Racionalizace terapie nemocí horní části trávicího traktu (nejen) v geriatrii

Súhrn

Terapie nemocí horní části trávicího traktu se odvíjí převážně od anamnestických údajů. V selektovaných případech je indikováno specializované gastroenterologické vyšetření a endoskopie. V terapii nemocí horní části trávicího traktu dominuje léčba inhibující produkci žaludeční kyseliny. Její nasazení a doba podávání vychází z charakteru onemocnění a kontroly vývoje stavu pacienta. U významné části zvláště geriatrických pacientů je indikace pro podávání inhibitorů protonové pumpy nejasná a podávání je zbytečné s teoretickým zvýšením rizika nežádoucích účinků. Přístup k pacientům s chorobami horní části trávicího traktu a cesty k racionální preskripci a způsoby vysazování neindikované terapie jsou zmíněny v přehledovém článku.

Klíčová slova:

inhibitory protonové pumpy, refluxní nemoc jícnu, dyspepsie, krvácení do trávicího traktu, prevence, nežádoucí účinek, vysazení

Úvod

Medikamentózní utlumení sekrece žaludeční kyseliny je základem terapie tzv. acidopeptických onemocnění, u kterých hraje důležitou roli nerovnováha mezi odolností sliznice a agresivitou žaludečních šťáv. Maximální možná redukce tvorby kyseliny pomocí inhibitorů protonové pumpy (IPP) je žádoucí ke zhojení peptického vředu, závažnějších stupňů refluxní ezofagitidy a v úvodní léčbě krvácení do horní části trávicího traktu. Vzácnější indikací je hypersekrece v rámci Zollingerova–Ellisonova syndromu, eozinofilní ezofagitida, případně další relativně vzácná onemocnění, kde je snížení sekrece dlouhodobě žádoucí.^(1,2)
V symptomatické terapii funkční dyspepsie a lehčích forem refluxní nemoci jícnu je alternativou použití H₂-blokátorů. Důležitou roli má v prevenci léky vyvolané gastropatie a krvácení z horní části trávicího traktu, jak u nesteroidních analgetik/antiflogistik (NSA) gastropatie, tak i u antitrombotické terapie.

Antisekreční terapie spočívá v inhibici protonové pumpy na parietálních buňkách inhibitory protonové pumpy (dostupný omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol) nebo ovlivněním H₂-receptoru famotidinem. Ostatní medikamentózní terapie léky neutralizujícími kyselinu, zlepšujícími motilitu žaludku anebo působícími na nervové regulace závisí na indikaci a očekávaném efektu.⁽³⁾
Na druhou stranu protrahované utlumení sekrece žaludeční kyseliny může být spojeno s možným zvýšením rizika nežádoucích dopadů, zvláště je-li preskripce léků nedostatečně zdůvodněna a časově neomezená.^(2,4) Základní doporučení pro diagnostický přístup k symptomům horní části trávicího traktu a symptomatickou či cílenou léčbu nejčastějších chorob bylo nedávno publikováno ve spolupráci mezi gastroenterology a praktickými lékaři.

Doporučený postup pro praktické lékaře

V roce 2024 byl publikován inovovaný doporučený postup k řešení symptomů a onemocnění horní části trávicího traktu, určený zejména pro praktické lékaře.⁽⁵⁾
Text je zaměřen na obecný přístup k pacientům se symptomy onemocnění horní části trávicího traktu a specifickou léčbu podle zvažované diagnózy. Je zdůrazněna úvodní rozvaha o charakteru onemocnění, principy zavedení empirické terapie a zvážení potřeby vyšetření u specialisty. Na základě mezioborového konsenzu s přihlédnutím k aktuálním mezinárodním doporučením jsou začleněny do textu informace, které mají usnadnit rozhodování o potřebě a časovém horizontu specializovaného vyšetření. Podle anamnestických údajů, přítomnosti tzv. alarmujících příznaků a věku pacienta lze naléhavost potřeby vyšetření odhadnout (tab. 1).

