejvýš přínosné. Jejich význam je podtržen skutečností, že v populaci nad 65 let je v České republice každý třetí diabetik a zároveň 62 % pacientů léčených inzulinem je starších 65 let.⁽¹²⁾ ¡