Výsledky multicentrického sledování léčby sibutraminem u obézních diabetiků v České republice

Súhrn

Úvod:
Sibutramin je v současné době velmi účinným lékem v léčbě obezity. Kromě vlivu na hmotnost má i komplexní metabolické a antidiabetické účinky. Účelem multicentrického klinického sledování MERIDIOS I bylo ověřit a získat zkušenosti s praktickým podáváním sibutraminu u diabetiků 2. typu v České republice. 

Pacienti:
Do sledování bylo zařazeno 499 diabetiků (průměrný věk 52,4 ± 9,5 let), ke statistickému vyhodnocení po 3 měsících léčby byl použit párový t-test. 308 (61,7 %) diabetiků užívalo perorální antidiabetika. 424 (83 %) diabetiků užívalo antihypertenziva, 384 (75 %) hypolipidemika. 275 (55,1 %) diabetiků užívalo sibutramin 10 mg denně, 224 (44,9 %) 15 mg denně.

Výsledky:
Průměrně se hmotnost snížila o 6,1 kg (p < 0,001). Obvod pasu se zmenšil průměrně o 4,7 cm (p < 0,001), glykovaný hemoglobin o 0,75 % (p < 0,001), systolický krevní tlak o 5,2 mm Hg (p < 0,001) a diastolický o 3,1 mm Hg (p < 0,001). U 33,1 % diabetiků se snížila denní dávka perorálních antidiabetik. Nebyly zaznamenány žádné závažné nežádoucí účinky sibutraminu.

Závěr:
U obézních diabetiků 2. typu došlo po tříměsíční léčbě sibutraminem v dávce 10 mg resp. 15 mg denně k významnému snížení hmotnosti, zmenšení obvodu pasu, snížení krevního tlaku, zlepšení kompenzace diabetu a snížení dávky perorálních antidiabetik.

Klíčová slova:
diabetes mellitus 2. typu – sibutramin – obezita

Úvod

Sibutramin je v současné době nejúčinnější lékem obezity v běžné praxi. Má kombinovaný adrenergní a serotoninový účinek, inhibuje zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu na nervových zakončeních v centrální nervové soustavě. Přirozeně tak zesiluje funkci těchto neurotrasmiterů, zvyšuje pocit nasycení, a tím navozuje snížení příjmu potravy. Tím, že stimuluje termogenezi, zvyšuje rovněž výdej energie [1,2].

Brzy po rozšíření sibutraminu do klinické praxe bylo zjištěno, že ovlivňuje příznivě nejen obezitu [3], ale má také významný antidiabetický účinek. Dosud byla se sibutraminem provedena celá řada klinických studií u různých skupin diabetiků. Jejich výsledky přesvědčivě prokázaly antidiabetický účinek sibutraminu. Tento účinek je doložen nejen snížením hodnot glykemií a glykovaného hemoglobinu, ale i plazmatického inzulinu [3,4]. Jednou z nejznámějších z dosud provedených studií u diabetiků je Gokcelova studie [5]. Gokcel podával sibutramin v zaslepené studii obézním diabetičkám, u kterých selhala léčba kombinací sulfonylureovými antidiabetiky a metforminem. U těchto diabetiček došlo k přesvědčivému zlepšení kompenzace diabetu i dalších složek metabolického syndromu. Recentní práce nepotvrzují nežádoucí kardiovaskulární účinky sibutraminu [6].

Na základě výsledků zahraničních klinických studií byla v České republice povolena v roce 2001 úhrada sibutraminu u obézních diabetiků, kteří splňují kritéria indikace léčby sibutraminem (tab. 1) Diabetologové tak dostali možnost získat s léčbou sibutraminem větší zkušenosti. Na toto období navázalo sledování účinnosti a snášenlivosti sibutraminu (přípravku Meridia^®) u české populace, jehož účelem bylo zhodnotit klinické zkušenosti českých diabetologů se sibutraminem.

Multicentrické sledování MERIDIOS (Meridia^® Diabetes Observation) se sibutraminem u širokého spektra obézních diabetiků bylo zahájeno v roce 2003 a umožnilo vyhodnotit vlastní zkušenosti. Výsledky tohoto sledování léčby sibutraminem u obézních diabetiků jsou významné pro jeho další využití v klinické praxi.

Charakteristika souboru a metodika

Sledování se zúčastnilo 102 diabetologických pracovišť, celkem bylo zařazeno 499 pacientů.

U zařazených pacientů byly sledovány změny hmotnosti, body mass index, obvod pasu, procento tělesného tuku, glykemie nalačno, glykovaný hemoglobin, krevní tlak a srdeční frekvence. Obvod pasu byl měřen standardně v polovině vzdálenosti mezi spina ilica a dolními okraji žeber v axilární čáře. Procento tělesného tuku bylo hodnoceno přístrojem Bio-electrical Impedance Analysis (OMRON BF 300, Holandsko). Glykemie a glykovaný hemoglobin (podle staré kalibrace DCCT) byly vyšetřovány ze žilní krve v lokálních laboratořích. Z hodnocení byli vyloučeni pacienti, u kterých nebyly uvedeny všechny údaje jak ze začátku, tak i z konce sledování. Změny procenta tuku byly sledovány jen u 37 pacientů celého souboru.