Principy empirické léčby nemocí horní části trávicího traktu se řídí podle hlavních příznaků. U přetrvávajících refluxních symptomů (pyróza a regurgitace) je úvodní terapií nasazení inhibitorů protonové pumpy (omeprazol 20 mg, esomeprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg) a kontrola efektu po 1–2 měsících. Iniciální dávka jednou denně ráno může být v případě nedostatečného efektu posílena druhým podáním před večerním jídlem. Při nedostatečném efektu a alarmujících symptomech je indikována endoskopie. Při dobré kontrole symptomů je naopak žádoucí postupně dávku léčiva redukovat na nejmenší ještě účinnou. Snižování či postupné vysazování musí probíhat v pomalých krocích. Variantou udržovací léčby lehčích forem refluxní nemoci jícnu bez denních potíží je podávání famotidinu 20–40 mg obvykle večer podle volby pacienta a lékaře. Výhodou je rychlejší nástup účinku ve srovnání s IPP, nevýhodou vznik tolerance při delším podávání a nedostatečný efekt na těžší formy refluxu se slizničním poškozením. Ve specifických případech refrakterních refluxních potíží nebo přetrvávání refluxní ezofagitidy lze IPP podávané dvakrát denně kombinovat s večerním podáním famotidinu k maximalizaci potlačení produkce kyseliny. Takzvaný Barrettův jícen, metaplazie sliznice v distální části jícnu se zvýšeným rizikem adenokarcinomu, je indikován k dlouhodobému podávání IPP bez vysazování a k endoskopické dispenzarizaci.

Převažuje-li bolest v epigastriu nebo břišní diskomfort, případně jiné příznaky dyspepsie horního typu, lze iniciálně zahájit antisekreční léčbu IPP (omeprazol 1× 20 mg, esomeprazol 1× 20 mg, lansoprazol 1× 30 mg, pantoprazol 1× 40 mg) nebo famotidin 1–2× 40 mg. V případě efektu lze udržovací léčbu ponechat na 1–2 měsíce a pak redukovat a situaci přehodnotit. Při předpokládané poruše žaludeční motility – pocit předčasné sytosti, plnosti po jídle – lze podat prokinetikum (itoprid 3× 50 mg před jídlem). Efekt terapie je třeba do 2–4 týdnů vyhodnotit.

Diferenciálnědiagnosticky je při přetrvávajících potížích či alarmujících známkách indikována endoskopie. Samotný nález gastropatie nebo v bioptickém vzorku popisované gastritidy není důvodem pro dlouhodobou antisekreční terapii. Potíže bývají většinou spojeny s funkční dyspepsií, projevy jiných onemocnění v trávicím traktu či vedlejšími účinky jiných léčiv. Nález ulcerace žaludku nebo duodena je indikací k vyšetření infekce Helicobacter pylori a v případě pozitivity k indikaci eradikace. U těchto pacientů je indikace antisekreční léčby časově limitovaná na období iniciální terapie a eradikace, obvykle do 4–6 týdnů. Není-li přítomna jiná příčina, např. rizikové léky, není vhodné v antisekreční terapii dlouhodobě pokračovat. U Helicobacter pylori negativních vředů je léčba inhibitory protonové pumpy obvykle na 4–8 týdnů, u gastrických vředů je doporučení je endoskopicky kontrolovat a bioptovat až do zhojení pro možnou vzhledovou podobnost s časným karcinomem. Zvláštní přístup a protrahovaná terapie jsou zvažovány u pacientů po prodělané komplikaci: krvácení, perforaci vředu, zejména není-li možné odstranění příčiny (eradikace Helicobacter pylori, trvalé vysazení rizikové medikace apod.).

Prevence krvácení z horní části trávicího traktu při antitrombotické terapii A TERAPII nesteroidními analgetiky

Takzvaná gastroprotektivní indikace IPP je nejkomplikovanější. Vždy jde o souhrn několika rizikových faktorů, které by měly být přítomny, aby byl jasný důvod antisekreční medikaci nasadit, a hlavně dlouhodobě ponechat.^(5,6,7) Věk a anamnéza vředu či krvácení jsou dané, typ rizikového léčiva závisí na indikaci a možné alternativě, některé faktory jako stres při jiném závažném onemocnění či hospitalizaci a intenzivní péči jsou dočasné, kouření a infekci Helicobacter pylori lze zkusit eliminovat. Do vysokého rizika patří anamnéza krvácení, kombinovaná antitrombotická terapie (dvě antiagregancia či kombinace antiagregace a antikoagulace), užívání antiagregace kyseliny acetylsalicylové nebo nesteroidních antiflogistik a současná přítomnost dalšího rizikového faktoru (věk nad 65 let, další léky antitrombotické, orální kortikosteroidy). Přítomnost jen jednoho rizika by neměla být důvodem k potlačení žaludeční sekrece. Z důvodu možné metabolické interakce je při léčbě klopidogrelem preferován pantoprazol. Při rozšíření možností standardní antitrombotické léčby o další antiagregační léčiva a direktní antikoagulancia přibývá mnoho dalších možných kombinací zvyšujících riziko krvácení a indikujících nasazení IPP. Shoda je na rizikovém věku 75 let a více a jakékoliv antitrombotické léčbě.

Rizika dlouhodobé antisekreční terapie

Dlouhodobé potlačení tvorby žaludeční kyseliny může být asociováno s nežádoucími účinky. Potenciální rizika spočívají ve snížené dostupnosti a absorpci látek z potravy, v ovlivnění mikrobiálního spektra v trávicí trubici a zvýšené vnímavosti k infekcím a změnách v regulaci žaludeční trofiky.⁽⁴⁾ V posledních letech bylo publikováno mnoho článků referujících zvýšenou asociaci mezi užíváním antisekreční terapie (dominantně IPP) a častějšími jinými chorobami včetně nádorů žaludku, demence, chronického onemocnění ledvin a řady jiných.^(2,8) Souvislost je vysvětlována různými teoretickými mechanismy převážně mimo základní farmakologické a fyziologické procesy. I přes prakticky velmi malý (ale statisticky signifikantní) stupeň rizika nelze je zcela bagatelizovat. Je též možné, že užívání antisekreční medikace je markerem závažnějšího stavu pacienta a/nebo právě některé symptomy jiného onemocnění mohly být důvodem pro indikaci této terapie. Preskripce inhibitorů protonové pumpy v ČR v posledních dvou desetiletích narostla více než desetinásobně,⁽⁹⁾ přesto nedošlo k dramatickému nárůstu teoreticky zmiňovaných rizikových událostí v populaci.

V geriatrické populaci je zřejmě nejdůležitější přibližně dvojnásobné zvýšení rizika střevní infekce Clostridium difficile.⁽¹⁰⁾
Všechna ostatní zmiňovaná rizika dlouhodobé léčby nepřesahují nárůst o 20 % a téměř všechny novější metaanalýzy a randomizované studie ukázaly nesignifikantní nebo jen zcela minimální nárůst rizika o několik procent. Teoretické obavy ze zlomenin kyčle a vývoje osteoporózy nejsou jednoznačně prokázány a kauzální vliv užívání IPP na pokles kostní denzity nebyl prokázán. Deficity vitaminu B₁₂, D, magnezia, kalcia a železa jsou kazuistické, v reálné praxi téměř vždy kombinované i s jinou příčinou (atrofická gastritida, mal-
absorpce, interakce s jinými léčivy).^(2,11)

Racionalizace, přehodnocování potřeby antisekreční terapie (deprescribing)