Průměrný věk sledovaných pacientů byl 52,4 let (± 9,5), z toho 30 % mužů a 70 % žen. Mezi muži a ženami nebyly zjištěny žádné rozdíly. 191 (38,3 %) diabetiků bylo léčeno dietou, 308 (61,7 %) perorálními antidiabetiky: 67,9 % metformin, 32 % deriváty sulfonylurey, 3,5 % také rosiglitazonem. 424 (83 %) diabetiků bylo farmakologicky léčeno pro hypertenzi a 384 (75 %) pro dyslipidemii. 275 (55,1 %) diabetiků užívalo sibutramin 10 mg denně, 224 (44,9 %) 15 mg denně.

Výsledky

Výsledky léčby sibutraminem byly vyhodnoceny po 3 měsících a jsou uvedeny v tab. 2 a 3. V posledním sloupci tab. 3 je uvedeno, u kolika jedinců z hodnoceného souboru příslušný ukazatel v průběhu studie poklesl, zůstal beze změny nebo vzrostl.

Ve všech sledovaných ukazatelích došlo v průběhu studie ke statisticky významnému poklesu jejich průměrných hodnot (p < 0,001).

Z posledního sloupce v tab. 3 je nicméně patrné, že i když došlo k poklesu hodnot ukazatelů u velmi podstatné části pacientů, přesto jsou i jedinci, u nichž došlo k nárůstu hodnot. Počet těchto non-responderů je však nízký (hmotnost: 1,4 %, obvod pasu: 1,5 %, glykemie nalačno: 14,8 %, glykovaný hemoglobin: 11,5 %, systolický tlak 18 %, diastolický tlak 12,8 %).

Průměrně došlo k snížení hmotnosti o 6,1 kg: o 10 % a více snížilo svou hmotnost 10,3 % diabetiků, o 5–10 % 39,7 % diabetiků, k alespoň minimálnímu snížení hmotnosti do 5 % došlo u 45,8 % diabetiků. Obvod pasu se zmenšil průměrně o 4,7 cm, glykovaný hemoglobin klesl v průměru o 0,7 %. Snížení hodnoty glykovaného hemoglobinu bylo úměrné dosaženému poklesu hmotnosti (graf 1). Systolický krevní tlak klesl průměrně o 5,2 mm Hg, diastolický o 3,1 mm Hg.

Při léčbě sibutraminem byla snížena celková dávka perorálních antidiabetik u 33,1 % diabetiků, u 49,4 % se nezměnila. U 17,5 % nebyla změna dávky perorálních antidiabetik uvedena.

V 91,3 % případů hodnotil lékař účinek léčby sibutraminem jako pozitivní, pouze v 5,9 % nepozoroval lékař žádný efekt léčby a v 0,6 %, tedy u 3 pacientů z celkového počtu, jako negativní. U 2,2 % pacientů nebylo zhodnocení léčby uvedeno. Nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky léku, které by vedly k přerušení léčby.

Diskuse

Sibutramin je lék, který snižuje hmotnost a kromě obezity příznivě ovlivňuje i další rizikové kardiovaskulární faktory a složky syndromu inzulinové rezistence [7], tedy krevní tlak, HDL, LDL cholesterol a triglyceridy a plazmatickou hladinu inzulinu (tab. 4).

Zhodnocení tříměsíčních výsledků našeho sledování prokázalo, že při léčbě sibutraminem v dávce 10 a 15 mg denně dochází u obézních diabetiků k účinnému snižování hmotnosti. Toto zjištění je ve shodě s výsledky jiných studií [5].

Nedávno publikované výsledky studie SAT [8] ukázaly, že se sibutramin u značné části pacientů chová jako antihypertenzivum. Podle výsledků UKPDS [9] má normotenze přitom u diabetiků 2. typu zcela zásadní význam pro prevenci a snížení rizika pozdních cévních komplikací.

Kromě významného ovlivnění lipidového spektra (zvýšení HDL cholesterolu a snížení triglyceridů) došlo u pacientů ve studii SAT při léčbě sibutraminem k snížení systolického i diastolického tlaku a pouze k mírnému zvýšení srdeční frekvence (1,9/min). Stejně tak i u diabetiků v našem pozorování se statisticky významně snížil systolický i diastolický tlak a bylo zaznamenáno pouze mírné zrychlení pulzu. Obecně snad platí, že u hypertoniků dochází k poklesu krevního tlaku a u normotoniků spíše k zanedbatelnému vzestupu. U pacientů se zvýšeným krevním tlakem se tedy sibutramin chová jako antihypertenzivum. Tyto zkušenosti jsou významné pro klinickou praxi, protože obava ze zvyšování krevního tlaku při léčbě sibutraminem vedla mnohdy k tomu, že ani v indikovaných případech nebyl lék podáván.