V každém jednotlivém případě je vhodné (a to nejen z hlediska bezpečnosti) pravidelně přehodnocovat trvající indikaci k podávání medikace snižující žaludeční sekreci, upřesnit trvající potřebu preskripce těchto léků a využívat co nejnižší ještě účinnou dávku, případně jen v období potíží, tzv. on demand. Mnoho pacientů nepotřebuje podávání dvakrát denně. Snižování a vysazování IPP vyžaduje pozvolnou redukci dávky, se zařazením postupného vynechávání např. obden a postupně i déle, vše v řádu mnoha týdnů až měsíců.⁽¹²⁾ Razantní ukončení terapie je většinou provázeno přechodným zhoršením symptomů v rámci rebound fenoménu i v případech, kdy dlouhodobá terapie není potřebná ani účelná.⁽¹³⁾
Ke zlepšení tolerance vysazování IPP je možné ke kontrole vyvolaných symptomů dočasně využít lokálně působící antacida nebo famotidin.⁽¹²⁾

Naopak je-li léčba indikovaná, v praxi nejčastěji u recidivující refluxní nemoci jícnu a jejích komplikací včetně těžké ezofagitidy, peptické stenózy, Barrettova jícnu a v prevenci vysokého rizika krvácení při rizikové medikaci, pak vysazování léčby IPP je špatnou volbou. Relativně časté je ponechání medikace „ze setrvačnosti“ po odeznění akutních potíží, po překlenutí rizikového období, kdy byla indikace IPP zamýšlena jako preventivní, po vyléčení H. pylori pozitivního vředu nebo u funkčních potíží, které byly spojeny s nějakým abnormálním nálezem při gastroskopii, aniž by bylo možné očekávat od dlouhodobé antisekreční terapie přínos. Důvodem pro pokus o snížení či vysazení antisekreční medikace je především chybění jasné indikace pro její podávání. Obavy z nežádoucích účinků to být nemají.⁽¹²⁾ Riziko zhoršení či recidivy neléčeného onemocnění jícnu a žaludku je klinicky významnější.

Specifika terapie v geriatrii

Se stárnutím populace a dostupností zdravotní péče přibývá polymorbidních pacientů s polypragmazií. Antisekreční terapie IPP je často nasazena bez jasného důvodu a časového ohraničení. Až 40 % pacientů starších 70 let IPP užívá, zvláště při a po pobytu v lůžkovém zařízení.⁽¹⁴⁾
Podle některých prací až u poloviny z nich není při propuštění z hospitalizace ani v ambulantní péči indikace této léčby jasná. Výskyt IPP v medikaci u starších osob je statisticky považován za marker horšího zdravotního stavu s častější potřebou hospitalizace a potřeby péče.⁽¹⁵⁾ To může ovlivňovat i velké populační retrospektivní studie, které referují výskyt nežádoucích účinků léčby IPP bez ohledu na indikaci. Naštěstí narůstá povědomí o možnostech přehodnocení a redukování nepotřebné léčby a způsobech, jak tzv. deprescribing realizovat. Důležitou roli v hodnocení přetrvávající indikace konkrétní farmakoterapie mohou mít kromě praktického lékaře a specialisty geriatra i lékaři akutní a následné lůžkové péče. Na problém může upozornit i farmaceut v lékárně.⁽¹⁶⁾ Negativní informace z médií, sociálních sítí a jiných zdrojů internetu jsou u geriatrických pacientů většinou prezentovány z jejich okolí, bohužel někdy bez znalosti souvislostí. Správně dokumentovaná indikace antisekreční terapie a souhrn rizikových faktorů pro její preventivní podání usnadní rozhodování všech zúčastněných.

Závěr

Acidopeptická onemocnění horní části trávicího traktu jsou dobře léčitelná účinnou medikací potlačující produkci žaludeční kyseliny. Ve vybraných situacích je léčba potřebná dlouhodobě, jindy je žádoucí její přehodnocování a snaha o redukci či vysazení. Dlouhodobé potlačení žaludeční kyseliny může být spojeno s riziky, která lze racionalizací terapie teoreticky snížit. Preventivní efekt podávání antisekreční medikace na dyspeptické symptomy a nežádoucí působení jiných léků je někdy přeceňován. Zvláště ve starší populaci lze však identifikovat pacienty, u nichž je dlouhodobá antisekreční terapie prospěšná a obavy z teoretických nežádoucích účinků nejsou namístě. Přesto opakované přehodnocení potřeby této medikace je smysluplné, a to nejen v geriatrii. ¡