U všech diabetiků, kteří dosáhli snížení hmotnosti, došlo ke snížení hodnot glykemie nalačno a glykovaného hemoglobinu. Tito pacienti tedy dosáhli významného zlepšení kompenzace diabetu, přičemž čím vyšší byl pokles hmotnosti, tím větší bylo i snížení hodnoty glykovaného hemoglobinu, tedy zlepšení dlouhodobé kompenzace diabetu. Tento nález je ve shodě s již dříve publikovanými závěry jiných klinických studií [4,10]. V některých studiích bylo zjištěno, že při léčbě sibutraminem bylo možno snížit dávku metforminu [11] a sulfonylureových antidiabetik [12]. To potvrzují i naše výsledky, kdy byla snížena celková denní dávka perorálních antidiabetik u významného počtu diabetiků.

Závěr

Výsledky sledování účinnosti sibutraminu MERIDIOS na české populaci jsou plně srovnatelné s výsledky zahraničních klinických studií. Významný je i velký počet zařazených pacientů, který umožnil formulovat i obecné závěry. Při léčbě sibutraminem u obézních diabetiků dochází k účinnému snížení hmotnosti, zmenšení obvodu pasu a zlepšení kompenzace diabetu, které v řadě případů umožní snížit dávku perorálních antidiabetik. U většiny pacientů snižuje sibutramin i krevní tlak. Při správném použití sibutraminu jde o dlouhodobě bezpečný lék. V současné době je u nás dokončována další fáze multicentrického sledování účinnosti sibutraminu v léčbě diabetiků 2. typu.

Poděkování patří všem lékařům, kteří se sledování zúčastnili, a zejména těm, kteří pokračují v jeho druhé fázi.

Péči o pacienty zajišťovali a sledovaná data poskytli kolegové:

Baloun V., Karlovy Vary; Bělobrádková J., Brno; Bláha V., Hradec Králové; Brož J., Praha; Burianová H., Bílovec; Buzová B., Karviná; Čermák D., Ostrava; Červenka B., Broumov; Čiháková M., Cheb; Dryáková M., Praha; Dušková L., Tábor; Fenclová E., Brno; Filipenský B., Hustopeče; Gongolová E., Orlová; Harmáčková V., Plzeň; Hečková H., Havířov; Hejnicová K., Trutnov; Holíková I., Prostějov; Horáková J., Ledeč n. Sázavou; Horňáčková M., Brno; Hozlárová M., Břeclav; Hrouzková B., Uherské Hradiště; Chmura P., Ostrava; Chodová I., Praha; Jedličková M., Hořovice; Jurková M., Ostrava; Kalčíková B., Prostějov; Kalíšková D., Praha; Klimovičová A., Liberec; Komrsková M., Písek; Kopáčková J., Třeboň; Košková M., Mladá Boleslav; Krásný F., Jindřichův Hradec; Krejsová Z., Karlovy Vary; Kubánková Š., Nymburk; Kubínková A., Pacov; Levý V., Plzeň; Lindovský M., Sokolov; Lůžková H., Most; Malá E., Hradec Králové; Marečková I., Praha; Michalík D., Ostrava; Mikula T., Šumperk; Mottl R., Hradec Králové; Musil F., Hradec Králové; Parák T., Brno; Píštěk Z., Uherské Hradiště; Piťhová P., Praha; Pivec P., Opočno; Pízová H., Říčany; Pluschke R., Opava; Pokluda H., Bučovice; Pol J., Moravská Třebová; Polák V., Nový Jičín; Policar M., Jihlava; Pospíšil D., Turnov; Pospíšil R., Liberec; Pouzar A., Praha; Prixová M., Hradec Králové; Raclavská L., Beroun; Račická E., Ostrava; Rothová S., Kladno; Runge J., Sokolov; Rušavý Z., Plzeň; Růžičková M., Třebíč; Shorná N., Ústí n. Labem; Skopeček J., Hořovice; Smoleňáková K., Štětí; Soběslavská V., Tábor; Soška V., Brno; Šálená J., Praha; Šandová J., Brno; Šifalda P., Plzeň; Šimon M., Praha; Škarpová O., Ostrava; Škola Z., Lovosice; Šlapáková O., Brno; Šmejkal J., České Budějovice; Šteffeková H., Prachatice; Štětina A., Klášterec n. Ohří; Tomečková T., Brno; Tomšovská M., Praha; Tošovský J., Varnsdorf; Tyl R., Trutnov; Václavíček A., Nymburk; Vařeka T., Praha; Vávrová H., Strakonice; Vavříková H., Praha; Vejrychová J., Liberec; Vetešníková R., Prostějov; Viceníková R., Uherské Hradiště; Vladařová J., Plzeň; Vlašicová H., Zlín; Voženílková N., Plzeň; Vyleťalová V., Ústí n. Labem; Vyskočil V., Brno; Weber P., Brno; Zachoval R., Jičín; Zamrazil V., Praha; Závadová E., Praha; Žďárská D., Praha; Žiaková M., Teplice

MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D.

www.lfhk.cuni.cz

e-mail: smahelov@lfhk.cuni.cz

Doručeno do redakce: 28. 2. 2005

Přijato po recenzi: 5. 4. 2005